Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่เกิดภายหลัง, นางสาวเจนจิรา ผิวทอง รหัส…
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่เกิดภายหลัง
Rheumatic Fever
สาเหตุ
ไข้รูมาติกเป็นโรคที่มักเกิดตามหลังการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน เช่น คออักเสบ หรือต่อมทอนซิลอักเสบ จากเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A และไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องภายในเวลา 1-5 สัปดาห์ จึงเกิดการอักเสบตามอวัยวะต่างๆของร่างกายขึ้น
ไข้รูมาติกมักพบในเด็กวัยเรียนอายุระหว่าง 6-15 ปี และพบบ่อยที่สุด ในเด็กอายุ 8 ปี โรคนี้มักพบในเด็กหญิงมากกว่าเด็กชาย และมีโอกาสเป็นซ้ำได้ เด็กที่มีประวัติเป็นไข้รูมาติกมาก่อน นอกจากนั้นอาจพบได้ในเด็กที่อยู่ในสภาพแวดล้อมที่แออัด หรือมีผู้ติดเชื้อโรคนี้อยู่ด้วย ทำให้เกิดการแพร่ กระจาย เชื้อโรคได้ง่าย
พยาธิสรีรภาพ
เมื่อเกิดการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A ในร่างกาย เช่น การติดเชื้อที่หู การติดเชื้อที่ต่อมทอนซิล โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ลำคอ ซึ่งมักพบได้บ่อย ประมาณ 1-5 สัปดาห์ ผู้ป่วยจึงแสดงอาการสำหรับกลไก การเกิดโรคนั้น เชื่อว่า เมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย ร่างกายจะมีปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรค (antigen-antibody reaction) โดยจะสร้างแอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อโรค แต่เนื่องจากส่วนต่างๆ ของเชื้อโรคมีความคล้ายคลึงกันทาง ระบบภูมิคุมกันกับเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ ในร่างกาย แอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อโรค ดังกล่าวก็จะมีปฏิกิริยากับ เนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆด้วย จึงทำให้เนื้อเยื่อเหล่านี้ถูกทำลาย เช่น หัวใจ เนื้อเยื่อของข้อ สมอง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง โดยทำให้เนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆมีการอักเสบเกิดขึ้น การอักเสบเหล่านี้ถ้าได้รับการรักษาที่ถูกต้องก็จะหายขาดได้ แต่ในรายที่มีการอักเสบของหัวใจมักจะพบว่ามีความพิการอย่างถาวร โดยเริ่มจากการอักเสบของหัวใจ ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ ทุกชั้น ได้แก่ pericarditis, myocarditis และ endocarditis และรวมไปถึงลิ้นหัวใจด้วย ทำให้ลิ้นหัวใจถูกทำลาย ตำแหน่งที่พบบ่อย ได้แก่ ลิ้นไมตรัล (mitral valve) และ ลิ้นเอออร์ติค (aortic valve) โดยทำให้เกิดแผลขึ้น เกิดเป็น ลิ้นหัวใจรั่วและตีบตามมา
อาการและอาการแสดง
อาการหลัก (major criteria)
1.การอักเสบของหัวใจ (Carditis)
2.ข้ออักเสบ (Arthritis)
3.อาการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Sydenham’s chorea)
4.ปุ่มใต้หนัง (Subcutaneous nodules)
5.ผื่นแดงที่ผิวหนัง (Erythema marginatum)
อาการรอง (minor criteria)
ไข้ต่ำๆ ประมาณ 38.0 องศาเซลเซียส บางครั้งไข้อาจสูงได้ แต่มักไม่เกิน 39 องศาเซลเซียส
polyarthralgia มีอาการปวดข้อโดยไม่มีอาการอักเสบ คือ บวม แดง ร้อน ทำให้ขยับข้อได้ลำบาก
เลือดกำเดาไหลโดยไม่ทราบสาเหตุ เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือด ปวดท้อง อาจเกิดจากหัวใจวาย ร่วมกับมีตับโต
อาการอื่นๆที่อาจพบได้ คือ รู้สึกไม่สบาย อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย เหงื่อออกมาก เจ็บหน้าอก ซีด และ น้ำหนักลด
มีประวัติเคยเป็นไข้รูมาติกมาก่อน หรือมีประวัติเป็นหวัดหรือเจ็บคอบ่อย
การวินิจฉัยโรค
ผู้ป่วยมี 2 major criteria
ผู้ป่วยมี 1 major criteria และ 2 minor criteria พร้อมทั้งมีหลักฐานอื่นๆ ที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ streptococcus group A หรือ ในบางกรณีมี criteria ไม่ครบ อาจวินิจฉัยโรคได้ ดังนี้
