Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีบาดแผล - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีบาดแผล
ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ
แผลที่เกิดจากกราผ่าตัด เรียก surgical wound , sterile wound หรือ incision wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound เช่น แผลจากการโดนมีดฟัน
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound หรือ peneturating wound เช่น แผลถูกแทงด้วยมีด หรือแผลจากการเหยียบตะปู
แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crushwound เช่น แผลถูกเครื่องบดนิ้วมือ
แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมนเรียก traumatic wours เช่นแผลของอวัยวะภายในช่องท้องถูกกระแทกจากพวงมาลัยรถยนต์ขณะเกิดอุบัติเหตุ
แผลที่เกิดจากถูกยิงเรียก gunshot wound
แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะรึ่งเรียก lacerated wound
แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอกเรียก abrasion wound
แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนองเรียก infected wound
แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วนเรียก stump Wound เช่นแผลตัดเหนือ tun (Above Knee: AK Amputation)
uetuinmanau un pressure sore, bedsore, decubitus ulcer. pressure injury
แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
13.1 ซากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scaled)
13.2 จากสารเคมีที่เป็นต่าง (skaline burn
13.3 จากสารเคมีที่เป็นกรด (and bum)
13.4 จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
13.5 จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
13.6 จากรังสี (radation burn)
แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (Skin raft) หมายถึงแผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนังซึ่งจะทำให้เกิดแผล 2 ตำแหน่งคือส่วนที่ตัดผิวหนังออกมา (donor ite) ส่วนที่เป็นแผลเดิมที่นผิวหนังส่วนที่ตัดออกมาปลูกผิวหนัง (receipt site) มักนิยมใช้ผิวหนังของตนเอง
ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
แผลลักษณะแห้ง (dry wound) หมายถึงลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกันอาจเกิดการติดกันเองหรือจากการเย็บด้วยวัสดุเย็บแผลไม่มีสารคัดหลั่ง
แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) หมายถึงลักษณะของขอบแผลไม่ติดกันหรือขอบแผลกว้างมีสารคัดหลั่ง
ชนิดของแผลแบ่งตามลำดับความสะอาด
Class I: Clean woundแผลผ่าตัดสะอาดลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ, ไม่มีการอักเสบมาก่อน, การผ่าตัดไม่ผ่านระบบทางเดินหายใจระบบทางเดินอาหาร, อวัยวะสืบพันธุ์, ท่อปัสสาวะ, blunt trauma ที่ไม่มีการแทงทะลุหรือฉีกขาดเป็นแผลผ่าตัดชนิดปิด
Class II: Clean-Contaminated แผลสะอาดกิ่งปนเปื้อนลักษณะแผลที่มีการผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดินปัสสาวะ, เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี, อวัยวะสืบพันธุ์ ที่ควบคุมการเกิดปนเปื้อนได้ขณะทำผ่าตัด
Class Ill: Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อนลักษณะแผลเปิด (open WGund) แผลสด (fresh wound) แผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิดการปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหารเป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน
Class IV: Dirty / nfected ประเภทที่ 4 แผลสกปรกแผลติดเชื้อลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตาย (gangrene) แผลมีการติดเชื้อมาก่อนแผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
ชนิดของบาดแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute WDund) เป็นการเกิดแผลและรักษาให้หายในระยะเวลาอันสั้น
แผลเรื้อรัง (Chronic wound) เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานานและรักษายากหรือรักษาเป็นเวลานานอาจมีอาการแทรกซ้อน
แผลเนื้อตาย (gangrere wound) เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยงหรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอสาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง
ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention) ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก
การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (Negative Pressure Wound Therapy: NEWT) เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตายหรือแผลเรื้อรังโดยการปิดแผลสุญญากาศ เพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
แผลท่อระบายเป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสีย เป็นท่อระบบปิด
แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลมเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ
แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำการเจาะปอดเพื่อใส่ท่อระบายของเสียออกจากปอด
แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้องเพื่อระบายอุจจาระ
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยเฉพาะที่
แรงกด (pressure) การนอนในท่าเดียวนาน ๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก
ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment) ในภาวะแวดล้อมแห้งเซลล์ขาดน้ำ (dehydrate) เซลล์ตายเป็นสาเหตุทำให้เกิดสะเก็ด (scab) ปกคลุมแผลซึ่งขัดขวางการหายของแผล
การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema) อาการบวมส่งผลกระทบต่อการขนส่งออกซิเจนและสารอาหารเข้าสู่แผลทำให้แผลหายช้า
กํารติดเชื้อ (infection) ทําให้แผลหายช้า
ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
slough มีลักษณะเปียก (moist) สีเหลือง (yellow) เหนียว (stringy) หลวมยืดหยุ่น (Loose) ปกคลุมบาดแผล
eschar มีลักษณะหนาเหนียว (thkk) คล้ายหนังสัตว์มีสีดำ (black)
ความไม่สุขสบาย (incontinence) การปัสสาวะและอุจจาระกะปิดกะปอยทำให้ผิวหนังเปียกแฉะทำให้แผลสกปรกตลอดเวลาเป็นปัญหาในการดูแลแผล
ปัจจัยระบบ
อายุ (age) คนที่มีอายุน้อยบาดแผลจะหายได้เร็วกว่า
โรคเรื้อรัง (chronic disease)
เบาหวาน โรคหลอดเลือดแดง
น้ำในร่างกาย (body fluid) ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้าเพราะเลือดไปเลี้ยงน้อย
การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา
ภาวะโภชนาการ (rutritional status)
ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล
การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary intention healing)
ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อยและเป็นแผลที่สะอาด
การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention healing)
เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลายมีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วนขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้ รักษาโดยการทำแผลจนเกิดมีเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) มาปกคลุมซึ่งต้องใช้ระยะเวลานานเนื่องจากแผลมีขนาดกว้างจึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง
การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Tertiary intention healing)
เป็นแผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิเมื่อทำการรักษาโดยการทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสดและไม่มีอาการการแสดงภาวะติดเชื้อแล้วศัลยแพทย์จะพิจารณาปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft)
กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
ระยะ 3 : การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatoryphase)
ระยะ 2 : การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วิธีการเย็บแผล
Continuous method
เป็นวิธีกราเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล หรือความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จส้ินการเย็บแผล
Interrupted method
เป็นวิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
Simple interrupted method เย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้งสองติดกัน
Interrupted mattress method เย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง เหมาะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
Subcuticular method
เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method
แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง
Retention method (Tension method)
เป็นวิธีกํารเย็บรั้งแผลเข้าหากันเพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้ําท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก
วัสดุท่ีใช้ในการเย็บแผล
วัสดุท่ีละลายได้เอง(Absorbablesutures)
เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut เร่ิมยุ่ยสลาย 4-5 วัน
และจะหมดไปภายใน 2 สัปดาห์
เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS) ส่วน plain catgut ละลํายได้เร็ว 5-10 วัน
วัสดุที่ไม่ละลายเอง(Non-absorbablesutures)
เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผล (silk)
เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon
วัสดุท่ีเย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ (staples)
วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
ชนิดของการทำแผล
การทำแผลแบบแห้ง (Dry dressing)
หมายถึง การทำแผลท่ีไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในกราหายของแผล ใช้ทําแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบ
การทำแผลแบบเปียก (Wet dressing)
หมายถึง การทำแผลท่ีต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหยาของแผล ใช้ทําแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลท่ีมีสารคัดหลั่งมาก
อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
ชุดทำแผล (dressing set)
สารละลาย
alcohol 70%
น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution)
เบตาดีนหรือโปรวิโดนไอโอดีน
วัสดุสำหรับปิดแผล
ผ้าก๊อซ (gauze dressing) สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสารคัดหลั่งเล็กน้อย
ผ้าก๊อซหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
ผ้าซับเลือด (abdominal Swab) ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
วายก๊อซ (y-gauze) เป็นผ้าก็อชที่ตัดตรงกลางแผ่นเป็นรูปตัว Y
วาสลินก็อซ (vaseline gauze) เป็นก็อซซุบวาสลินสำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้อากาศเข้าสู่แผล
ก๊อซเดรน (drain gauze) ผ้าก๊อซลักษณะเป็นสายยาวใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำสำเร็จรูป
แผ่นเทปผ้าปิดแผลเป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป
antibacterial gauze dressing ปิดแผลชุบด้วยพาราฟินและยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้
วัสดุสำหรับยึดติด
ผ้าปิดแผลเมื่อทำแผลเสร็จแล้วต้องทำให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่
อุปกรณ์อื่น ๆ เช่น กรรไกรตัดไหม (operating scissor) กรรไกรตัดเชื้อเน้ือ (Metzenbaum) ช้อนขูดเน้ือตยา (curette) อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
ภาชนะสำหรับทิ้งส่ิงสกปรก เช่น ชามรูปไต ถุงพลาสติก
หลักการทำแผล คือ ต้องสะอาดและปลอดภัย ประหยัดสิ่งของเครื่องใช้และเวลา โดยใช้ หลัก aseptic technique และจะต้องทําแผลสะอาดก่อนทําแผลสกปรกหรือติดเชื้อเสมอ
การตัดไหม (Suture removal)
หลักการตัดไหม
ตรวจสอบคําส่ังการรักษาของแพทย์ทุกคร้ังว่รักมีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
เศษไหมที่เย็บแผลส่วนท่ีมองเห็นเป็นส่วนท่ีมีกชการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ตามผิวหนัง
ในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนท่ีมองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้
ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทํา และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงร้ัง ให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
ชนิดของผ้าพันแผล
ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
ทำด้วยเนื้อละเอียดไม่ระคยาเคืองต่อผิวหนัง
ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
เป็นม้วนกลม
ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze)และชนิดยืด (elastic bandage)
ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
เป็นผ้าที่มีรูปร่างแตกต่างกันไป เช่น ผ้าพันท้องหลายหาง
หลักการการพันแผล
1.ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากันจัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวางอวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
2.ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
3.การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสมถ้าลงน้ำหนักมือมากอาจทำให้แน่นเกินไป
4.ต้องทำความสะอาดบาดแผลและปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อนแล้วจึงพันผ้าปิดทับต้องระวังหากพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอาจเจ็บแผล
5.ตำแหน่งที่บาดเจ็บเช่นนิ้วมือนิ้วเท้าต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อนป้องกันการเสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
6.การพันผ้าบริเวณเท้าขาตะโพกต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้เพื่อช่วยให้ผู้พันผ้าสะดวกและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการพันผ้าในตำแหน่งนั้น ๆ
7.การพันผ้าใกล้ข้อต้องพันผ้าโดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
ปัจจัยท่ีทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
อายุ
ความชราทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของชั้นผิวหนังชั้น epidermis จะบางลงจะมีการแบนราบของ rate ridges อย่างมากทำให้จํานวนเซลล์ประสาทและหลอดเลือดฝอย capillary blood flow ลดลง
ภาวะโภชนาการ
ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอจนกระทั่งทำให้ระดับ albumin ในเลือดน้อยกว่า 3.5 mg 6 จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้
ยาที่ได้รับการักษา
เช่น ยาขับปัสสาวะยาระบาย ทำให้เกิดการเปียกชื้นของผิวหนัง
การผ่าตัดผู้ป่วยที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง
จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
ปัจจัยภายนอกร่างกาย
แรงกด
เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดแผลกดทับ
แรงเสียดทาน
เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
แรงเฉือน
เป็นแรงดึงรั้งระหว่างชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลก
และแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
ความชื้น
เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้
ความต้านทานต่อแรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็ก ๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้นมีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบ ๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึกมีสิ่งขับหลั่งจากแผลเริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย (necrosis tissue)
ระดับที่ 4 แผลลึกเป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อกระดูกและเยื่อหุ้มข้อพบมีเนื้อตาย
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
1.การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
การเฝ้าระวังความเสี่ยงและการประเมินซ้ำ เมื่อมีปัจจัยดังนี้
การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ทำให้ผู้ป่วยเพื่อนไหวลดลง
การผ่าตัดนานกว่า 3 ชั่วโมง
ผู้ป่วยท่ีได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
ผู้ป่วยท่ีไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
ผู้ป่วยท่ีมีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
ผู้ป่วยท่ีระดับความรู้สึกตัวลดลง
ผู้ป่วยท่ีมีภาวะพร่องทางโภชนาการ
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
ดูแลช่วยเหลือและคําแนะนําทั่วไป
ดูแลและคําแนะนําเรื่องอาหารและโภชนาการ
ดูแลและคําแนะนําเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
ดูแลและคําแนะนะสําหรับผู้ป่วยท่ีต้องใช้อุปกรณ์
ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยท่ีมีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