Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ESRD - Coggle Diagram
ESRD
-
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 61ปี
DM
พบว่ามีผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ ที่พึ่งอินสุลิน 20-50% ที่ทำให้คิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ยภายในเวลา 20-30 ปี ที่เริ่มรักษาด้วยการให้อินสุลิน และเบาหวานยังทำให้เกิดโรคไตเรื้อรังได้ถึงร้อยละ 30-40 และทำให้เกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายได้ถึงร้อยละ 45นอกจากนี้เบาหวานยังเป็นปังจัยสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง และ
ไขมันในเลือดสูงได้ (Whaley-Conel, 2008) เบาหวานทำให้มีความผิดปกติของหลอดเลือดที่โกลเมอรูลัส หรือหลอดฝอยไต ทำให้หลอดเลือดแข็งเพิ่มแรงต้านของหลอดเลือดที่ไต และระบบความดันโลหิตสูงขึ้น ไตได้รับเลือดน้อยลง และขาดเลือค จึงทำให้เกิดไตส้มเหลวตามมา
-
HT
ฉ
มีผลต่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ และระบบ ไหลเวียนเลือด ซึ่งมีผลต่อการทำหน้ำที่ของไต ทำให้ไตลดการขับน้ำและ โซเดียม มีการคังของน้ำในหลอดเลือด ทำให้เกิดอาการบวม
-
พบว่าความดันโลหิตสูงเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคไตเรื้อรังได้ถึงร้อยละ 28 (Weigel et al 2007) เนื่องจากไตจำเป็นต้องได้รับเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมากจากการบีบตัวของหัวใจซึ่งมีผลต่ออัตรการกรองและการทำหน้าที่ของไต ความดันโลหิตสูงจึงทำให้เลือดมาเลี้ยงไตลดลง ทำให้การทำหน้ที่ของไตผิดปกติชนกัน ความดันโลหิตสูงเกิดเนื่องจากหลอดเลือแดงที่ไตตีบเข็ง หรือขาดเลือด ทำให้เลือดมาลี้ยงที่ไตลดลง และกระตุ้นระบบเรนิน แองจิโอเทนซิน อัลโดสตอโรน ทำให้เพิ่มกวามดันโลหิต นอกจากนี้ ความดันโลหิตสูงยังเกี่ยวข้องกับโรคของเนื้อไต เช่น Glomerulonephritis, Polycystic Diseasc, Pyelonephrtis เป็นต้น ทำให้ ไตขับน้ำ และเกลือได้ลดลง มีการคั่งของน้ำและเกลือเพิ่มขึ้น
-
2วันก่อนมาโรงพยาบาล แขนขาบวมเหนื่อยเพลีย หายใจไม่อิ่ม 5 ชั่วโมงก่อนมาเหนื่อยมากขึ้นนอนราบไม่ได้ไปโรงพยาบาลท่าอุเทนได้รับการรักษาRR=30/min lung capitation On O2 Mask with bagให้Lasix 250mg v then 1g v in 24hr.BPสูง 208/122 mmHg on nicardipine(1:5) Dx. Volume overload ส่งมารักษาต่อ
การรักษา
ล้างไตโดยการขจัดของเสียในเลือดออก โดยใช้น้ำยาใส่ลงไปในช่องท้อง หลักการก็คือ จะใส่น้ำยาล้างไตลงไปในช่องท้องของผู้ป่วย และของเสียที่อยู่ในกระแสเลือดก็จะซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอย บริเวณเยื่อบุช่องท้องออกมาในน้ำยา แล้วจะเปลี่ยนน้ำยาที่มีของเสียนั้นออกและใส่ถุงใหม่กลับเข้าไป วันหนึ่งก็จะทำ 3 - 4 ครั้ง ของเสียก็จะสามารถขจัดออกไปได้ การรักษาวิธีนี้ดีอย่างหนึ่งก็คือ คนไข้อาจไม่ต้องอยู่ในโรงพยาบาล ในช่วงแรกที่ทำใหม่ ๆ อาจจะต้องได้รับการดูแลโดยพยาบาลหรือแพทย์ว่าจะสามารถปฏิบัติเองได้ หรือผู้ป่วยบางรายไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ก็จะเป็นญาติที่คอยเปลี่ยนน้ำยาให้ แต่ขอเน้นว่า วิธีนี้จะต้องใช้ความสะอาดมาก เพราะถ้ามีเชื้อโรค หรือล้างมือไม่สะอาดก็จะมีการติดเชื้อในช่องท้องได้ อาจจะมีอันตรายถึงชีวิต