ผู้ป่วยมีอาการ chorea หรือ
การเกิดเป็นไข้รูมาติกซ้ำ ในผู้ป่วยที่เคยเป็นไข้รูมาติก หรือโรคหัวใจรูมาติกมาก่อน โดยมีอาการและ
อาการแสดงของการเกิดซ้ำของไข้รูมาติก เช่น มีไข้ ปวดข้อ และมีหลักฐานการติดเชื้อ streptococcus เร็วๆนี้ ร่วม ด้วย
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะสำหรับกำจัดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A เกิดในลำคอและทอนซิล สามารถให้ได้ตามข้อกำหนดในการรักษาการติดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A ในลำคอในปัจจุบันเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A ยังไม่ดื้อต่อยาเพนนิซิลิน (penicillin)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1 ผู้ป่วยมีการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากติดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A
2 ผู้ป่วยมีการอักเสบของข้อ เนื่องจาก
ติดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A
3 อาจเกิดการกลับซ้ าของไข้รูมาติก โดยมีการติดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A
Rheumatic Heart disease
สาเหตุ
โรคหัวใจรูมาติกเป็นผลหรือภาวะแทรกซ้อนของไข้รูมาติก เนื่องจากร่างกายได้รับเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A ประมาณ 1-5 สัปดาห์ แล้วไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง หรือทันท่วงที จึงทำให้เกิดหัวใจ อักเสบ และจะมีการทำลายลิ้นหัวใจด้วย ส่งผลให้ลิ้นหัวใจมีพยาธิสภาพ คือ มักทำให้เกิดการรั่วของลิ้นหัวใจ หลังจากนั้นในบางรายอาจเกิดการตีบของลิ้นหัวใจตามมา เนื่องจากมีกระบวนการซ่อมแซม จะทำให้เกิดพังผืดบริเวณลิ้นหัวใจ และใต้ลิ้นหัวใจ ความผิดปกติดังกล่าวอาจพบได้หลายลิ้น ที่พบบ่อย ได้แก่ ลิ้นไมตรัลและลิ้นเออร์ติค
พยาธิสรีรภาพ
ภายหลังที่เด็กเป็นไข้รูมาติกแล้ว จะมีการอักเสบของลิ้นหัวใจทุกชั้น เช่น เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจ อักเสบ และเยื่อบุหัวใจอักเสบ ซึ่งประกอบด้วย แผ่นลิ้น (cusp) เนื้อเยื่อยึดลิ้น (chordae tendinae) และกล้ามเนื้อ papillary (papillary muscle) ในรายที่เป็นไข้รูมาติกซ้ำๆหลายๆครั้ง จะส่งผลให้ลิ้นหัวใจถูกทำลายมากขึ้น โดยมี การหดตัว หรือแข็งตัวขึ้น ทำให้เกิดความผิดปกติของลิ้นหัวใจขึ้น อาจจะเป็นการรั่ว หรือการตีบ จึงเรียกว่าโรคหัวใจรู มาติก ดังนั้นผู้ป่วยไข้รูมาติก ถ้าได้รับการรักษาโรคอย่างทันท่วงทีและป้องกันที่ถูกต้อง ก็จะไม่เป็นโรคหัวใจรูมาติก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A ซ้ำ และมีการติดเชื้อเยื่อบุหัวใจจาก การเป็นโรคไข้รูมาติกมาก่อน
บิดามารดาเกิดความวิตกกังวลต่อการเจ็บป่วยของบุตร และการดูแลบุตรเมื่อกลับบ้าน
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อเนื้อเยื่อของร่างกายขาดออกซิเจน เนื่องจากมีภาวะหัวใจวาย เพราะมีการอักเสบของหัวใจ และพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจ
ผู้ป่วยมีความเครียดต่อการถูกจำกัดให้พักอยู่บนเตียงและอยู่โรงพยาบาลเป็นระยะเวลานาน
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะหัวใจวาย
สาเหตุ
ความผิดปกติของหัวใจที่ทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น เนื่องจากมีปริมาณเลือดในหัวใจเพิ่มมากขึ้น เกิดจากมี การรั่วไหลของเลือด ทำให้มีปริมาณเลือดในเวนตริเคิลมากขึ้น ส่งผลให้เวนตริเคิลต้องบีบเลือดในปริมาณที่สูงขึ้น หรือ มีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ ทำให้ปริมาณเลือดไปปอดมากขึ้น ส่งผลให้หัวใจต้องทำงานมากขึ้นเพิ่มขึ้น เรียก ภาวะนี้ว่า volume overload ซึ่งแบ่งได้ 3 กลุ่ม ได้แก่
