Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - 1.2 ภาวะโภชนาการ
      - 1.3 ยาที่ได้รับการักษา
      - 1.1 อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป
      - 1.4 การผ่าตัด
    - - 2.2แรงเสียดทําน
      - 2.3 แรงเฉือน
      - 2.1 แรงกด
      - 2.4 ความชื้น
  - - - การรับความรู้สึกหมายถึง สามารถรับรู้ถึงเรื่องการเกิดแผลกดทับและความไม่สุขสบาย
        
        เกณฑ์การให้คะแนน
        
        สูญเสียมาก
        
        รับรู้เฉพาะกระตุ้นให้เจ็บ และพูดไม่ได้ รับรู้เจ็บปวดหรือความไม่สุขสบายเพียง 1/2ส่วนร่างกาย
        
        สูญเสียเล็กน้อย
        
        ทำตามคำสั่งได้ แต่ไม่สามารถสื่อสารเรื่องความไม่สุขสบายหรือพลิกตะแคงตัว การตอบสนองต่อความเจ็บปวดหรือไม่สุขสบายของแขนหรือขาข้างใดหรือสองข้าง
        
        สูญเสียสมบูรณ์
        
        ไม่รับรู้ต่อความรู้สึกใด ๆ ทั่วร่างกาย หรือความเจ็บปวด
        
        ไม่สูญเสีย
        
        ทำตามคำสั่งได้ สามารถบอกถึงความเจ็บปวดและความไม่สุขสบายได้
      - ความชื้น หมายถึงระดับความเปียกชื้นของผิวหนัง
        
        เกณฑ์การให้คะแนน
        
        เปียกบ่อย
        
        ผิวหนังเปียกชื้นบ้างแต่ไม่ตลอดเวลาได้รับการเปลี่ยนผ้าปูอย่างน้อยเวรละครั้ง
        
        เปียกบางครั้ง
        
        ผิวหนังเปียกชื้นบ้าง และได้รับกํารเปลี่ยนผ้าปูเปียกแฉะตามความเหมาะสม
        
        เปียกตลอด
        
        ผิวหนังเปียกแฉะด้วยเหงื่อ,ปัสสาวะตลอดเวลําไม่สามารถพลิกตะแคงได้
        
        ไม่ค่อยเปียก
        
        ผิวหนังส่วนใหญ่แห้งการเปลี่ยนผ้าปูตามงานประจำของหอผู้ป่วย
      - การทำกิจกรรมหมายถึง ระดับความสามารถในการทำกิจกรรมประจำวัน
        
        เกณฑ์การให้คะแนน
        
        นั่งเก้าอี้
        
        เดินได้บ้างแต่ลำบาก หรือไม่สามารถลงน้ำหนักได้ต้องใช้เก้าอี้หรือรถเข็น
        
        เดินบางครั้ง
        
        เดินได้บ้างแต่ระยะสั้น ๆ ด้วยตนเองหรือมีผู้ช่วยเหลือ ลุกจากเตียงมานั่งเก้าอี้เวรละครั้ง
        
        นอนบนเตียง
        
        นอนบนเตียงตลอดเวลา
        
        เดินบ่อย
        
        เดินออกนอกห้องวันละ 2 ครั้ง
      - สภาพอันเคลื่อนที่ได้หมายถึง ความสามารถในการเปลี่ยนท่าทางและการควบคุมร่างกาย
        
        เกณฑ์การให้คะแนน
        
        พอขยับได้บ้าง
        
        สามารถขยับร่างกายได้เล็กน้อยแต่ต้องมีผู้ช่วยเหลือ
        
        ขยับได้ดี
        
        สามารถขยับร่างกายได้ดีขึ้นบ้างต้องอาศัยผู้ช่วยเหลือบ้าง
        
        นอนนิ่ง
        
        ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ถ้าไม่มีผู้ช่วยเหลือ
        
        เคลื่อนไหวดี
        
        สามารถขยับร่างกายได้ดีด้วยตนเอง
      - ภาวะโภชนาการหมายถึง แบบแผนการรับประทานอาหาร
        
        เกณฑ์การให้คะแนน
        
        พอใช้
        
        ได้รับอาหารเหลว
        
        ได้อาหารโปรตีนอย่างน้อย 3 ส่วน
        
        ได้อาหารทางสายยาง
        
        ดีพอใช้
        
        ได้อาหารทางสายยาง
        
        ได้อาหารโปรตีนอย่างน้อย 4 ส่วน
        
        -ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
        
        แย่มาก
        
        NPO
        
        ได้อาหารเหลวใส
        
        ได้โปรตีน 2 ส่วน
        
        ให้ IV กว่า 5 วัน
        
        ทานอาหารเองไม่ได้
        
        ดีมาก
        
        รับประทานอาหารได้ทุกมื้อ
        
        ได้อาหารโปรตีนอย่างน้อย 4 ส่วน หรือมากกว่า
      - การเสียดสีพื้นผิว หมายถึง การเสียดสีการสัมผัสกับที่นอน
        
        เกณฑ์การให้คะแนน
        
        เสี่ยงเกิดปัญหา
        
        พลิกตะแคงตัวได้ต้องการผู้ช่วยเหลือ
        
        ไม่มีปัญหา
        
        ช่วยเหลือตนเองลุกออกจากเตียงได้
        
        มีปัญหา
        
        ต้องการผู้ช่วยเหลือทั้งหมด
      - การแปลผล
        
        13 หรือ 14 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับปานกลาง
        
        12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
        
        15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
    - - 2.4 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
      - 2.5 ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมําก
      - 2.3ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
      - 2.6 ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
      - 2.2 มีการผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
      - 2.7 ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
      - 2.1 การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
    - - 3.1ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
        
        3.1.4 การใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทานที่จะกระทำต่อผิวหนังเช่นalpha bed, mini water bed, pillow gap
        
        3.1.5 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ใช้วิธียกแทนการดึง/ลาก หรืออาจใช้อุปกรณ์ที่มีแรงเสียดทานต่ำ
        
        3.1.3 การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายหรือให้มีกิจกรรม หรือในรายที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ควรช่วยเหลือในการจัดท่าให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดท่านอนตะแคงให้สะโพกเอียงทำมุม 30 องศา
        
        3.1.6 การให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยควรสอดในขณะที่ผู้ป่วยยกก้นลอย
        
        3.1.2 การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด โดยการประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกทุกวันหรือทุกครั้งเมื่อพลิกตัว ดูแลให้ผิวหนังแห้ง และสะอาดอยู่เสมอ
        
        3.1.7 ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงเสมอ เพื่อลดความเปียกชื้น และลดแรงเสียดทาน
        
        3.1.1 การดูแลแรกรับ โดยการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยแรกรับทุกราย
        
        3.1.8 จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อและปมผูกต่างๆ เพื่อลดแรงกดเฉพาะที่บนผิวหนัง
      - 3.2 การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
      - 3.3 การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
      - 3.4 การดูแลและคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        3.4.2 กรณีคาท่อระบายทรวงอก กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับตัว ยกตัว หรือช่วยเหลือในการเปลี่ยนท่านอนในรายที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อเปลี่ยนถ่ายจุดลงน้ำหนักของร่างกาย และลดแรงกดต่อผิวหนังเฉพาะที่
        
        3.4.3 กรณีใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่กายอุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกายผู้ป่วย สวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์
        
        3.4.1 กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ ท่อสายยางให้อาหาร ควรเลือกสายยางชนิดอ่อน มีความยืดหยุ่นดี และเปลี่ยนตำแหน่งติดพลาสเตอร์ทุกวัน เพื่อลดแรงกดบนผิวหนังในตำแหน่งเดิมเป็นเวลานาน
        
        3.4.4 กรณีใส่เฝือก ให้ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส่เฝือก ดูแลแต่งขอบเฝือกให้เรียบ และภายหลังการใส่เฝือกบริเวณแขน และขา ให้ยกอวัยวะที่ใส่เฝือกให้สูงเหนือระดับหัวใจเพื่อลดอาการบวม
        
