Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - จากไฟไหม้ น้ําร้อนลวก (burn and scald)
      - จากสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
      - จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
      - จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
      - จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
      - จากรังสี (radiation burn)
  - - - ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกัน
    - - ลักษณะของขอบแผลไม่ ติดกัน
  - - - เป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ, ไม่มีการอักเสบมาก่อน
      - การผ่าตัดไม่ผ่านระบบทางเดิน หายใจ ระบบทางเดินอาหาร, อวัยวะสืบพันธุ์, ท่อปัสสาวะ, blunt trauma ที่ไม่มีการแทงทะลุหรือ ฉีกขาด เป็นแผลผ่าตัดชนิดปิด ถ้ามีท่อระบายต้องเป็นชนิดระบบปิด (closed drainage)
      - TKR (Total knee replacement), Mastectomy, Thyroidectomy
      - อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≤ 2%
    - - ลักษณะแผลที่มีการผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดิน ปัสสาวะ
      - เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ําดี, อวัยวะสืบพันธุ์ และช่อง oropharynx ที่ควบคุมการเกิด ปนเปื้อนได้ขณะทําผ่าตัด
      - Tracheostomy, Tonsillectomy, Gastrectomy, Kidney transplantation , Cholecystectomy, Appendectomy (normal appendix), A-P repair, Circumcision, TAH (Total abdominal hysterectomy)
      - อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5-15 %
    - - ลักษณะแผลเปิด (open wound)
      - แผลสด (fresh wound)
      - แผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิด การปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน
      - แผลถูกแทง (stabbed wound) แผลถูกยิง (gunshot wound)
      - อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥15%
    - - ลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตาย (gangrene) แผลมีการติดเชื้อ มาก่อน แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
      - แผลไส้ติ่งแตก (Ruptured appendicitis) เยื่อหุ้มช่อง ท้องอักเสบ (Peritonitis)
      - อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥30%
  - - - การเกิดแผล และรักษาให้หายใน ระยะเวลาอันสั้น
      - การหายของแผลเป็นไปตามขั้นตอนการหายของบาดแผล
      - แผลจากการผ่าตัด
    - - แผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษา ยาก หรือรักษาเป็นเวลานาน อาจมีอาการแทรกซ้อนตามมาภายหลัง
      - แผลเบาหวาน
    - - แผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยง หรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ สาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง
      - แผลเบาหวานที่มีลักษณะสีดําและมี กลิ่นเหม็น
  - - - การรักษาแผลที่มีเนื้อตาย
      - แผลเรื้อรังโดยการปิดแผลสุญญากาศ
      - วัตถุประสงค์ เพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นและมีกลไกการทํางาน
        
        ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันทีที่เปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงระหว่างเนื้อเยื่อแผลกับแผ่นโฟมทําให้เลือดไหลมาสู่แผล
        
        กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด (mechanical stretching)
        
        ลดแบคทีเรียในแผล
  - - - แรงกด (pressure)
        
        การนอนในท่าเดียวนาน ๆ
        
        เลือดไหลเวียนไม่สะดวก เลือดไปเลี้ยงบาดแผลน้อยลงเกิดเป็นรอยแดง
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
        
        การหายของแผลและมีความเจ็บปวด น้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่า ในภาวะแวดล้อมแห้งกว่า เพราะภาวะแวดล้อมแห้ง เซลล์ขาดน้ํา (dehydrate) เซลล์ตายเป็นสาเหตุทําให้เกิดสะเก็ด (scab) ปกคลุมแผลซึ่งขัดขวางการหายของแผล แต่ถ้าการทําความสะอาดแผลด้วยการเพิ่มความชุ่มชื้นให้จะช่วยให้ epidermal cell มีโอกาสเกิดงอกใหม่ได้
      - การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
        