การฟอกเลือดโดยใช้เครื่องไตเทียม การฟอกเลือดโดยใช้เครื่องไตเทียม ต้องมาฟอกที่โรง
พยาบาล หลักการก็จะคล้าย ๆ กัน ก็คือ จะนำของเสียซึ่งออกจากเลือด โดยผ่านตัวกรองของเครื่องไตเทียม ตัวกรองจะมีหน้าที่กรองเอาของเสียในเลือดออก การฟอกเลือดจะต้องมาฟอกสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ครั้งหนึ่งประมาณ 4-5 ชั่วโมง ซึ่งจะเห็นได้ว่าทั้งสองวิธีมีข้อดี ข้อเสียแตกต่างกันไป จะต้องขึ้นอยู่กับดุลพินิจของอายุรแพทย์โรคไตที่จะแนะนำผู้ป่วยว่า คนไข้รายนั้นเหมาะกับการักษาวิธีใด
- การเปลี่ยนแปลงมตาโบลิก ทำให้มีระดับของยูเรีย ไนโตรเจนและครีอะตินินสูง ในเลือด เนื่องจากมตโบลิซึมของโปรตีน มีเมตาโบลิซึมของการ์โบไฮเดรตเปลี่ยนแปลง เนื่องจาก ผลิตอินสุลินได้ลดลง ระดับไตรกลีเซอร์ไรค์ในเลือคสูงขึ้น ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและ หลอดเลือด มีภาวะกรดมตาโบลิก เนื่องจากไตไม่สามารถขับไฮโดรเจนไออนได้ และดูดกลับ โซเดียมไบคาร์บอเนตได้ลดลง
-
- การเปลี่ยนแปลงของทางเดินอาหาร ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่อระบบทางเดิน อหารตั้แต่ปากจนถึงทวารหนัก อาการที่พบได้แก่ อการเมื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจี่ยน สิ้นมีรส ฝือน เยื่อบุช่องปากและเหงือกอักสบ ส่วนอาการที่พบเมื่อมือาการรุนแรง ได้แก่ การอักเสบของกระเพาะอาหาร แผลในคำไส้ด็กและคำไส้ใหญ่ เป็นต้น (กิตติยา เสกระยะ, 255 1; Visovsky, 2002:Wilson, 2003) ส่วนอาการท้องผูกเนื่องจากได้รับยา Phosphate Binding การจำกัดอาหาร ได้รับสารอาหารที่มีกากใยน้อย และ ไม่มีการเคลื่อนไหว
-
- การเปลี่ยนแปลงของระบบเลือด เม็ดเลือดแดงมีขนาดรูปร่าง การติดสีผิดปกติไป เนื่องจากไตไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอิริโรรโปอิติน ที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษา และมีระดับฮีมาโตรคริตต่ำ 20% จะทำให้เกิดอการอ่อนล อ่อนแรง และทนต่อความเย็นได้น้อยลง ภาวะชีดเล็กน้อยอาจพบได้ในระยะแรกของโรคไตเรื้อรัง นอกจากนี้การแตกของเม็ดเลือดแดง การสูญเสีเลือดในทาเดินอาหาร และการแข็งตัวของเลือคผิดปกติ ก็จะทำให้เกิดภาวะซีดได้
-
- การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยภาวะไตเรื้อรังระยะสุดท้ายจะมีการเสียชีวิตถึง 50-65% จากภาวะแทรกซ้อนของ หัวใจละหลอดลือด ทำให้มี ความดันโลหิตสูง ไบมันในเลือดสูง หัวใจล้มเหลว เยื่อหุ้มหัวใจ อักเสบ (Visovky, 2002) ความดันโลหิตสูง เนื่องจากการมีภาวะน้ำเกินมีการกระตุ้นระบบเรนิน แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน (Renin-angiotensin-aldosterone System) มีแอนโดทีลินเพิ่มขึ้น และมีไนตรัสออกไซค์ลดลง และยังเชื่อว่าการเกิดส้นเลือดแข็งในภาวะยูรีเมียเกี่ยวข้องกับสาเหตุ หลายประการ คือ ภาวะ ไบมันในเลือดสูง ภาวะไฮเปอร์พารารัยรอยด์ ระดับออกชาลต และฮีโมซีส เตอินที่สูงขึ้น รวมถึการสูบบุหรี่หรือโรคเบาหวานที่พบร่วมด้วย นอกจากนี้ยังพบหัวใจห้องล่าง ซ้ยมีขนาดโตขึ้น จกภาวะที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ภาวะน้ำเกิน และภาวะซีด ทำให้เกิดภาวะ หัวใจล้มเหลว และกล้ามเนื้อหัวใจมีความผิดปกติ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากการมีโปตัสเซียมใน เลือดสูง แคลเซียมในเลือดต่ำ (Mathers, 2007)
