Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - • แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียกว่า surgical wound, sterile wound, incision wound
      - • แผลที่เกิดจากถูกมีดมีคมตัด เรียกว่า cut wound
      - • แผลที่เกิดจากถูกขิงมีคมทิ่มแทง เรียกว่า stab wound, peneturating wound
      - • แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียกว่า explosive wound
      - • แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียกว่า crush wound
      - • แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
      - • แผลที่เกิดจากการถูกยิง เรียกว่า gunshot wound
      - • แผลที่มีขอบแผลขาดกระรุ่งกะริ่ง เรียกว่า lacerated wound
      - • แผลที่เกิดจากการถูไถบถลอก เรียกว่า abrasion wound
      - • แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียกว่า infected wound
      - • แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียกว่า stump wound
      - • แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียกว่า pressure sore, bedsore, decubitus ulcer, pressure injury
      - • แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
        
        จากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก (burn and scald)
        
        จากาสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
        
        จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
        
        จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
        
        จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
        
        จากรังสี (radiation burn)
      - • แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
        
        ส่วนที่ตัดผิวหนังออกมา (donor site)
        
        ส่วนที่เป็นแผลเดิมที่นำผิวหนังส่วนที่ตัดออกมาปลูกผิวหนัง (receipt site)
    - - • แผลลักษณะแห้ง: มีขอบแผลติดกัน อาจเกิดจากการติดกันเอง หรือจากการเย็บด้วยวัสดุเย็บแผล ไม่มีสารคัดหลั่ง
      - • แผลลักษณะเปียกชุ่ม: ขอบแผลไม่ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง
    - - • Class l: Clean wound ประเภทที่1 แผลผ่าตัดสะอาด อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ มากกว่าหรือเท่ากับ 2%
      - • Class ll: Clean-contaminated ประเภทที่2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5-15%
      - • Class lll: Contaminated ประเภทที่3 แผลปนเปื้อน อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ มากกว่าหรือเท่ากับ 15%
      - • Class lV: Dirty/Infected ประเภทที่4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ มากกว่าหรือเท่ากับ 30%
    - - • แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound): เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายในเวลาอันสั้น หรือการหายของแผลทีเป็นไปตามขั้นตอน
      - • แผลเรื้อรัง (chonic wound): เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นเวลานาน รักษายาก อาจมีอาการแทรกซ้อนตามมาภายหลัง
      - • แผลเนื้อตาย (gangrene wound): เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงหรือเลี้ยงไม่พอ สาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง
    - - การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention)
      - การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (Negative Pressure Wound Therapy:NPWT) เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย หรือแผลเรื้อรัง
  - - - แรงกด (pressure)
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
      - การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
      - การติดเชื้อ (infection)
      - ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
        
        slough ลักษณะเปียก เหลือง เหนียว ยืดหยุ่น ปกคลุมบาดแผล
        
        eschar ลักษณะหนา เหนียว คล้ายหนังสัตว์ สีดำ
      - ความไม่สุขสบาย (incontinence)
    - - อายุ
      - โรคเรื้อรัง
        
        โรคหลอดเลือดแดง
        
        โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดส่วนปลาย
        
        มะเร็ง
        
        เบาหวาน
      - น้ำในร่างกาย
      - การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง
      - ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา
      - ภาวะโภชนาการ
        
        โปรตีน: ช่วยสร้างเสริมและซ่อมแซมเนื้อเยื่อ หากขาดจะมำให้การงอกขยายของเนื้อเยื่อใหม่ลดลง
        
        คาร์โบไฮเดรตและไขมัน: ช่วยในการเสริมสร้างพลังงานให้เซลล์
        
        เกลือแร่: มีความสำคัญต่อการทำหน้าที่ของ Collagen formation และ epithelialization
        
        โซเดียม
        
        โปตัสเซียม
        
        แคลเซียม
        
        ฟอสฟอรัส
        
        สังกะสี
        
        เหล็ก
      - วิตามิน
        
        วิตามินC
        
        วิตามินA
        
        วิตามินB6
        
        วิตามินB2
        
        วิตามินK
      - น้ำ: ช่วยในการคงสภาพที่ดีของการไหลเลือดและส่งเสริมสภาพที่ดีของผิวหนัง
- - - - ชนิดของบาดแผล
      - ตำแหน่ง/บริเวณ
      - ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
      - สี
      - ลักษณะผิวหนัง
      - ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
      - สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง
  - - - Continuous method: เป็นการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล หรือความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จสิ้นการเย็บ
      - Interrupted method: เป็นวิธีการเย็บที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
        
        Simple interrupted method: เป็นการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ของแผลทั้งสองติดกัน เหมาสำหรับเย็บบาดแผลผิวหนังทั่วไป
        
        Interrupted mattress method: เป็นการเย็บแผลโดยโดยการตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในรายที่ต้องการคว่มแข็งแรงของแผล เหมาะสำหรับแผลที่ลึกและยาว
      - Subcuticular method: เป็นการเย็บแผบแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมาะสำหรับการเย็บด้านศัลยกรรมตกแต่งเพื่อความสวยงาม เพราะวัสดุชนิดละลายได้เอง
      - Retention method (Tension method): เป็นการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อพยุงแผลในกรณีที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา หรือแผลตึงมาก และแผลที่ต้องการทำ secondary suture วัสดุเย็บแผลที่นิยมใช้ คือ nylon, steel wire, linen และต้องหาวัสดุป้องกันเส้นวัสดุเย็บแผลกดทับแผลโดยตรง เช่น ท่อยางหุ้มสายลวด หรือกระดุม
  - - - เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut เริ่มยุ่ยสลาย 4-5 วัน และจะหมดไปภายใน 2 สัปดาห์
      - เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และpolydioxanone (PDS) ส่วน plain catgut ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก *chromic catgut ละลายได้ช้า 10-20 วัน ไม่ค่อยระคายเคือง ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ต้องใช้ระยะเวลานาน
    - - เส้นใยตามธรรมชาติ
      - เส้นใยสังเคราะห์
      - วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
- - - - ชุดทำแผล (dressing set) ที่ปราศจากเชื้อ
        
        ปากคีบไม่มีเขี้ยว (non-tooth forceps)
        
        ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps)
        
        ถ้วยใส่สารละลาย (iodine cup)
        
        สำลี (cotton ball)
        
        gauze
      - สารละลาย
        
        แอลกอฮอล์ นิยมใช้ alcohol70% ใช้เช็ดผิวหนังรอบแผล มีฤทธิ์ทำให้โปรตีนตกตะกอนหรือแตกสลาย ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ
        
        น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution)
        
        เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine solution) ระคายเคืองผิวน้อยกว่าทิงเจอร์ไอโอดีน แต่มีข้อเสีย คือ ขัดขวางการเจริญเติบโตของ granulation tissue ไม่ควรทาบริเวณแผลโดยตรง
    - - ผ้าก๊อซ (gauze dressing)
      - ผ้าก๊อซหุ้มสำลี (top dressing)
      - ผ้าซับเลือด (abdominal awab)
      - วายก๊อซ (y-gauze)
      - วาสลินก๊อซ (vaseline gauze)
      - ก๊อซเดรน (drain gauze)
      - transparent film
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล
      - antibacterial gauze dressing
    - - plaster ชนิดธรรมดา: ข้อเสียคือ ระคายเคืองต่อผิวและเจ็บเมื่อดึงออกจากแผล
      - plaster ชนิดพิเศษ: ใช้เมื่อผู้ป่วยมีอาการแพ้ plaster ชนิดธรรมดา
      - ก๊อซพันแผล (gauze bandage) หรือ ผ้าพันแผลชนิดยืด (elastic bandage) ใช้เพื่อกดรัดและช่วยในการห้ามเลือด
    - - กรรไกรตัดไหม (operating scissor)
      - กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum)
      - ช้อนขูดเนื้อตาย (curette)
      - อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
    - - ชามรูปไต
      - ถุงพลาสติก
  - - - ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
      - เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผิวหนัง ในการตัดไหมและดึงไหมออกจึงควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนังและจะต้องดึงไหมออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกข้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้
      - ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ขอบแผลติดกัน
- - - - การพันแบบวงกลม (circular turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วเท้า นิ้วมือ
      - การพันแบบเกลียว (spiral turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขร ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse) เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
      - การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight) เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
      - การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent) เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิดแผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา เพื่อบรรเทาอาการบวมและ ทำให้คงรูปทรงเดิมซึ่งเตรียมตอแขนหรือตอขาไว้ใส่อวัยวะเทียม
- - - - อายุ
      - ภาวะโภชนาการ: ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
      - ยา
        
        ยาขับปัสสาวะ ยาระบาย : ทำให้เกิดการเปียกชื้อของผิวหนัง
        
        ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาระงับประสาท ยาระงับอาการชัก ยาแก้ปวด : ทำให้เกิดการง่วงซึม อ่อนเพลีย เคลื่อนไหวร่างกายลดลง
        
        ยา steroid : ไปกดการสร้าง fibroblast และ epithelium cell ทำให้แผลหายช้า
      - การผ่าตัดที่ใช้เวลานานกว่า 3 ชั่วโมง
    - - แรงกด
      - แรงเสียดทาน
      - แรงเฉือน: แรงกระทำในทิศทางตั้งฉากกับงาน
      - ความชื้น
  - - - 15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงระดับต่ำ
      - 13 หรือ 14 คะแนน มีความเสี่ยงระดับปานกลาง
      - 12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงระดับสูง
    - - การใส่อุปกรณทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
      - มีการผ่าตัดนานกว่า 3 ชั่วโมง
      - ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยาsteroid
      - ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ดี
      - ผู้ป่วยที่ไข้ขึ้นสูงมีเหงื่อออกมาก
      - ผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลง
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
    - - ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
        
        การดูแลแรกรับ โดยการประเมินความเสี่ยง
        
        การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด
        
        การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย
        
        การใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงเสียดทานผิวหนัง
        
        การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ใช้วิธียกแทนการดึง/ลาก
        
        การให้หม้อนอน
        
        ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง เรียบตึงตลอดเสมอ
        
        จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อ
      - การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
      - การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
      - การดูแลและคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ ท่อสายยางให้อาหาร
        
        กรณีคาท่อระบายทรวงอก
        
        กรณีใช้กายอุปกรณ์
        
        กรณีใส่เฝือก
        
        กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง
        
        กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา
        
        กรณีใส่ Head halter traction
        
        กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction
      - การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        ประเมินสาเหตุของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        สวมผ้าอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย
        
        ทำความสะอาดผิวหนังที่ปนเปื้อนปัสสาวะหรืออุจจาระทันทีด้วยน้ำหรือใช้สบู่อ่อนๆ ทำความสะอาด
        
        ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้งหรือแนะนำให้ประเมินด้วยตัวเองโดยใช้กระจกดูลักษณะ สี ของผิวหนัง รวมทั้งคลำดูอาการผิดปกติ
        
        ใช้ครีมหรือโลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบผิวหนังจากความเปียกชื้นที่ต้องสัมผัสกับปัสสาวะหรืออุจจาระตลอดเวลา