        การได้รับอันตรายทําให้เนื้อเยื่อเกิดอาการบวม (edema) อาการบวมส่งผลกระทบต่อการขนส่งออกซิเจน และสารอาหารเข้าสู่แผลทําให้แผลหํายช้า
      - การติดเชื้อ (infection) ทําให้แผลหายช้า
      - ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
        
        slough มีลักษณะเปียก (moist) สีเหลือง (yellow) เหนียว (stringy)
        หลวมยืดหยุ่น (loose) ปกคลุมบาดแผล
        
        eschar มีลักษณะหนํา เหนียว (thick) คล้ํายหนังสัตว์มีสีดํา (black) ลักษณะเนื้อตํายนี้ต้องตัดออกก่อนกํารทําควํามสะอําดแผล จะทําให้แผลหํายได้ดีตํามลําดับ
      - ความไม่สุขสบาย (incontinence) การปัสสาวะและอุจจาระกะปิดกะปอยทําให้ผิวหนังเปียกแฉะทําให้แผลสกปรกตลอดเวลา เป็นปัญหาในการดูแลแผล
    - - อายุ (age)
      - โรคเรื้อรัง (chronic disease)
      - น้ําในร่างกาย (body fluid)
      - การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
      - ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy)
      - ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
- - - - เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
      - แผลผ่าตัด การรักษาโดย การเย็บดึงขอบแผลเข้าหากัน หรือแผลขนาดเล็กน้อยแล้วแผลสมานหายได้เองตามธรรมชาติ (natural healing)
    - - เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทําลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้ การรักษา โดยการทําแผลจนเกิดมีเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) มาปกคลุม ซึ่งต้องใช้ระยะเวลานาน เนื่องจากแผลมีขนาดกว้าง จึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง
    - - เป็นแผลชนิดเดียวกับ แผลทุติยภูมิ เมื่อทําการรักษาโดยการทําแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการ การแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว ศัลยแพทย์จะพิจารณาปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft) โดยนําผิวหนังของ ผู้ป่วยมาปะติดคลุมแผล
  - - - การห้ามเลือด (hemostasis) จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นาที
      - เซลล์ที่มีความสําคัญของ
        
        platelets
        
        neutrophils
        
        macrophages
    - - การสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
    - - ระยะสุดท้ายของการสร้าง และความสมบูรณ์ของคอลลาเจน ซึ่งfibroblast จะเปลี่ยนเป็น myofibroblast (เป็นเนื้อเยื่อลักษณะ เป็นกล้ามเนื้อ) ที่มีความแข็งแรงเพิ่มมากข้ึนกว่า fibroblast ความแข็งแรง ร้อยละ 20 ของผิวหนังปกติ ระยะนี้จะใช้เวลําหลังกํารผ่าตัด 20 วัน แล้วจะเพิ่มความแข็งแรงของผิวหนังเป็นปกติจะใช้เวลาอีก 60-180 วัน หรือ 2 ปี ระยะที่บาดแผลเริ่มมีความแข็งแรงมากขึ้น แผลเล็กลงและแข็งแรงมากขึ้น
    - - มาตรการวัดของแผล
        
        ความยาว (length)
        
        ความกว้าง (width)
        
        ความลึก (depth)
        
        ช่องโพรง (tunneling)
      - สิ่งที่ควรระบุในการบันทึกบาดแผล
        
        ชนิดของบาดแผล
        
        แผลผ่าตัด (incision wound)
        
        เย็บกี่เข็ม (stitches)
        
        ตําแหน่ง/บริเวณ
        
        ตําแหน่ง RLQ
        
        ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
        
        สี
        
        แดง (readiness)
        
        เหลือง (yellow)
        
        ดํา (black)
        
        ปนกัน
        
        ลักษณะผิวหนัง
        
        ผื่น (rash)
        
        เปียกแฉะ (Incontinence)
        
        ตุ่มน้ําพองใส (bruises)
        
        ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
        
        แผลกดทับขั้น 4 (4th stage)
        
        สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง (discharge)
        
        หนอง (pus)
        
        สารคัดหลั่ง เหนียวคลุมแผล (slough)
    - - วัตถุประสงค์ของการเย็บแผล
        
        ห้ามเลือด
        
        ดึงขอบแผลเข้าหากัน
        
        ส่งเสริมการหายของแผล
        
        ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
        
        รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
      - วิธีการเย็บแผล
        
        Continuous method
        
        วิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผลหรือ ความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จส้ินการเย็บแผล
        
        Interrupted method
        วิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
        
        Simple interrupted method
        
        เป็นวิธีการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้ง
        สองติดกัน เหมาะสําหรับเย็บบาดแผลผิวหนังทั่วไป
        
        Interrupted mattress method
        
        เป็นวิธีการเย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในรายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมาะสําหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
        
        Subcuticular method
        
        เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรง ในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมาะสําหรับการเย็บด้านศัลยกรรมตกแต่งเพื่อ ความสวยงาม เพราะวัสดุที่ใช้เย็บเป็นวัสดุชนิดละลายได้เองจึงมีโอกาสเกิดแผลเป็นได้น้อย เนื่องจาก ใช้ไหมละลายเป็นวัสดุในการเย็บแผลจึงไม่ต้องตัดไหมออกเมื่อครบกําหนด
        
        Retention method (Tension method)
        
        เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากันเพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก และแผลท่ีต้องการทํา secondary suture วัสดุเย็บแผลท่ีนิยมใช้ คือ nylon, steel wire, linen และต้องหาวัสดุป้องกันเส้นวัสดุเย็บ แผลกดทับแผลโดยตรง เช่น ท่อยางหุ้มสายลวด หรือกระดุม
      - วัสดุท่ีใช้ในการเย็บแผล
        
        วัสดุท่ีละลายได้เอง(Absorbablesutures)
        
        เส้นใยธรรมชาติ
        
        catgut ทํามาจาก collagen ใน submucosa ของลําไส้ แกะหรือวัว ละลายได้เพราะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ เร่ิมยุ่ยสลาย 4-5 วัน และจะหมดไปภายใน 2 สัปดําห์
        
        เส้นใยสังเคราะห์
        
        polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS) ส่วน plain catgut ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเน้ือที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงร้ังมาก เช่น บริเวณปาก ลําตัวท่ีแผลไม่ลึก ส่วน chromic catgut ละลายได้ช้า 10-20 วัน ไม่ค่อยระคายเคือง ใช้ในกํารเย็บกล้ามเน้ือท่ีต้องใช้ระยะเวลานานเพื่อท่ีจะทําให้แผลติด การเย็บแผลด้วยวิธีเย็บแผลแบบ subcuticular method นิยมใช้ dexon
        
        วัสดุที่ไม่ละลายเอง(Non-absorbablesutures)
        
        เส้นใยตามธรรมชาติ
        
        ไหมเย็บแผล (silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย
        ไหมเย็บมีหลายขนาด ต้ังแต่ 0/0 มีขนาดเส้นไหมใหญ่แรงดึงร้ังมาก เหมาะสําหรับเย็บแผลบริเวณที่มี ผิวหนังหนา เช่น หนัง ศีรษะ เป็นต้น ขนาด 2/0 สําหรับเย็บบริเวณเท้า และขนาด 3/0 และ 4/0 สําหรับเย็บแขน ขา หรือลําตัว
        
        เส้นใยสังเคราะห์
        
        nylon เส้นเหล่าน้ีมีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล แต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย ไม่มีปฏิกิริยากับเน้ือเยื่อมากแต่ผูกปมค่อนข้างลําบาก
        
        วัสดุท่ีเย็บเป็นโลหะ
        
        ลวดเย็บ (staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสําเร็จรูป แต่ต้องมี เครื่องมือสําหรับใส่ลวดเย็บ
- - - - การทําแผลท่ีไม่ต้องใช้ ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทําแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก
    - - การทําแผลท่ีต้องใช้ความ ชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทําแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลท่ีมีสํารคัดหลั่งมาก ซึ่งการปิดแผล ขั้นแรกจะใช้วัสดุที่มีควํามชื้น เช่น gauze ชุบน้ําเกลือทําแผล (0.9% normal saline) ปิดไว้ แล้วปิดทับด้วย gauze แห้งบน gauze เปียกอีกคร้ัง
  - - - ชุดทำแผล (dressing set)
      - สารละลาย (solution)
        
        แอลกอฮอล์ ที่นิยมใช้ คือ alcohol 70%
        
        น้ําเกลือล้างแผล (normal saline solution) 0.9% NSS external use
        
        เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine solution)
    - - ผ้าก๊อซ (gauze dressing)
      - ผ้าก๊อซหุ้มสําลี (top dressing)
      - ผ้าซับเลือด (abdominal swab)
      - วายก๊อซ (y-gauze)
      - วาสลินก๊อซ (vaseline gauze)
      - ก๊อซเดรน (drain gauze)
      - transparent film พลาสเตอร์กันน้ําท่ีมี gauze สําเร็จรูป
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล
      - antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฎิชีวนะ ฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้
    - - ทําแผลเสร็จแล้วต้องทําให้ผ้าปิดแผลอยู่กับท่ี วัสดุที่ใช้ คือ plaster ชนิดธรรมดา
      - ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ที่ผิวหนังแพ้ plaster ควรใช้ plaster ชนิดพิเศษ
        
        micropore tape
        
        fixomull
    - - กรรไกรตัดไหม (operating scissor) กรรไกรตัดเชื้อเน้ือ (Metzenbaum) ช้อนขูดเน้ือตาย (curette) อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
    - - ชามรูปไต
      - ถุงพลาสติก
  - - - 1.ตรวจสอบคําส่ังการรักษาของแพทย์ทุกคร้ังว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
      - 2.เศษไหมที่เย็บแผลส่วนท่ีมองเห็นเป็นส่วนท่ีมีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียท่ีอาศัยอยู่ ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนท่ีมองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดกํารอักเสบติดเชื้อได้
      - 3.ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทํา และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงร้ัง ให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
    - - 1.ทําความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออก ด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วย alcohol 70% และน้ําเกลือล้างแผล แล้วเช็ดแห้ง ก่อนทําการลงมือตัดไหม หยิบผ้า gauze วางเหนือแผล เมื่อตัดไหมทีละเข็มให้วางวัสดุเย็บแผลลงบนผ้า gauze เพื่อนับจํานวนเข็ม
      - 2.การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก เป็นอัน ๆ โดยใช้ tooth forceps จับชายไหมส่วนท่ีอยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงข้ึนพอตึงมือจะเห็นไหมใต้ ปมโผล่พ้นผิวหนังข้ึนมา และสอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนท่ี อยู่ชิดผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมท่ีผูกแล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้าหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก
      - 3.การตัดไหมท่ีเย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองช้ัน ให้ตัดไหมส่วนท่ีมองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมํากท่ีสุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method
      - 4.การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนท่ีอยู่ ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมท่ีผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้ อันแรก และส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมท่ีเย็บอันท่ีสองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัด ไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทําเช่นน้ีจนถึงปมไหมอันสุดท้าย
      - 5.กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทําความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวด เย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple” โดยอ้าส่วนปลายซึ่งมีลักษณะคล้าย คีมสอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดวลดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
      - 6.ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้วเช็ดแผลด้วย normal saline0.9% และเช็ดให้แห้งอีกคร้ัง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน (ถ้าแผลแห้งดี) ถ้าแผลยังติดไม่ดีแพทย์อาจติด sterile strip แล้วจึงปิดด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์อีกคร้ัง
- - - - อายุ
      - ภาวะโภชนาการ
      - ยาที่ได้รับการรักษา
      - การผ่าตัด
    - - แรงกด
      - แรงเสียดทาน
      - แรงเฉือน (หมายถึง แรงกระทําในทิศทางตั้งฉากกับงาน)
      - ความชื้น
  - - - ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นําที
    - - ผิวหนังแดงเร่ิมมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทําลายฉีกขาดเป็นแผลต้น มีรอยแดงบริเวณเน้ือเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
    - - แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงช้ันกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีส่ิงขับหลั่งจากแผล เร่ิมมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเน้ือตาย (necrosis tissue)
    - - แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเน้ือตาย
- - - - การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
      - ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
      - ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค