Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Health problems in Musculoskeletal system - Coggle Diagram
Health problems in Musculoskeletal system
ปวดข้อ (Joint pain)
การซักประวัติ (History taking)
อาการทางข้อ (Articular symptoms)
เวลาที่เริ่มมีอาการ
ปวดข้อแบบเฉียบพลัน (Acute) คือมีอาการปวดข้อน้อยกว่า 6 สัปดาห์
Acute gouty attack
การมีภาวะเลือดออกในข้อ (Hemathrosis)
มีการอักเสบติดเชื้อแบคทีเรียที่ข้อ (Bacterial arthritis)
ปวดข้อแบบเรื้อรัง (Chronic) คือมีอาการปวดข้อตั้งแต่ 6 สัปดาห์ขึ้นไป
ภาวะข้อเสื่อม (Osteoarthritis) วัณโรคข้อ (Tuberculous arthritis) และข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis: RA) เป็นต้น
จำนวนและตำแหน่งข้อที่มีอาการ
ข้อเดียว (Monoarticular type) แบบ 2-3 ข้อ (Oligoarticular type)
แบบหลายข้อคือตั้งแต่ 4 ข้อขึ้นไป (Polyarticular type)
อาการร่วมสำคัญ
ลักษณะการอักเสบของข้อ
อาการข้อฝืด
ปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้นหรือน้อยลง
โรคข้อที่เกิดจากการทำงาน (Mechanical condition) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดข้อมากขึ้นเมื่อมีการใช้งานของข้อนั้นๆ เช่น โรคข้อเสื่อม เป็นต้น
โรคข้อที่เกิดจากการอักเสบ (Inflammatory arthritis) เมื่อมีการใช้งานของข้ออาการปวดจะลดลง การพักจะทำให้ปวดมากขึ้น พบในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis) โรคกลุ่ม Spondyloarthropathy (SpA) เช่น Ankylosing spondylitis (AS) และ Psoriatic arthritis เป็นต้น
แบบแผนการดำเนินของอาการปวด
ข้ออักเสบที่เริ่มจากข้อใดข้อหนึ่งก่อนแล้วย้ายไปเกิดการอักเสบที่อีกข้อหนึ่ง โดยการอักเสบที่เกิดขึ้นที่ข้อแรกหายไปแล้ว เรียกว่า Migratory arthritis พบได้ในข้ออักเสบจากไข้รูมาติก หรืออาจพบได้ในข้ออักเสบจากเชื้อหนองใน (Disseminated gonococcal infection)
การอักเสบของข้อแบบเพิ่มจำนวนข้อขึ้นเรื่อยๆจากข้ออักเสบที่เป็นอยู่เดิมโดยที่ข้อที่มีการอักเสบอยู่ก่อนยังไม่ดีขึ้น เรียกว่า Addictive พบในข้ออักเสบรูมาตอยด์
อาการนอกข้อ (Extra-articular symptoms)
อาการทั่วไป (Constitutional symptoms) ได้แก่ อาการไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลดลง
อาการทางระบบอื่นๆ (Other system)
อาการและอาการแสดงนอกข้อที่เป็นสาเหตุทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดข้อ
Arthritis associated with infectious agents
ไข้ อาจพบรอยโรคที่เกิดจากการติดเชื้อที่ระบบอื่นๆ เช่น ตุ่มหนอง
Rheumatic fever
ไข้ รอยโรคที่ผิวหนัง ได้แก่ Subcutaneous nodule และ Erythma marginatum การอักเสบที่หัวใจ ได้แก่ เยื่อหุ้มหัวใจ ลิ้นหัวใจ และกล้ามเนื้อหัวใจ
Gout
ไข้ (ขณะที่มีข้ออักเสบกำเริบ) ก้อน Tophi และความผิดปกติที่ไต เช่น นิ่วที่ไต การทำงานของไตพร่อง
Rheumatoid arthritis
การอักเสบของเยื่อบุตาขาว (Episcleritis, Scleritis) ปุ่มรูมาตอยด์ (Rheumatoid nodule) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ (Pleuritis) การเกิดพังผืดที่ชายปอด (Pulmonary fibrosis) การกดทับของเส้นประสาท Median ที่ข้อมือ (Carpal tunnel syndrome)
Disseminated gonococcal infection
ไข้ เส้นเอ็นอักเสบ รอยโรคที่ผิวหนัง เช่น ผื่น ตุ่มหนอง ท่อปัสสาวะอักเสบ
ปีกมดลูกและอุ้งเชิงกรานอักเสบ
Systemic lupus erythematosus; SLE
ผื่นหลายรูปแบบ เช่น ผื่น Malar หรือผื่นรูปผีเสื้อบนใบหน้า (Butterfly rash) ผื่นแพ้แดด (Photosensitivity rash) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ไตอักเสบ สมองอักเสบ เกร็ดเลือดต่ำ ต่อมน้ำเหลืองโต ฯลฯ
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
ลักษณะผิดรูป (Deformity)
ผิวหนังที่ปกคลุมข้อแดงและอุ่น (Reddening and warm)
ข้อบวม (Joint swelling)
พบ Patellar ballottement เยื่อหุ้มข้อมีการหนาตัว (Synovial hyperplasia) ทำให้ข้อบวมและคลำได้มีลักษณะหยุ่นๆ (Boggy appearance) และตรวจพบ Fine crepitation ซึ่งต่างจากในข้อเสื่อมจะพบมีข้อบวมจากกระดูกงอก (Osteophyte) และตรวจพบ Crouse หรือ Bony crepitus
การกดเจ็บ (Tenderness)
ขยับข้อได้ไม่เต็มที่หรือมีการจำกัดพิสัยการเคลื่อนไหวข้อ (Limitation range of motion)
การตรวจพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (Range of Motion; ROM)
Active ROM
Passive ROM
การตรวจพบความรู้สึกกรอบแกรบในข้อ (Crepitation หรือ Joint crepitus)
ความรู้สึกนั้นเป็นความรู้สึกที่คล้ายกับการใช้นิ้วมือขยี้เส้นผม เรียกว่าเป็นความรู้สึกกรอบแกรบแบบละเอียด (Fine crepitation) พบในข้ออักเสบเรื้อรังที่มีการหนาตัวของเยื่อบุข้อ เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือวัณโรคข้อ แต่ถ้าความรู้สึกนั้นเป็นความรู้สึกที่หยาบเหมือนกับการขัดสีกับกระดูกอ่อนผิวข้อที่ขรุขระไม่เรียบหรือในบางครั้งอาจได้ยินเสียงลั่นของข้อในขณะตรวจ เรียกว่าเป็นความรู้สึกกรอบแกรบในข้อแบบหยาบ (Crouse หรือ Bony crepitation) พบในข้อเข่าเสื่อม
กล้ามเนื้อรอบๆ ข้อฝ่อลีบ (Muscle hypotrophy) อ่อนแรง (Motor weakness) หรือหดเกร็ง (Muscle spasm)
Phalen’s test โดยการให้ผู้ป่วยหักข้อมือทำมุม 900 ค้างไว้ 1 นาที และ Tinel’ test โดยการให้ผู้ป่วยหงายมือขึ้นแล้วผู้ตรวจเคาะลงบนข้อมือ ผู้ป่วยจะมีอาการปวด ชา หรืออ่อนแรงบริเวณนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และครึ่งซีกของนิ้วนางที่ติดกับนิ้วกลาง แสดงว่าเส้นประสาท Median ถูกกดทับ เรียกว่า Carpal tunnel syndrome
Finklestein test โดยให้ผู้ป่วยกำนิ้วหัวแม่มือข้างที่ปวดและให้หักข้อมือลงทางด้านนิ้วก้อย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณโคนนิ้วหัวแม่มือมาก แสดงว่าปลอกหุ้มเอ็นอักเสบ เรียกว่า De Quervain’s tenosynovitis
Bulge sign โดยการดันน้ำจากด้านในหรือด้านนอกกระดูกสะบ้า (Patellar) แล้วสังเกตการโป่งของผิวข้อด้านตรงข้ามและการตรวจ Ballottement test โดยผู้ตรวจใช้ฝ่ามือข้างหนึ่งกดไล่น้ำบริเวณเหนือเข่าด้านบนเพื่อให้กระดูกสะบ้าลอยขึ้นมา แล้วใช้มืออีกข้างกดไปบนกระดูกสะบ้าแล้วปล่อยจะรู้สึกว่ากระดูกสะบ้าลอยตามมือ ทั้ง 2 วิธีนี้เป็นการตรวจเพื่อยืนยันการมีน้ำหรือของเหลวในข้อ ซึ่งพบในผู้ป่วยที่มีภาวะข้ออักเสบหรือติดเชื้อ
Patrick’s test หรือ Sign of four เป็นการตรวจกรณีสงสัยมีความผิดปกติของข้อสะโพก หรือ Sacroiliac arthritis มีวิธีการตรวจโดยให้ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่าและกางข้อสะโพกข้างที่จะตรวจ ให้ส้นเท้าข้างนั้นวางอยู่ที่เข่าอีกข้างหนึ่ง ผู้ตรวจใช้มือกดตรึงที่กระดูกเชิงกรานให้อยู่กับที่ อีกมือหนึ่งกดลงไปตรงๆบนเข่าข้างที่งอ ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บหรือมีการเกร็งของกล้ามเนื้อสะโพกข้างที่ตรวจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจภาพรังสีของข้อ
การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete blood count)
การตรวจ Erythrocyte sedimentation rate (ESR) หรือ C-reactive protein (CRP)
การตรวจน้ำไขข้อ
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
Arthalgia
Generalized
Acute
Drug allergy
Connective tissue disease
Infection
Malignancy
Chronic
Occupation
Fibromyalgia
Connective tissue disease
Malignancy
Metabolic disease
Localized
Acute
Tendinitis/Bursa
Myofascial pain
Trauma
Malignancy
Chronic
Tendinitis/Bursa
Occupation
Carpal tunnel
Malignancy
Arthritis
Acute
Monoarticular type/Oligoarticular type
Septic arthritis (Non-GC)
Crystal-induced
Traumatic
Rheumatic fever
Spondyloarthropathies (SpA)
Hemarthrosis
Polyarticular type
Septic arthritis (GC)
Viral arthritis
Rheumatic fever
Crystal-induced
Connective tissue disease
SpA
Chronic
Monoarticular type/Oligoarticular type
TB
Crystal-induced
Osteoarthritis
SpA
Neuropathic jt
Polyarticular type
Rheumatoid
Crystal-induced
CNT disease
SpA
การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
การให้ยาบรรเทาอาการปวดทั้งในกลุ่ม Acetaminophen และ Nonsteroidal anti inflammatory drug (NSAIDs)
Ibuprofen ใช้ในการบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบจาก Rheumatoid arthritis, Osteoarthritis ชนิดเม็ดมีทั้งขนาด 400 mg. และ 200 mg. และชนิดน้ำ 100 mg./5 ml.
ในผู้ใหญ่ Ibuprofen 400 mg. 1 tab oral t.i.d. pc. หลังอาหารทันที
ในเด็ก Ibuprofen syrup 5-10 mg./kg./dose oral t.i.d. pc. หรือ q.i.d. pc. หลังอาหารทันที
Naproxen ใช้บรรเทาอาการปวด ลดการอักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ ข้ออักเสบ เกาต์ มีผลข้างเคียงต่อหลอดเลือดหัวใจและสมองต่ำกว่ายาอื่นในกลุ่มเดียวกัน เป็นยาชนิดแคปซูลขนาด 250 mg. มีวิธีการบริหารยาดังนี้
Naproxen 250 mg. 1 tab oral b.i.d. pc.
การให้ยากลุ่ม NSAIDs สามารถช่วยบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบจาก Gout attract ได้ แต่ไม่ควรให้เกิน 7 วัน และไม่ควรให้ยา Aspirin เพราะมีผลต่อระดับกรดยูริกในกระแสเลือด
การใช้ยา Colchicine เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันในโรคเกาต์ ขนาดที่แนะนำคือ 0.6 mg.วันละ 2-4 ครั้ง ไม่แนะนำให้ใช้ยาในขนาดที่สูงหรือรับประทานทุก 2 ชั่วโมง เนื่องจากจะทำให้เกิดอาการท้องเสียได้ อาการข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ท้องเสีย ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน
Allopurinal เป็นยายับยั้งการสร้างกรดยูริก ควรเริ่มให้ยาในขนาดไม่เกิน 100 mg./day แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดยาขึ้นไปแต่ไม่ควรเกิน 300 mg./day และให้มีผลในการควบคุมปริมาณกรดยูเรตในกระแสเลือดให้น้อยกว่า 6 mg./dl ควบคู่ไปกับการเฝ้าระวังไม่ให้ค่าการกรองของไต (eGFR) เพิ่มสูงขึ้น