-
- การเปลี่ยนแปลงของอิลคโตรดัยท์ ทำให้เกิดความไม่สมดุลของอิเลคโตรลัยท เนื่องจาคไตสูญเสียหน้ที่ในการดูดกดับและ ขับออกของน้ำ โซเดียม โปตัสเซียม และแคลเซียม ภาวะโซเดียมต่ำ เนื่องจกมีคลื่นไส้ อาเจียน การมีน้ำคั่งในร่างกาย ทำให้เกิดความคันโลหิตสูง และ หัวใจล้มเหลวได้ ภาาะโปตัสซียมสูง เนื่องจากการสลาย Catabolism มาก ได้รับยาที่มี โปตัสเซียม สูง การได้รับเลือด และภาวะกรด ทำให้มีการหลั่งของโปตัสเซียม ภาวะแคลเซียมต่ำ เนื่องจาก ระบบทางเดินอหารดูดซึมแคลซียมได้น้อยลงฟอสฟตสูง เนื่องจากไตขับออกได้ลดลง และมี กรลดลงของแคลเซียม ทำให้กระตุ้นฮอร์โมนพาราไทรอยด์และมีการหลั่งฟอสเฟตออกมามาก ทำให้มีการสลายแคลซียมออกจากกระดูก ทำให้เกิด Ostiomalacia, Ostietisfibrosa lละ Osteosclerosis
-
- การเปลี่ยนแปลงในเมตาโบลิซึมของขาระดับยาในพลาสมาสูงขึ้น เนื่องจากการลดลง ของอัลบูมิน การขับออกของไตลดลง และการเมตาโบลิซึมของยาที่ตับบกพร่อง จึงมีการแพ้ยาได้ง่าย เนื่องจกภาวะยูรีมียทำให้ให้กิดการเปลี่ยนแปลงใน Target Organ
- มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูกและกล้มเนื้อ ผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายมีร้อยละ 90 ขึ้นไปที่มี Renal Osteodystophy ทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากการมีฟอสฟอรัสสูง และ เดลเซียมฟอสฟตที่มักไปกาะตามอวัยวะต่าง ๆ ได้แก่ผิวหนัง ตา ข้อต่อหลอดเลือด หัวใจ ปอด กระดูกและเกิดอาการเจ็บปวดข้อ ซึ่งการขาดวิตามินดี การสะสมของอะลูมินัมในกระดูก การมี พาราชัยรอยด์ชอร์โมนต่ำ การมีภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น มาทวาน มีการสะสมของเหล็กในไป กระดูก เป็นต้น ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง บองกระดูกจากภาวะ ไตวาย (Renalosteodystrophy) อาการที่เกิดขึ้นได้แก่ ปวดกระดูก ข้อและบริเวณรอบข้ออักเสบ รูปร่างกระดูกผิดปกติ เป็นต้น (Visovsky, 2002; Wilson, 2003)
- การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธุ์ ผู้ป่วยไตรื้อรังทั้งพศชายและเพศหญิงมี ความต้องการทางเพศลดลงและเป็นหมัน ในผู้หญิงประจำเดือนไม่มาหรือมาไม่สม่ำเสมอเนื่องจากโปรเจสเตอโรนลด ในเพศชายระดับเทสเทอสเตอโรนลดลงทำให้จำนวนเชื้ออสุจิน้อยลงทำให้ สมรรถภาพทางเพศลดลง (กศกนก เข็มคง, 2550; วัลลา ตันตโยทัย และประคอง อินทรสมบัติ, 2543; Schomig, Odoni, & Riz, 2001)
5.การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน ระบบภูมิคุ้มกันบกพรอง ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อ ได้ง่าย เนื่องจาถภูมิคุ้มกันถูกกด การทำหน้ำที่ของเม็ดเลือดบาวลคลง
