Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปการตรวจประเมินร่างกายทุกระบบ, image - Coggle Diagram
สรุปการตรวจประเมินร่างกายทุกระบบ
การตรวจผิวหนัง(skin)
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
1.สีผิว (skin color)
สีผิวของแต่ละบุคคลจะขึ้นอยู่กับเชื้อชาติและการถูกแสงแดด สีผิวได้แก่ ผิวขาว ขาวเหลือง ดำแดง ดำ
ภาวะปกติ
ก.ผิวสีซีด (pallor)
นิยมตรวจบริเวณเยื่อบุ เช่น เยื่อบุตา เยื่อบุช่องปาก แต่สามารถตรวจบริเวณอื่นได้ เช่น ผิวหนัง ฝ่ามือ-เท้า ริมฝีปาก และเล็บ พบในผู้ป่วย โลหิตจาง ช็อก ผู้สูงอายุอาจพบได้
ข. ผิวเหลือง (jaundice)
บริเวณที่ตรวจ คือ ตาขาว (sclera) เยื่อบุ
ต่างๆ ฝ่ามือ-เท้า และผิวทั่วไป พบในผู้ป่วย โรคตับ ถุงน้ำ
ค. ผิวสีเขียวคล้ำ (cyanosis)
บริเวณที่ตรวจ คือ ริมฝีปาก ใบหน้า ฝ่ามือ-เท้า ลิ้น และเล็บ เป็นลักษณะของการขาดอากาศหายใจ พบในผู้ป่วยโรคหัวใจ หอบหืด
ง. ผิวสีแดง (erythema)
บริเวณที่ตรวจ คือ ใบหน้า หน้าอกส่วนบนหรือบริเวณที่มีอันตรายจนเกิดการอักเสบ เกิดจากเส้นเลือดขยายตัว พบในภาวะไข้ อาย ดื่มสุรา มีการอักเสบ
2. ลักษณะผิว (skin texture)
ภาวะปกติ
ผิวหนัง ผิวปกติจะเรียบ เกลี้ยง ไม่
หยาบหรือขรุขระ
ภาวะผิดปกติ
ผิวหนังหยาบ ขรุขระ เป็นเกล็ด แห้ง เหี้ยวย่น
3. ความตึงตัว (skin turgor)
ภาวะปกติ
ผิวหนังกลับสภาพเดิมทันที
ภาวะผิดปกติ
ผิวหนังตั้งอยู่นานเกิน
2-3 วินาที เรียกว่า poor skin turgor
4. อุณหภูมิของผิวหนัง (skin temperature)
ภาวะปกติ
ผิวหนังจะอุ่นทั่วกาย
ภาวะผิดปกติ
ผิวหนังร้อน ในรายมีไข้ ผิวหนังเย็น ในรายที่ทีภาวะช็อก มือเท้าเย็น หรือเลือดไปเลี้ยงส่วนปลายไม่ด
7. จุดเลือดออก
Petichiae
จุดเลือดออก พบในผู้ที่เป็นโรคเลือด เกร็ดเลือดต่ำ
Echymosis
รอยเลือดออก นูนขึ้น ลักษณะฟกช้ำ ม่วง เหมือนการถูกชกมา
5. ความชุ่มชื่น (moisture)
ภาวะปกติ
ผิวจะแห้ง ชุ่มชื้น
ภาวะผิดปกติ
เหงื่อออกมาก เหงื่อขึ้นทั่วร่างกาย ผิวแห้งมากการไหลเวียนไม่ดี
6. เม็ดผื่นหรือตุ่ม (skin lesion)
Mucule
เป็นจุดสีแดง
Nodule
เป็นก้อนขนาดใหญ่
Tomor
เป็นก้อนนูน
Vesicle
เป็นตุ่มใส
Ulcer
แผลลึก แผลเรื้อรัง
8. การบวม (edema)
ระดับการบวม มี 4 ระดับ
1+ กดบุ๋มลงไป 2 ม.ม การบวมไม่ชัดเจน
2+ กดบุ๋มลงไป 4 ม.ม บวมยังไม่ชัดเจน รอยบุ๋มหายไปใน 10-15 วินาที
3+ กดบุ๋มลงไป 6 ม.ม บวมชัดเจน รอยบุ๋มเห็นได้ชัดและคงอยู่หลายนาที
4+ กดบุ๋มลงไป 8 ม.ม บุ๋มหายไปใน 2-5 นาที
การตรวจผมและขน
ภาวะปกติ
สีผมเป็นไปตามธรรมชาติ
ภาวะผิดปกติ
ผมเปลี่ยนสีไป (โดยไม่ย้อม) ผมร่วงมาก ผมหยาบเปราะ แตกง่าย ผมสกปรก มีรังแค เหา มีกลิ่น มีบาดแผลและตุ่ม
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
การตรวจเล็บ
ภาวะปกติ
เล็บเป็นสีชมพู ผิวเล็บ
เรียบแนบสนิทกับเนื้อเยื่อด้านล่าง
ภาวะผิดปกติ
เล็บรูปช้อน (spooning finger)
มักพบในผู้ที่โลหิตจาง จากการขาดธาตุเหล็ก
นิ้วปุ้ม (clubbing finger)
มักพบในผู้ป่วยโรคมะเร็งปอด ปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหัวใจ
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
การตรวจศีรษะและคอ (Head and neck)
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
1. การดู
สังเกตดูสิ่งต่อไปนี้ คือ
รูปร่างและขนาดของศีรษะ ผม หนังศีรษะ
ภาวะปกติ
ศีรษะต้องสมดุล ไม่บิดเบี้ยว ไม่ผิดรูป
2. การคลำ
เพื่อค้นหาก้อนผิดปกติและบริเวณท้ายทอยจะคลำหาต่อมน้ำเหลืองด้วย (occipital lymphnode)
ภาวะปกติ
คลำไม่พบก้อนผิดปกติ ไม่พบต่อมน้ าเหลือง
ภาวะผิดปกติ
คลําพบก้อนผิดปกติ ซึ่งต้องระบุลักษณะก้อนที่พบพร้อมบอกต าแหน่งที่พบด้วย คลำพบต่อมน้ าเหลืองที่ท้ายทอยโต
การตรวจใบหน้า
1. การดู
ผู้ตรวจยืนเผชิญหน้ากับผู้ใช้บริการ สังเกตความสมมาตรของใบหน้า การเคลื่อนไหวต่างๆบนใบหน้า การกระจาย
ภาวะปกติ
ใบหน้าทั้ง 2 ซีกสมมาตรกัน ไม่บิดเบี้ยว ไม่มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ ขนคิ้วขนตากระจายปกติ สม่ำเสมอ
ภาวะผิดปกติ
หน้าบิดเบี้ยว ไม่สมมาตร มีการกระตุก เคลื่อนไหวผิดปกติบนใบหน้า ใบหน้าบวม มีรอยโรค หลับตาไม่ได้ ยิงฟันแล้วมีมุมปากตก ทำปากจู๋และเป่าแก้มไม่ได้
ลักษณะใบหน้าที่ผิดปกติที่พบบ่อยในคลินิก ได้แก่
1. Nephrotic syndrome
: ใบหน้าบวมมาก จนทำให้สีผิวค่อนข้างซีด การบวมเริ่มจากบริเวณรอบๆตา จนบางครั้งลืมตาแทบไม่ขึ้น แก้มป่องตึง ริมฝีปากจะหนาและซีด การตรวจร่างกายส่วนอื่นจะพบการบวมทั่วตัว
2. Cushing syndrome
: ใบหน้าจะกลม เรียกว่า moon face แก้มป่อง แดงผมหยาบ บาง มีหนวดหรือเครา
การตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้า
ก.เลิกคิ้ว
ข.หลับตาปี้
ค.ยิงฟัน
ง.ทำปากจู๋
จ.เป่าลมแก้มป่อง
2.การคลำ
เพื่อค้นหาความผิดปกติต่างๆ คำหาการเจ็บและหนาของหลอดเลือดแดงเทมพอรัล