        3.4.5 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง (skin traction) ควรประเมินสภาพผิวหนังอย่างสม่ำเสมอ ตรวจดู elastic bandage ที่พันให้แน่นพอดี ไม่ให้รัดแน่นเกินไป และสอนผู้ป่วยในการบริหํารเพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิตบริเวณผิวหนังให้ดีขึ้น
        
        3.4.6 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา (skeletal traction) ให้ใช้ผ้านุ่มรองบริเวณต้นขา ขาหนีบ ก้น ที่อาจกดกับเครื่องดึงถ่วง รวมทั้งตรวจสอบอวัยวะที่ได้รับการดึงถ่วงให้อยู่ในท่าที่เหมําะสมอย่างสม่ำเสมอ เพื่อไม่ให้ส่วนใดส่วนหนึ่งถูกกดทับ
        
        3.4.7กรณีใส่ Head halter traction ควรใช้ผ้ารองคางไว้เพื่อลดแรงกดจากเครื่องดึงถ่วงต่อผิวหนัง
        
        3.4.8 กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction ควรดูแลหมุนน็อตให้แน่น ป้องกันการเลื่อนของ tractionไปกดทับผิวหนังที่ศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง
      - 3.5 กํารดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหํากํารขับถ่ํายปัสสําวะหรืออุจจําระ
        
        3.5.3 ทำความสะอาดผิวหนังที่เปื้อนปัสสาวะหรืออุจจาระทันทีด้วยน้ำหรือใช้น้ำสบู่อ่อนๆทำความสะอาด หลีกเลี่ยงใช้สบู่หรือโลชั่นให้ความชุ่มชื้นที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์
        
        3.5.4 ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้ง หรือแนะนำให้ประเมินด้วยตนเองโดยใช้กระจกดูลักษณะ สี ของผิวหนัง รวมทั้งคลำดูอาการผิดปกติ
        
        3.5.2 สวมใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย
        
        3.5.5 ใช้ครีมหรือโลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบผิวหนังจากความเปียกชื้นที่ต้องสัมผัสกับปัสสาวะหรืออุจจาระตลอดเวลา
        
        3.5.1 ประเมินสาเหตุของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
- - - - การประเมินภาวะสุขภาพ
        
        S : “รู้สึกปวดแผลหน้าท้อง”
        
        O : หญิงไทยคู่ อายุ 44ปี Peptic ulcer perforate S/P Explore lab to Simple closer, 2nd day.PE finding: surgical wound, mid line at abdomen, sutures with silk 2/0, 15 stitches length. no discharge, 1 ̊stage of wound healing
        
        การประเมินภาวะสุขภาพด้านร่างกายและจิตใจ
        
        ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
        
        ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
        
        กํารประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน
      - วัตถุประสงค์
        
        เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เป็นไปตํามกระบวนการหายของแผลผ่าตัด
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
        
        การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล
      - การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม
        
        4.1 ด้านร่างกาย
        
        1) ประเมินประเภทแผลผ่าตัดและขั้นตอนการหายของแผล
        
        2) ทำแผล dry dressingOD ด้วยวิธี aseptic technique
        
        3) แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีวิตามินซีสูง
        
        4) กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 2,000 มิลิลิตร
        
        5)แนะนำไม่ให้แผลเปียกน้ำ
        
        6) ช่วยทำความสะอาดร่างกายบางส่วนเท่าที่จำเป็น
        
        7)จัดสิ่งแวดล้อมสถานที่ให้สะอาด
        
        8)จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อช่วยลดอาการตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้องบรรเทําอาการปวดแผลและส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วย
        
        9)ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตํามแผนการรักษาและติดตามอาการแพ้ยาที่อาจเกิดได้
        