- การเปลี่ยนแปลงทางผิวหนัง ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย ผิวหนังผู้ป่วยจะแทั้งมาก เนื่องจากครฝ่อของต่อมหงื่อ ทำให้กิดอาการกัน เนื่องจากมีฮอร์โมนพาราไทรอยคสุง ทำให้มีการ เกาะของแคลซียมที่ผิวหนัง อการคันยังทำผิวหนังเป็นแผลเนื่องมาจากการเดา มีการเปลี่ยนเเปลง ของสีผิว นื่องจากภาวะเลือดออกง่ยทำให้ผิวหนังมีรอยฟกช้ำ มีจุดเลือคออก และมีจำเลือด การคั่ง ของยูโรโครม (Urochrome) ทำให้ผู้ป่วยมีผิวสีเทา นอกจาดนี้ยังทำให้ผมเปราะหลุดร่วงได้ง่าย มีเล็บบางและเปราะง่าย
- การเปลี่ยนไปลงของระบบประสาท ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาททั้ง ประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ดังนี้ ระบบประสาทส่วนกลางเริ่มตั้งแต่มีอาการซึมลง บาดความ มีสมาธิ ความตั้งใในการทำงนลดลง การตัดสินใจไม่ได้ เมื่อเป็นมากขึ้นอาจเกิดอาการสับสน ไม่รู้ วัน วลา สถานที่ บุคคล ประสาทหลอน และกลายเป็นโรคจิตได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับบุคลิกภาพ ก้อนเจ็บปวยของแต่ละบุคคลด้วย อาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย นอนไม่ค่อยหลับในเวลากลางคืน แต่มักวงซึมในเวลากลางวัน ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขจะมีอาการกระตุก ชัก เพ้อ หมดสติ และเสียชีวิต ในที่สุด ต้องแก้ไขด้วยการล้างไต ระบบประสาทส่วนปลาย มักพบว่ามีอาการร้อนที่เท้า กดเจ็บ มีอาการขยับเท้ตลอดเวลาต่อมาจะมีอาการชา ผู้ป้วยจะเดินเท้าห่าง ทำให้การทรงตัวไม่ดี อาการ เนื่องจากมีการคั่งของของเสียในร่างกาย ความผิดปกติของอิเลคโตรลัยท์ และภาวะกรดจ ากเมตา โบลิก ความผิดปกติของระบบประสาทเหล่านี้ควร ได้รับแก้ไข โดยการล้างไต หรือการผ่าตัดเปลี่ยน ไต (Mathers, 2007)
- การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ ทำให้มีหายใจลำบากเนื่องจากภาวะน้ำเกิน และปอดบวมน้ำ ยื่อหุ้มปอดอักสบ และมีปอดอักสบ เนื่องจากการทำหน้าที่ของ Macrophage ที ปอดลดลง มีหายใจหอบเนื่องจากภาวะกรด ที่ต้องขับเอาไฮโดรเจนไอออนออกมา
- การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อผู้ป่วยที่มีภาวะ ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจะมี อาการและอาการแสดงของต่อมไร้ท่อทำงานผิดปกติ เช่น ต่อมรัยรอยด์ ต่อมพารารัยรอยด์ ต่อมใต้ สมองการดั่งของฟอสเฟตทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ส่งผลให้เกิดกระดูกผุหรือกระดูกพรุน ภาวะยูรี่เมียทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนเจริญเติบโต (Growth Hormone) และกดดากอน (Glucagon) เพิ่มมากขึ้น ประกอบกับมีภาวะชลด์ดื้อต่อชอร์โมน อินสุลินทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือคสูงได้ นอกจากนี้ในผู้ชายจะมีระดับของเทสเทอสเตอโรนลดลง ส่วนในเพศหญิงจะมีระดับของ เอสโตรเจน และ โปรเจสเตอโรนลดลง (Visovsky, 2002; Wilson, 2003)
- การเปลี่ยนแปลงทางด้นจิตสังคม เป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจและ ความครียด เนื่องจกความเรื้อรังของโรคที่คุกคามชีวิต ความเครียดเกิดจากการสูญเสียพลังอำนาง สูญเสียครรู้สึควบคุมโรคและการรักษา การรับประทานยาตาม Regimeก การเปลี่ยนแปลง ภาพลักษณ์ กรเปลี่ขนแปลงทางเพศสัมพันธ์ การสูญเสียหรือทำงานได้น้อยลง มีภาวะตึงเครียด ทางเศรษฐกิ และมีวิถีชีวิตเปลี่ยนแปลงมาก