การตรวจตา
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
1. ตรวจความสามารถในการมองเห็น (visual acuity)
อ่านหนังสือพิมพ์หรือนิตยสารที่มีระยะห่างจากผู้ใช้บริการประมาณ 36 เซนติเมตรหรือ 14 นิ้ว
ภาวะปกติ
ตาทั้งสองข้างเห็นได้ชัดเจน
ภาวะผิดปกติ
มองไม่เห็น หรือ ไม่ชัดเจน
2. ตรวจลานตา(visual field)
ภาวะปกติ
เห็นนิ้วระยะใกล้เคียงกับผู้ตรวจ
ภาวะผิดปกติ
เห็นแตกต่างจากผู้ตรวจมาก ตรวจหาความผิดปกติต่อไป
3. ตรวจเคลื่อนไหวของลูกตา(extraocular movement)
3.1 ตรวจ 6 cardinal fields of gaze
ภาวะปกติ
การเคลื่อนไหวของลูกตาว่าราบเรียบดี
ภาวะผิดปกติ
ลูกตาเคลื่อนไหวไม่สัมพันธ์กัน
3.2 accommodation
ภาวะปกติ
ลูกตาจะเคลื่อนเข้าหากันถึงระยะ 5-8 ซ.ม. รูม่านตาจะหดเล็กลง
ภาวะผิดปกติ
การเคลื่อนของลูกตาเข้าหากันไม่ดี
4. ตรวจต้าแหน่งตา ลูกตา และบริเวณรอบตา
4.1 การตรวจตาโปน
มองดูตาผู้ใช้บริการจากด้านเหนือศีรษะ และคาง หรือด้านข้างของใบหน้า แล้วสังเกตว่าลูกตาโปนออกเกินปกติหรือไม่
4.2 การตรวจ corneal light reflex
ผู้ตรวจยืนเผชิญหน้ากับผู้ใช้บริการ ส่องไฟไปที่สันจมูกในระดับตา ให้ผู้ใช้บริการมองตรง ศีรษะนิ่ง สังเกตแสงไฟสะท้อนบนกระจกตา แสงสะท้อนอยู่ตรงกลางม่านตา
ภาวะปกติ
ตาทั้ง 2 ข้างจะมีขนาดและอยู่ในระดับเดียวกัน เปลือกตา
สามารถปิดได้สนิท มีการกระพริบตาประมาณ 15-20 ครั้ง/นาที ลูกตาอยู่กลางเบ้าตา ลูกตาไม่โปน แสงสะท้อนอยู่ตรงกลางม่านตา
ภาวะผิดปกติ
เปลือกตาบวม มีรอยโรค มีตุ่มไขมันสีขาวหรือเหลือง
เปลือกตาปิดไม่สนิท มีตาโปน กระพริบตาน้อย แสงสะท้อนไม่อยู่ตรงกลางม่านตา
5. ตรวจรูม่านตา(pupils)
ตรวจโดยให้มองไกลแล้วดูรูม่านตา
ดูรูปร่าง ความเท่ากัน จากนั้นใช้ไฟฉายผ่านด้านข้างไปที่รูม่านตาทีละข้าง ม่านตาจะหดท าให้รูม่านตาเล็กลง ซึ่งเรียกว่า
การตอบสนองต่อแสงโดยตรงหรือ direct light reflex
ภาวะปกติ
รูม่านตาจะดำ ขนาด 2-6 ม.ม. ลักษณะกลม ขอบเรียบ หดตัว เมื่อถูกแสง (react to light)
ภาวะผิดปกติ
รูม่านตามีเงาทึบอยู่ภายใน หรือเมื่อส่องไฟจะมีเงาทึบขวางแสงไฟ เรียกว่า ต้อกระจก(cataract)
รูม่านตาเล็ก (pinpoint)
หรือ
ขยายใหญ่ไป (fully dilate)
รูม่านตาไม่เท่ากัน
ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง (no react to light) มีปฏิกิริยาต่อแสง (slightly to light)
consensensuak light reflex