1.1 กลุ่มที่มีเลือดไหลลัดจากหัวใจซีกซ้ายไปซีกขวา (left to right shunt) เช่น VSD, ASD และ PDA
1.2 กลุ่มที่มีการรั่วของลิ้นหัวใจ เช่น tricuspid insufficiency (TI), mitral insufficiency (MI) และ aortic insufficiency (AI)
1.3 กลุ่มที่มีเลือดไปปอดมากขึ้น มักพบในโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดเขียว เช่น Truncus Artriosus, TGA โดยไม่มี VSD, DORV
ความผิดปกติของหัวใจที่ทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น เนื่องจากมีความดันในเวนตริเคิลสูงกว่าปกติ เกิดจาก การอุดกั้นของทางออกของเวนตริเคิล ทำให้มีเลือดออกจากเวนตริเคิลได้มากขึ้น หรือแรงต้านทานการไหลเวียนของ เลือดออกจากหัวใจมากขึ้น เรียกว่า pressure overload ซึ่งแบ่งได้ 2 กลุ่ม ได้แก่
2.1 กลุ่มที่มีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดจากเวนตริเคิล เช่น Aortic stenosis(AS), PS, severe Coarctation of Aorta
2.2 กลุ่มที่มีแรงต้านทานการไหลเวียนของเลือดออกจากเวนตริเคิลมากขึ้น เช่น systemic hypertension และ primary pulmonary hypertension
ความผิดปกติของกล้มเนื้อของหัวใจ (myocardial factor) ทำให้ประสิทธิภาพในการทำงานของหัวใจ ลดลง เนื่องจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจะลดลง เช่น cardiomyopathy, myocarditid, infective endocarditis และ rheumatic fever
จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (dysrhythmias) ส่งผลให้ปริมาณเลือดไหลปริมาณเลือดไหลออกจาก หัวใจลดลง บางรายหัวใจเต้นเร็วเกินไป เช่น supraventricular tachycardia และ atrial fibrillation หรือหัวใจเต้น ช้าเกินไป เช่น complete atrioventricular bloc
พยาธิสรีรภาพ
ขึ้นอยู่กับปัจจัยทั้ง 4 ประการ ได้แก่ 1) ปริมาณของเลือดในเวนตริเคิลก่อนบีบตัว (preload, ventricular end-diastolic volme) 2) การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial contractility) 3) แรงต้านทานการไหลเวียนของเลือดขณะหัวใจบีบตัว (afterload) และ 4) อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate)
อาการและอาการแสดง
หัวใจซีกซ้ายวาย (left-sided failure)
เกิดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ทำให้ผู้ป่วยมี ภาวะ hypoxia จึงมีอาการหายใจเร็ว (tachypnea), หายจลำบาก (dyspnea), เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ (orthopnea) มีอาการเหนื่อยหอบในช่วงกลางคืน (paroxysmal nocturmal dyspnea) บางรายอาจมีอาการไอมี เสมหะเป็นฟองหรือมีเลือดปน และฟังได้เสียง crepitation เนื่องจากมี pulmonary congestion
หัวใจซีกขวาวาย (right-sided failure)
ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวม เช่น บวมที่ขา บวมทั้งตัว มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น บางรายมีม้ามโต คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง แน่นอึดอัดท้อง แขนขาเย็น บวม และมีน้ำในช่องท้อง อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะตรวจพบในเด็ก โต ส่วนในเด็กเล็กอาจพบว่ามีอาการตับโต (hepatomegaly) เท่านั้น
อาการสำคัญที่ช่วยบ่งชี้ว่ามีภาวะหัวใจวาย (cardinal signs)4 ประการ ได้แก่
1) หัวใจโต 2) หัวใจเต้นเร็ว 3) หายใจเร็ว และ 4) ตับโต
การวินิจฉัย
ประวัติและการตรวจร่างกาย
ภาพถ่ายทรวงอก พบหัวใจโตร่วมกับมีเลือดไปปอดมากขึ้น
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อาจพบ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นช้า
การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจความถี่สูง (echocardiography)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายต่อนาทีลดลง เป็นผลจากความผิดปกติของหัวใจหรือหลอดเลือด เช่น VSD, ASD, PDA, MI, AI
ผู้ป่วยมีน้ำเกิน เนื่องจากมีการคั่งหรือการสะสมของน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้น ส่งผลให้หัวใจต้องทำงานหนักเกินไป
3.มีโอกาสเสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ เนื่องจากมีอัตราการเผาผลาญพลังงานสูงกว่าปกติ เป็นผล จากการทำหน้าที่ของหัวใจลดลง และการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการหายใจ
มีโอกาสเกิดพัฒนาการล่าช้า
มีโอกาสเกิดภาวะเป็นพิษจากดิจิตาลิส
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจได้ เนื่องจากมีการคั่งของเลือดในปอด เนื้อที่ของปอดในการ แลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง
ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการทำงานของปอดลดลง และง่ายต่อการติดเชื้อและการ เจริญเติบโตของเชื้อโรค
7.บิดามารดาและ/หรือผู้ป่วยเกิดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย และสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาลบิดามารดาอาจประสบปัญหาในการให้ยาแก่ผู้ป่วยเด็กที่บ้าน
โรคคาวาซากิ
สาเหต
ยังไม่ทราบแน่ชัด เข้าใจว่ามีความเกี่ยวเนื่องกับพันธุกรรม ตลอดจนการสัมผัสกับอะไรบางอย่างใน สิ่งแวดล้อม ไม่ว่าจะเป็น สารเคมี หรือจุลินทรีบางชนิด ไปกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เกิด การอักเสบของหลอดเลือดแดงขึ้นทั่วร่างกาย
อาการและอาการแสดง
เด็กจะมีไข้สูงทกคน โดยมากมักเป็นนานเกิน 5 วัน บางรายอาจนาน 3 – 4 สัปดาห์
อาจมีผื่นขึ้นตามตัว และแขนขา
ตาแดง จะเป็นทั้ง 2 ขาง มักเห็นภายใน 2-4 วันแรกนับจากเริ่มมีไข้ ตาที่แดงจะเป็นบริเวณตาขาวมาก
ไม่ ไม่ค่อยมีขี้ตา และไม่ค่อยเจ็บ
ฝ่ามือและฝ่าเท้า จะบวมแดง บางรายเจ็บชัดเจน ตั้งแต่ช่วงแรกๆของโรค ประมาณ 2-3 สัปดาห์หลังจาก เริ่มมีไข้จะเห็นผิวหนังลอก โดยเริ่มลอกบริเวณรอบๆเล็บมือ เล็บเท้า อาจลามมาจนลอกทั้งฝ่ามือ ฝ่าเท้า
ตอมน้ำเหลือง ที่โตมักพบที่คอ มักเป็นข้างเดียว ลักษณะค่อนข้างแข็ง และกดไม่ค่อยเจ็บ อาการทั้งหมดนี้จะเกิดภายในสัปดาหแรก ในสัปดาหที่ 2 จะมีการลอกของผิวหนัง โดยเริ่มจากบริเวณปลายนิ้ว มือ นิ้วเท้า และอาจลามไปที่ฝ่ามือ ฝ่าเทา
ริมฝปากแห้งและแดง อาจแตกมีเลือดออกด้วย เยื่อบุในปากจะแดงด้วย แต่ไม่มีแผล ลิ้นจะแดงและมีปุ่มรับ รสใหญ่กว่าปกติ ลักษณะคล้ายผลสตรอเบอรรี่
ผื่น มักขึ้นภายใน5 วันแรกนับจากมีไข้ โดยมักเป็นทั่วทั้งบริเวณลำตัว และแขน ขา โดยบริเวณสะโพก อวัยวะเพศ ขาหนีบ ผื่นจะหนาแน่นที่สุด บางครั้งจะมีการลอกคล้ายที่มือและเท้าด้วย
การรักษา
ในชวงที่มีไข้ใน 10 วันแรก จะตองตรวจหัวใจด้วยเครื่องอัลตราซาวน์ เพื่อดูลักษณะหลอดเลือดเลี้ยง หัวใจ และให้ยาลดการอักเสบคือ ยา aspirin ขนาดสูงใหรับประทานอยางตอเนื่องประมาณ 1 – 2 สัปดาห์และให้ intravenous immune globulin (IVIG) เข้าหลอดเลือดดำ พบวาหลังให้ยาดังกล่าว ไข้มักจะลดลงภายใน 24 - 48 ชั่วโมง หลังจากไข้ลดจะต้องให้ยา aspirin ขนาดต่ำวันละ 1 ครั้ง รับประทานตอเนื่อง 6 – 8 สัปดาห์เพื่อปองกัน เกล็ดเลือดรวมกันเป็นก้อน ซึ่งอาจไปเพิ่มการอุดตันในหลอดเลือดที่ผิดปกติได้ หลังจากนั้นถาตรวจอัลตราซาวน์หัวใจ ซ้ำ พบว่า หลอดเลือดหัวใจปกติก็สามารถหยุดยาได้ และจากการติดตามผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดผิดปกติหลัง 8 สัปดาห์ นับตั้งแต่มีไข้ไปจนถึงเวลา 1 ปหลังจากนั้น พบว่า 2 ใน 3 ของผู้ป่วยจะหายเป็นปกติที่เหลือ 1 ใน 3 ยังมีความ ผิดปกติอยู่ต้องติดตามเป็นระยะ และรับประทานยา aspirin เป็นประจำไปตลอด
ภาวะแทรกซ้อน
คือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนซึ่งส่วนใหญ่ในระยะแรกๆ อาจมีหัวใจอักเสบ
ลิ้นหัวใจรั่ว ระยะต่อมาจะมี หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจโป่ง พอง กรณีเหล่านี้ต้องพิจารณาให้การรักษาเป็นรายๆไป
นางสาวเจนจิรา ผิวทอง รหัส 61180040154