ปวดคอ (Neck pain)
สาเหตุ
1) การใช้งานหรือลักษณะท่าทางการทำงานที่ไม่ถูกต้อง (Mechanical pain)
2) ความผิดปกติทางระบบประสาท (Neuropathic pain) ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจไม่ออก ชา อ่อนแรง ปวดร้าวตามเส้นประสาท หรือปัสสาวะไม่ออกร่วมด้วย
3) การอักเสบ (Inflammatory pain) ได้แก่ การติดเชื้อที่กระดูกคอ และอาการปวดที่พบร่วมกับการเจ็บป่วยจากสาเหตุอื่น เช่น มะเร็ง เป็นต้น
การซักประวัติ (History taking)
ลักษณะอาการปวด
จุดเริ่มต้นของอาการปวด
ตำแหน่งที่ปวด
การกระจายของอาการปวด
ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดเป็นมากขึ้นและน้อยลง
ประวัติได้รับบาดเจ็บที่ต้นคอรวมถึงความรุนแรงของการบาดเจ็บ
อาการอ่อนแรงหรือชาตามแขนขา
อาการอื่นๆ ได้แก่ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ช่วยบ่งบอกถึงการอักเสบในร่างกาย การติดเชื้อ หรือโรคมะเร็ง เป็นต้น
การตรวจร่างกาย (Physical examination)
ดูความผิดปกติที่บริเวณคอทั้งทางด้านหน้าและด้านหลัง ดูความสมดุลของมวลกล้ามเนื้อ มีกล้ามเนื้อด้านใดด้านหนึ่งหดเกร็งหรือฝ่อลีบผิดปกติหรือไม่
ตรวจการเคลื่อนไหวบริเวณคอ โดยให้ผู้ป่วยทำเอง (Active motion) ในท่า Flexion/Extension/Rotation และ lateral bending มีอาการเจ็บหรือเคลื่อนไหวได้จำกัดหรือไม่ การตรวจนี้จะบ่งบอกถึงความรุนแรงของพยาธิสภาพของผู้ป่วย
ตรวจหาตำแหน่งที่กดเจ็บ ถ้ากดเจ็บตามแนว Spinous process แสดงว่าพยาธิสภาพน่าจะอยู่ที่ตัวกระดูกต้นคอ แต่ถ้ากดเจ็บทางด้านข้างของ Spinous process พยาธิสภาพน่าจะอยู่ที่กล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณต้นคอ
ตรวจหาความผิดปกติของระบบประสาทโดยการประเมิน Motor power, Sensation, Reflex และ Log tract signs เช่น Barbinski’s sign และ Clonus ผู้ป่วยที่มี Myelopathy อาจเกิดอัมพาตของแขนขาทั้งสี่ข้าง (Quadriparesis) มีอาการชาที่มีลักษณะเป็น Level, Hyperreflexia และ Sustained ankle clonus
การตรวจพิเศษเฉพาะโรค (Specific sign) โดยเฉพาะ Spurling maneuver เป็นการตรวจดูว่ามีการกดทับรากประสาทหรือไม่ โดยให้ผู้ป่วยเอียงคอไปด้านใดด้านหนึ่งแล้วผู้ตรวจประสานมือกดลงบนศรีษะผู้ป่วยตามแนวแกนกลางลำตัว หากเกิดอาการปวดร้าวไปตามแขนถือว่าการทดสอบให้ผลบวก แสดงว่ารากประสาทที่ไปเลี้ยงแขนข้างนั้นถูกกดทับ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจภาพถ่ายทางรังสี หรือการทำ Film cervical spine เป็นการตรวจประเมินเบื้องต้นที่ทำได้ทุกโรงพยาบาล โดยทั่วไปให้ตรวจท่า AP และ Lateral ส่วนการส่ง Film ท่า Oblique
การตรวจเลือด การตรวจ ESR หรือ C-reactive protein (CRP) ค่าที่สูงกว่าปกติจะบ่งบอกว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นในร่างกาย แต่ไม่สามารถระบุได้ว่าการอักเสบนั้นจะเกิดจากสาเหตุใด ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ก็ได้
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
สาเหตุของอาการปวดคอโดยเร็ว (Red flags)
มีไข้ เหงื่อออกกลางคืน น้ำหนักลด
ปวดมากเวลากลางคืนหรือเวลานอนพัก
มีอาการอ่อนแรง เดินลำบาก แขนและขาอ่อนแรง หรือกลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้
มีโรคประจำตัว เช่น โรคมะเร็ง เบาหวาน เอดส์ ผู้ฉีดยาเสพติดเข้าเส้น โรคสะเก็ดเงิน โรคข้อกระดูก
สันหลังอักเสบติดยึด เป็นต้น
Mechanical pain
เป็นอาการปวดต้นคอที่ไม่จำเพาะ (Nonspecific neck pain) หรือที่เรียกว่าอาการคอเคล็ด (Neck strain) สาเหตุเกิดจากการทำงานหรือการอยู่ในท่าทางที่ไม่เหมาะสมเป็นระยะเวลานาน มักปวดเป็นๆหายๆ อาการดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยกลับสู่ท่าปกติหรือพักผ่อน ตรวจพบกล้ามเนื้อต้นคอด้านที่ปวดตึงแข็งกว่าปกติ และถ้าคลำพบก้อนในกล้ามเนื้อที่เป็นลำแข็ง (Taut band) หรือมีจุดกดเจ็บ (Trigger point) ที่ทำให้อาการปวดกระจายไปบริเวณอื่นด้วย สาเหตุน่าจะเกิดจาก Myofascial pain syndrome (MPS) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดต้นคอเฉียบพลัน กล้ามเนื้อต้นคอเกร็งจนคอเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง (Lateral rotation) จะให้การวินิจฉัยเป็น Sternocleidomastoid ที่หดเกร็งผิดปกติ โรคคอเอียง (Torticollis) นี้อาจเป็นมาแต่กำเนิดได้ เรียกว่า Congenital tortocollis
Whiplash injury
เป็นการบาดเจ็บของกระดูกต้นคอ มีกลไกการบาดเจ็บคล้ายการตวัดแส้ จึงเรียกว่า Whiplash แรงกระแทกทำให้คอสะบัดก้มแล้วเงยอย่างรวดเร็ว ในช่วงแรกอาการปวดอาจไม่ชัดเจน แต่ต่อมาภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมงจะเริ่มรู้สึกปวดคอเวลาเคลื่อนไหว ผู้ป่วยที่มีประวัติได้รับบาดเจ็บชนิดนี้ควรส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสี ซึ่งอาจเห็น Prevertebral soft tissue บวมได้ ให้การรักษาแบบประคับประคอง เช่นเดียวกับการรักษาอาการคอเคล็ดทั่วๆไป
Cervical spondylosis
เกิดจากการเสื่อมตามวัย สภาพการใช้งาน หรือเคยได้รับบาดเจ็บมาก่อน มักปวดเป็นๆหายๆ อาจปวดร้าวขึ้นท้ายทอยหรือลงมาที่ไหล่ หรืออยู่ระหว่างกระดูกสะบักสองข้าง อาจมีเสียงลั่นเวลาขยับต้นคอ หรือกลืนลำบากจากการกดของ Osteophyte ขนาดใหญ่ ตรวจพบจุดกดเจ็บบริเวณแนวกลางของกระดูกต้นคอ และมีอาการชา อ่อนแรงเนื่องจากไขสันหลังหรือเส้นประสาทถูกกดทับ ภาพถ่ายรังสีอาจพบ Osteophyte และช่องหมอนรองกระดูกแคบผิดปกติ ระดับที่เกิดการเสื่อมบ่อยที่สุดคือระดับ C5-6 และ C6-7
Herniated Nucleus Pulposus (HNP)
มักเกิดหลังจากการยกของหนักหรือออกแรงอย่างมากทันที ผู้ป่วยจะมีอาการปวดคอร้าวมายังไหล่และแขน ตรวจพบอาการอ่อนแรงหรือชาตามรากประสาทที่ถูกกดทับ และพบว่ามี Radicular pain จาก Spurling test
Cervical myelopathy
โรคของไขสันหลังระดับคอเกิดจากกระดูกคอเสื่อมอย่างรุนแรง กระดูกพอกหนาจนทำให้ช่องไขสันหลัง (Spinal canal) แคบกว่าปกติและกดเบียดไขสันหลัง แต่อาจเกิดจากสาเหตุอื่นได้ เช่น มะเร็ง การติดเชื้อ หรือข้อต่อกระดูกคอคลอน (Instability) จากโรคข้ออักเสบเรื้อรัง ได้แก่ ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และโรคในกลุ่ม Spondyloarthritis
Fibromyalgia
เป็นโรคที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดหลายตำแหน่งทั่วร่างกาย (Diffuse pain syndrome) มักพบร่วมกับภาวะอื่นๆ เช่น อาการซึมเศร้า นอนไม่หลับหรือหลับไม่สนิท ปวดศรีษะไมเกรน และลำไส้แปรปรวน (Irritible bowel syndrome;IBS) วินิจฉัยจากประวัติที่มีอาการปวดทั่วร่างกายต่อเนื่องกันเกิน 3 เดือน ตรวจร่างกายพบจุดกดเจ็บ (Tender point) 11 ใน 18 จุดดังรูปภาพที่ 7
Spodyloarthropathy (SpA)
โดยเฉพาะโรคข้อสันหลังติดยึด (Ankylosing spondylitis; AS) ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดหลังเรื้อรังนำมาก่อน อาจซักได้ประวัติว่าเป็นโรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) โรคลำไส้อักเสบ (Inflammatory bowel disease) หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคดังกล่าว และอาการปวดคอที่เกิดจากโรคในกลุ่มนี้จะมีอาการปวดมากขณะพัก ออกกำลังกายแล้วดีขึ้น อาจมีอาการข้อฝืดแข็งตอนเช้าร่วมด้วย (Morning stiffness)
Metastatic malignancy
มะเร็งที่มักแพร่กระจายมายังกระดูกคอ ได้แก่ มะเร็งปอด เต้านม ต่อมลูกหมาก ต่อมน้ำเหลือง และ Multiple myeloma วินิจฉัยจากประวัติของการเป็นมะเร็ง ภาพถ่ายรังสี และอาการปวดมากตอนกลางคืน
Cervical spine infection
Epidural abscess ผู้ป่วยมักจะมีไข้สูง ปวดคอ และร้าวไปตามรากประสาท
Tuberculous spondylitis (Pott’s disease) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดคอเรื้อรัง ร่วมกับอ่อนเพลีย น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน วินิจฉัยได้จากการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาหรือย้อมพบเชื้อวัณโรคจากรอยโรค แต่บางครั้งอาจให้การวินิจฉัยจากภาพถ่ายรังสีที่มีลักษณะเฉพาะ
การรักษาพยาบาลขั้นต้น
กลุ่มที่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท
กรณีที่มีการกดทับรากประสาท แต่การทำงานของไขสันหลังยังปกติ แนะนำให้พักการใช้งาน (Immobilize) ส่วนคอโดยการสวมปลอกคอชนิดนุ่ม (Soft collar) หรือชนิดที่ค่อนข้างแข็ง (Semi-hard cervical collar) แล้วส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ส่วนในรายที่มีการกดทับไขสันหลัง ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงของแขนขาทั้งสองข้าง กลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้ควรส่งต่อแพทย์เฉพาะทางทันที
กลุ่มที่เกิดจาก Mechanical pain
การให้ยาบรรเทาปวด ได้แก่ ยากลุ่ม Acetaminophen และกลุ่ม NSAIDs เช่นเดียวกับกลุ่มอาการปวดข้อ หรืออาการปวดรุนแรงมากอาจพิจารณาให้ยากลุ่ม Opioid derivative เช่น Tramadol 50-100 mg. q 4-6 hr. ใช้ได้สูงสุดไม่เกิน 400 mg./day เป็นต้น ให้ยากลุ่มคลายกล้ามเนื้อ ดังนี้ Orphenadine 100 mg. oral b.i.d. pc. หรือ
Tolperisone (mydoclam) 50-100 mg. oral t.i.d.pc.
อาการปวดหลัง (Back pain) และกล้ามเนื้อ (Myalgia)
อาการปวดหลังแบ่งเป็น 3 ระยะคือ
ระยะเฉียบพลัน (Acute) หมายถึงอาการปวดหลังไม่เกิน 6 สัปดาห์
ระยะกึ่งเฉียบพลัน (Subacute) หมายอาการปวดหลังเป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์-3 เดือน
ระยะเรื้อรัง (Chronic) หมายถึงอาการปวดหลังที่มีระยะเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
การซักประวัติ (History taking)
ตำแหน่งที่ปวด
บริเวณหลังส่วนบน (Upper back) มักเกิดจาก Mechanical back pain, TB spine, Infected spondylitis, Osteoporosis fracture เป็นต้น
บริเวณหลังส่วนล่าง (Lower back) มักเกิดจาก Mechanical back pain, Spondylosis, Herniated disc, Spinal stenosis, Spondylolisthesis เป็นต้น
บริเวณก้นกก (Sacral area) พบในโรค Sacroiliac strain, SpA
Entire back พบในโรค Osteoporosis, Ankylosing spondylitis
ลักษณะอาการปวดและปัจจัยที่เพิ่มหรือลดความรุนแรงของอาการปวด
ประวัติการได้รับบาดเจ็บ
ประวัติอาการอ่อนแรงของขาหรืออาการชา
ประวัติอาการอื่นๆ เช่น ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ซีด อาจบ่งบอกถึงการอักเสบในร่างกาย การติดเชื้อ หรือโรคมะเร็ง เป็นต้น
ประวัติอาการของโรคที่อาจทำให้เกิด Referred pain มาที่หลัง ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ กรวยไตอักเสบ นิ่วที่ไต หลอดเลือดแดงใหญ่ที่ช่องท้องโป่งพอง เป็นต้น
ประวัติครอบครัว โดยเฉพาะโรคในกลุ่ม SpA เช่น AS หรือโรคสะเก็ดเงิน อาจพบว่ามีคนในครอบครัวเป็นโรคดังกล่าวหรือมีโรคข้ออักเสบจากสะเก็ดเงิน เป็นต้น
การตรวจร่างกาย (Physical examination)
การดู ควรสังเกตลักษณะโครงสร้างของกระดูกสันหลัง เช่น Scoliosis, Asymmetry, Increase/Decrease lumbar lordosis
การคลำ การคลำหาตำแหน่งกดเจ็บและการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อหลัง หากพบจุดที่กดแล้วทำให้เกิดอาการปวดร้าวไปยังส่วนของร่างกายเฉพาะข้าง เรียกว่า Trigger point ซึ่งพบใน Myofascial pain แต่ถ้ากดแล้วผู้ป่วยรู้สึกเจ็บอย่างมาก เรียกว่า Tender point ซึ่งพบใน Fibromyalgia เนื่องจากทั้งสองภาวะนี้มักมีจุดกดเจ็บพบบ่อยที่บริเวณกลางไหล่หรือกล้ามเนื้อ Trapezius ดังนั้นอาจประเมินอย่างง่ายโดยการกดที่ตำแหน่งดังกล่าว หากผู้ป่วยไม่มีอาการปวดอาจทำให้นึกถึง Fibromyalgia น้อยลง ส่วน Myofascial pain นั้นอาจมี Trigger point ที่ตำแหน่งอื่นร่วมด้วย
พิสัยการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง ปกติ Lumbar spine จะสามารถเคลื่อนไหวได้ในทุกทิศทางในองศาที่แตกต่างกันไป หากตรวจพบข้อจำกัดการเคลื่อนไหว ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะ SpA ควรตรวจ Schober’s test เพื่อประเมินการยึดติดของกระดูกสันหลังส่วนล่าง มีวิธีการตรวจคือ ให้ผู้ป่วยยืนตรงแล้วผู้ตรวจทำ Marker ไว้กึ่งกลาง Dimple of venus และอีกจุดเหนือจุดแรก 10 ซม. แล้วให้ผู้ป่วยก้มตัวลงเอามือแตะพื้น จากนั้นผู้ตรวจวัดระยะห่างระหว่าง 2 จุด ค่าปกติคือจุดแรกและจุดที่ 2 ในท่าก้มควรห่างกันมากกว่า 5 ซม. และควรตรวจ Sign of four หรือ FABER test เพื่อประเมินข้อต่อกระเบนเหน็บด้วย
การตรวจความผิดปกติทางระบบประสาท ประเมินเช่นเดียวกับกลุ่มอาการปวดคอ
การตรวจพิเศษอื่นๆ โดยเฉพาะการตรวจ Straight Leg Raising test (SLRT) โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายราบในท่าขาเหยียดตรง ผู้ตรวจจับขาผู้ป่วยขึ้นทีละข้าง โดยให้ข้อเท้าอยู่ในแนวตั้งฉากกับขาข้างนั้นตลอดเวลา ในขณะที่ยกขาไม่เกิน 60-70 องศา แล้วผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวจากหลังมายังสะโพกร้าวลงไปที่ขา ถือว่าผลการตรวจเป็นบวก แสดงว่ามีการระคายเคืองต่อรากประสาทระดับ L5 หรือ S1 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก Herniated disc
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
Red flag
Plain film เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพของรอยโรคว่าอยู่ที่ตำแหน่งใดและสาเหตุเกิดจากโรคใด โดยทั่วไปการทำ Plain film จะให้การวินิจฉัยโรคที่เกิดกับกระดูกสันหลังได้ดี เช่น Spondylosis, TB spine, Osteoporosis/Collapse spine เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยวิธีการอื่นๆ เช่น CT scan, MRI หรือการตรวจเลือด อาจต้องพิจารณาถึงความจำเป็นเฉพาะรายโดยผู้เชี่ยวชาญ
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
Red flags
อายุน้อยกว่า 18 ปี หรือมากกว่า 50 ปี
มีประวัติได้รับบาดเจ็บที่หลัง
มีประวัติเป็นโรคมะเร็ง หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
มีไข้ น้ำหนักลด ปวดหลังมากตอนกลางคืน
มีอาการอ่อนแรง ชา ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระได้
มีภาวะ Scoliosis หรือ Kyphosis
ให้การรักษาแบบประคับประคองมานานกว่า 12 สัปดาห์แล้วอาการไม่ดีขึ้น
ไม่พบ Red flag
Visceral/Referred pain หมายถึงอาการปวดหลังที่เกิดจากอวัยวะภายในใกล้เคียงที่ทำให้มีอาการปวดหลัง เช่น ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ นิ่วที่ไต หรือภาวะหลอดเลือดแดงเอออต้าที่ท้องโป่งพอง เป็นต้น
Neurogenic pain คือโรคที่ทำให้เกิดการระคายเคือง หรือกดทับ หรือเกิดการอักเสบของเส้นประสาท รากประสาท และไขสันหลัง ได้แก่ Lumbar stenosis, Herniated disc, Lumbar spondylolisthesis, Cauda equina syndrome คือการกดทับรากประสาทส่วนที่ต่ำกว่าระดับ L1-2 ผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้อขาอ่อนแรง ปวดร้าวลงขา มีอาการชา โดยเฉพาะชารอบทวารหนัก (saddle anesthesia) ไม่สามารถถ่ายหรือกลั้นอุจจาระปัสสาวะ
Musculoskeletal pain หมายถึงโรงของกระดูก กล้ามเนื้อ และข้อต่อ หรือเอ็นที่ยึดโครงสร้างของกระดูกสันหลัง ได้แก่ Back stain/sprain, Lumbar strain/sprain, Osteoporosis, Lumbar spondylosis
ความแตกต่างระหว่างลักษณะอาการปวดหลังที่เกิดจากข้อสันหลังอักเสบ (Inflammatory back pain) กับอาการปวดหลังที่เกิดจาก Mechanical back pain
Inflammatory back pain
อาการแสดงในระบบอื่น เช่น ไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัว พบ
อาการอ่อนแรงไม่พบยกเว้นมีภาวะแทรกซ้อน
ESR/CRP สูงขึ้น
ระยะเวลาปวดมากกว่า 3 เดือน
อาการขัดตึงหลังในตอนเช้านานมากกว่า 30 นาที
อาการปวดเมื่อเคลื่อนไหวลดลง
อาการปวดขณะนอนหรือพักมากขึ้น
การกระจายของอาการปวดปวดทั่วๆไป
ลักษณะอาการปวดค่อยเป็นค่อยไป
ประวัติโรคปวดหลังในครอบครัวพบบ่อย
อายุที่เริ่มมีอาการ น้อยกว่า 40 ปี
Mechanical back pain
อาการปวดเมื่อเคลื่อนไหวมากขึ้น
อาการขัดตึงหลังในตอนเช้าเป็นน้อยหรือไม่พบ
อาการปวดขณะนอนหรือพักมากขึ้นลดลง
ระยะเวลาปวดน้อยกว่า 3 เดือน
ปวดเฉพาะที่
อาการอ่อนแรงพบได้
ลักษณะอาการปวดเฉียบพลัน
อาการแสดงในระบบอื่น เช่น ไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัว ไม่พบ
ประวัติโรคปวดหลังในครอบครัวไม่พบ
ESR/CRP ปกติ
อายุที่เริ่มมีอาการ มากกว่า 40 ปี
การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
การบรรเทาอาการปวด โดยการให้ยาดังที่ได้กล่าวไปแล้วในการรักษาเบื้องต้นอาการปวดข้อและปวดคอ
อาการกล้ามเนื้อเกร็ง ควรให้ยากลุ่ม Muscle relaxant
Orphenadine 100 mg. oral b.i.d. pc. หรือ
Tolperisone (mydoclam) 50-100 mg. oral t.i.d.pc.
ซึ่งไม่ควรให้เกิน 7 วัน เนื่องจากการเกร็งตัวนี้มักเป็นชั่วคราว ส่วนอาการปวดหลังเรื้อรัง อาจพิจารณายาในกลุ่ม Trycyclic antidepressant ร่วมด้วย ได้แก่ Amitryptyline 25-150 mg. oral hs.