เป็นการตรวจโดยฉายไฟที่ตาข้างหนึ่งแล้วดูการหดตัวของรูม่านตาอีกข้่งหนึ่ง
6. ตรวจความใสของของกระจกตา
ภาวะปกติ
กระจกตาจะใส โค้ง อาจพบวงขาวขุ่นรอบๆ ชิดขอบกระจกตา
ภาวะผิดปกติ
กระจกตาขุ่น มีแผลเป็น มีติ่งหรือก้อนเนื้อจากตาขาวยื่นเข้ามาในม่านตาที่เรียกว่า ต้อเนื้อ
7. ตรวจตาขาว(sclera)
ภาวะปกติ
ตาขาวมีสีขาว เยื่อบุตาสีชมพู มีเส้นเลือดฝอยเล็กน้อย ไม่บวมแดง ไม่มีตุ่ม หรือแผล
ภาวะผิดปกติ
ตาขาวมีสีเหลืองหรือแดง เยื่อบุตาซีด มีเส้นเลือดฝอยมากเกินไป
8.ตรวจเยื่อบุลูกตา (conjunctiva)**
ภาวะปกติ
เยื่อบุตาสีชมพู ไม่บวมแดง ไม่มีตุ่ม
ภาวะผิดปกติ
เยื่อบุตาสีแดง ซีดขาว
การตรวจหู
1. การดู
ดูขนาดระดับใบหู 2 ข้าง ลักษณะใบหู ใช้ไฟฉายส่องในรูหูจนถึงเยื่อแก้วหู (ear drum) โดยดึงใบหูออกมาข้างๆ หรือดึงไปด้านหลังขึ้น
ภาวะปกติ
ภาวะปกติ ใบหูทั้ง 2 ข้างอยู่ระดับกับตาและเอียง 10 องศา ในแนวตั้ง เห็นเยื่อแก้วหู
เป็นแผ่นสีเทามีแสงสะท้อนเป็นรูปกรวยของเยื่อแก้วหู
ภาวะผิดปกติ
เยื่อแก้วหูมีสีชมพูอมแดง
หรือเหลืองขุ่น หรือสีขาวไม่สะท้อนแสง
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ และทดสอบ
การได้ยิน
2. การคลำ
ภาวะปกติ
ในต าแหน่งปกติจะไม่เจ็บ ทั้งนอกและในรูหู แต่อาจเจ็บเมื่อดึง
ภาวะผิดปกติ
มีอาการกดเจ็บ บวมแดง มีก้อน มีตุ่มหรือรอยโรค
3. การตรวจการได้ยิน
ตรวจง่ายๆโดยให้ฟังเสียงนาฬิกาเดิน โดยวาง
ห่างจากหู 2-3 ซ.ม. หรือกระซิบในระยะห่าง 1-2 ฟุต
การตรวจจมูกและโพรงอากาศ
1. การดู
ดูจมูกและปีกจมูกภายนอกว่าพิการหรืออักเสบหรือไม่
ภาวะปกติ
ปีกจมูกและจมูกมีขนาดเหมาะสมเท่ากัน ไม่หุบบานมากขณะหายใจ ไม่มีการอักเสบ เยื่อบุจมูกสีชมพู ไม่บวมแดง
ภาวะผิดปกติ
ปีกจมูกทั้ง 2 ข้างไม่เท่ากัน มีบวมแดง หุบบานไม่เท่ากันขณะหายใจ เยื่อบุจมูกบวมแดง
2. การคลำ
ใช้นิ้วมือคลำบริเวณสันจมูก ปีกจมูก และบริเวณข้างเคียงและตรวจโพรงอากาศบริเวณหน้าผาก โหนกแก้ม
ภาวะปกติ
จมูก ปีกจมูก บริเวณข้างเคียงและโพรงอากาศ กดไม่เจ็บ
ภาวะผิดปกติ
กดเจ็บ
3. การตรวจการได้กลิ่น
ให้ผู้ใช้บริการหลับตา เอาสบู่ให้ดม
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ และทดสอบ
การได้กลิ่น
การตรวจปากและช่องปาก
ใช้เทคนิค การดู
ให้ผู้ใช้บริการอ้าปาก เงยหน้าขึ้น
ใช้ไฟฉายและไม้กดลิ้นช่วยให้เห็นชัดขึ้น ตรวจฟัน เหงือก ลิ้น กระพุ้งแก้ม เพดานปาก ลิ้นไก่ ทอนซิล ผนังคอหอย และ รีเฟล็กซ์ขย้อน (gag reflex)
การตรวจการเคลื่อนไหวของเพดานอ่อน โดยให้ผู้ป่วยร้อง อา เพดาน ปากและลิ้นไก่ยกขึ้น จะทำให้เห็นคอหอยชัดเจน
ภาวะปกติ
ริมฝีปากสีชมพู ชุ่มชื้น ไม่มี
แผล ตุ่ม บวม
ภาวะผิดปกติ
ริมฝีปากคล้ า เขียวหรือซีดมาก บวมแดง มีแผลหรือตุ่ม
การตรวจเต้านมและรักแร้
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
1. การดู
ดูสีผิว
เส้นเลือด และลักษณะการบวม ค้นหาสิ่งผิดปกติอื่นๆ
ภาวะปกติ
เต้านมทั้ง 2 ข้างไม่ควรแตกต่างกันมาก สีผิวอ่อนกว่าผิวกาย ไม่มีก้อน ไม่พบหลอดเลือดที่ผิดปกติ หัวนมสีชมพ
ภาวะผิดปกติ
เต้านมขนาดใหญ่มากกว่าปกติหรือไม่เท่ากัน
แตกต่างกันมาก ผิวหนังเป็นสีแดง มีลักษณะเหมือนผิวส้ม
2. การคลำ
คลำาทุกส่วนของเต้านม โดยใช้อุ้งมือส่วนนิ้วชี้กลางและนาง คลําได้หลายแบบ
ภาวะปกติ
เต้านมจะยืดหยุ่น กดไม่เจ็บหรืออาจเจ็บได้เล็กน้อย ไม่พบก้อน หัวนมกดไม่เจ็บ ไม่มีแผล ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง
ภาวะผิดปกติ
บวมแดง กดเจ็บเต้านมหรือหัวนม คลำพบก้อน มีแผล ผิวเต้านมไม่นุ่ม หัวนมมีสิ่งคัดหลั่ง
การตรวจรักแร้
1. การดู
สังเกตสีผิวและก้อนบริเวณรักแร้
2. การคลำ
การตรวจรักแร้ขวา ผู้ตรวจใช้มือขวาพยุงแขนขวาให้อยู่ในท่างอศอกแขนกาง ใช้มือซ้ายคลําสอดเข้าไปใต้รักแร้ โดยใช้ส่วนนิ้วชี้ กลางและนางคลําคลึงวนรอบๆไปให้ทั่ว
ภาวะปกติ
ไม่พบก้อน คล ฝำไม่พบต่อมน้ำเหลือง
ภาวะผิดปกติ
พบก้อน หรือต่อมน้ำเหลืองใหญ่กว่าปกติ
การตรวจคอ
1.การดู
ดูว่าลำคอตรงหรือเอียง ตรวจการทำหน้าที่ของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid การดูการทำงานของกล้ามเนื้อ trapizuius
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
ภาวะปกติ
ลำคอตั้งตรง
ฉ คอเอียง คอแข็ง
2.การคลำ
การคลำเพื่อตรวจกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid การคลำเพื่อตรวจกล้ามเนื้อ trapizuius
ภาวะปกติ
สามารถต้านแรงกับผู้ตรวจได้
ภาวะผิดปกติ
ไม่สามารถต้านแรงกับผู้ตรวจได้
การตรวจหลอดลมคอ (trachea)
ใช้เทคนิคการคลำ
ภาวะปกติ
หลอดลมคออยู่ตรงกลาง
ภาวะผิดปกติ
หลอดลมเฉไปทางใด
การตรวจต่อมไทรอยด์ (thyroid gland)
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
ภาวะปกติ
ไม่พบก้อน ไม่เจ็บ
ภาวะผิดปกติ
พบก้อน นูนชัดเจน แข็งผิดปกติหรือกดเจ็บ
การตรวจต่อมน้ำเหลือง (lymphnode)
ใช้เทคเนิคการดู การคลำ