        10)ติดตามอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นได้
        
        11) ลงบันทึกทางการพยาบาล
        
        4.2 ด้านจิตใจ
        
        2) การพยาบาลแบบเอื้ออาทร
        
        3) การพยาบาลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
        
        1) การพยาบาลแบบองค์รวม
        
        4) การพยาบาลด้วยน้ำใจไมล์ที่สอง
        
        4.3 ด้านสังคม
        
        ในขณะที่นอนรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ความไม่คุ้นเคยกับคนแปลกที่ต้องมาให้ การดูแล ความไม่คุ้นชินกับสถานที่ที่ต่างไปจากการใช้ชีวิตอยู่ที่บ้าน อาจไม่ได้ความสะดวกสบายอย่างที่ต้องการ การสร้างสัมพันธภาพ เป็นสิ่งจำเป็นขั้นพื้นฐานที่ควรจะได้รับการต้องรับจากบุคลากร ทางการแพทย์ของทีมสุขภาพ ผู้ป่วยและญาติของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลเตียงใกล้เคียง อย่างไร ก็ตามบนฐานของความต้องการของมนุษย์ 8 ขั้นของมาสโลว์ นำมาประยุกต์ใช้ได้ นอกจากการนี้ในการปฏิบัติการพยาบาลใด ๆ ก็ตาม ผู้ให้การพยาบาลสามารถถ่ายทอดความรู้สึกจากน้ำมือ น้ำคำ และน้ำใจ สู่ความรู้สึกที่ผู้ใช้บริการรับรู้สึกได้ แสดงว่าผู้ใช้บริการผู้นั้นมีความเข้าใจถึงสังคมแห่งความเจ็บป่วยที่ผู้ใช้บริการกำลังเผชิญอยู่และแสดงบทบาทในการตอบสนองความต้องการด้านจิตวิญญาณได้อย่างแท้จริง
        
        4.4 ด้านจิตวิญญาณ
        
        2) แนะนำให้สวดมนต์ทำสมาธิก่อนนอน
        
        3) แนะนำให้ทำใจปล่อยวางกับความเจ็บป่วยที่เป็นสัจธรรมและทุกขเวทนา
        
        1) ขณะนอนพักบนเตียงให้ฟังเพลงหรืออ่านหนังสืออ่านเล่นหรือหนังสือธรรมะ
        
        การประเมินผล (Evaluation)
        
        การประเมินผลการพยาบาลเป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
        
        1.2ประเมินอาการแทรกซ้อนและปลอดภัยตํามหลัก SIMPLE
        
        1.3ประเมินสัญญาณชีพ
        
        1.1ประเมินการหายของแผลผ่าตัดเป็นไปตาม stage of wound healing
        
        1.4ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วย
        
        1.5ประเมินความพึงพอใจด้านจิตใจและจิตวิญญาณ
        
        1.6 ประเมินความพึงพอใจและประทับใจในการบริการพยาบาล
        
        การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล
        
        2.2 ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่
        
        2.1 ประเมินการปฏิบัติการพยาบาลตามแผนที่วางไว้
        
        การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
- - - - การประเมินความสามารถของผู้ป่วย
        
        1.2 ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง
        
        1.3 ประเมินการขับถ่าย
        
        1.1 ความสามารถในการเคลื่อนไหว
      - ประเมินควํามเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินควํามเสี่ยง
        
        2.2ผู้ป่วยที่มีปัญหาพร่องความสามารถในการเคลื่อนไหว ประเมินความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับภายใน2 ชั่วโมงหลังแรกรับใหม่
        
        2.3 ประเมินความเสี่ยงสม่ำเสมอทุก ๆ 72 ชั่วโมง หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงเลวลง ผู้ป่วยหลังผ่าตัด มีไข้สูง
        
        2.1แบบประเมิน Braden Scale
      - ประเมินผิวหนังและความสะอาด
        
        3.2 ทำความสะอาดบริเวณผิวหนังอย่างสม่ำเสมอด้วยน้ำสะอาด หรือผลิตภัณฑ์อาบน้ำชนิดด่างอ่อน เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง และป้องกันผิวหนังแห้ง
        
        3.3 ลดปัจจัยเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมที่ทำให้ผิวหนังแห้ง เมื่ออากาศเย็นมากเกินไป ใช้ครีมหรือน้ำมันมะกอกทาผิวหนัง
        
        3.1 ประเมินลักษณะผิวหนังผู้ป่วยแต่ละรายอย่างเป็นระบบอย่างละเอียด ตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า เน้นบริเวณปุ่มกระดูก อย่างน้อยเวรละครั้ง
        
        3.4 จัดการความเปียกชื้นจากการถ่ายปัสสาวะอุจจาระ หรือสารคัดหลั่งจํากแผล
        
        3.5 ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปในรายที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ด้วยตนเอง
        
        3.6ห้ามนวดบริเวณที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
      - ประเมินภาวะโภชนาการ
        
        4.2 ประเมินสารอาหารที่ได้รับพอต่อความต้องการใน 1 วันหรือไม่
        
        4.3 รายที่รับอาหารได้น้อยมากต้องรายงานแพทย์เพื่อให้อาหารทางสายยาง
        
        4.1 ประเมินค่าดัชนีมวลกาย แปลผลภาวะโภชนากร
    - - “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับบริเวณก้นกบเนื่องจากขยับตัวเองไม่ได้”
      - “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เนื่องจากมีภาวะทุพโภชนการต่ำระดับ 2”
    - - 4.1กํารจัดท่าทาง
        
        4.1.3จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ยกเว้นรายที่มีข้อจำกัดอาจเป็นอันตราย
        
        4.1.4 ใช้แผ่นสไลด์ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทุกครั้ง
        
        4.1.2ใช้หมอนเล็กรองตรงปุ่มประดูกที่สัมผัสกับที่นอนโดยตรง เพื่อลดแรงกด
        
        4.1.1 ผู้ป่วยที่นอนบนเตียงนาน ๆ จัดตารางการพลิกตัวทุก ๆ 2 ชั่วโมง
      - 4.2 การใช้อุปกรณ์กดแรงกด
        
        4.2.3 ผู้ป่วยที่นั่งรถเข็นควรใช้หมอนเล็ก ๆ รองบริเวณก้นกบ
        
        4.2.4 หลีกเลี่ยงการนั่งในท่าเดียวนานเกิน 15 นาที และไม่นั่งนานเกิน 1 ชั่วโมง ไม่ใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็นหว่งกลม
        
        4.2.2ผู้ป่วยที่มีความพร่องความสามารถในการเคลื่อนไหว ให้ระมัดระวังปุ่มกระดูกที่ส้นเท้า จัดหาอุปกรณ์มารองรับเพื่อลดแรงกด
        
        4.2.5ไม่ใช้ถุงมือใส่น้ำรองบริเวณปุ่มกระดูกเพื่อลดแรงกด
        
        4.2.1 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับใช้ที่นอนลม
      - 4.3 การจัดโปรแกรมการให้ความรู้
        
        4.3.1 จัดอบรมเพื่อให้ความรู้แก่บุคลากรทีมผู้ให้การดูแล
        
        4.3.2 จัดทำแผนการสอน จัดบอร์ดให้ความรู้ เรื่องแผลกดทับ,การป้องกัน,การรักษา,การพยาบาลแนวใหม่,การใช้อุปกรณ์เทคโนโลยีที่ทันสมัย
    - - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับบริเวณก้นกบเพราะขยับตัวเองไม่ได้” ข้อมูลสนับสนุน ประเมินควํามเสี่ยง Braden scaleได้เท่ากับ 12 คะแนน
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        บริเวณก้นกบของผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ Braden scaleสูงขึ้นกว่า 12 คะแนน
      - การประเมินผล
        
        ผิวหนังบริเวณก้นกบของผู้ป่วยแห้ง ไม่อับชื้น Braden scaleเท่ากับ 15 คะแนน
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เนื่องจากมีภาวะทุพโภชนการต่ำระดับ 2” ข้อมูลสนับสนุน ประเมินค่าดัชนีมวลกาย ได้เท่ากับ 17 ก.ก/ม 2
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการดีขึ้นหรือมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น
      - การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการดีขึ้นจากภาวะทุพโภชนการต่ำระดับ 2เลื่อนขึ้นมาเป็นภาวะทุพโภชนการต่ำระดับ 1 และวางแผนให้การช่วยเหลือต่อเนื่องจนผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการดี