Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล🩹 - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล🩹
ชนิดของแผล (Type of wound)
แบ่งตามสาเหตุ
3.จากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound หรือ peneturating wound
4.จากโดนระเบิด เรียก explosive wound
จากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
5.จากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
จากการผ่าตัด เรียก surgical wound , sterile wound หรือ incision wound
จากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
จากถูกยิง เรียก gunshot wound
ขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
9.การถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
10.จากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
จากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound
จากการกดทับ เรียก pressure sore, bedsore, decubitus ulcer,
pressure injury
จากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
จากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
แบ่งตามลำดับความสะอาด
Class I: Clean wound
Class III: Contaminated
Class II: Clean-contaminated
Class IV: Dirty/Infected
แบ่งตามลักษณะพื้นผิว
แผลลักษณะแห้ง (dry wound)
แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound)
แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แผลเรื้อรัง (chronic wound)
แผลเนื้อตาย (gangrene wound)
แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound)
แผลแบ่งตามการรักษา
แผลท่อระบายทรวงอก
การจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง
แผลท่อหลอดคอ
แผลทวารเทียมหน้าท้อง
แผลท่อระบำย
การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
ความไม่สุขสบาย (incontinence)
ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
แรงกด (pressure)
การติดเชื้อ (infection)
การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
อายุ (age)
ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
โรคเรื้อรัง (chronic disease)
การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
น้ำในร่างกาย (body fluid)
ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy)
ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล (Type of wound healing)
Secondary intention healing
ขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบำงส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
Tertiary intention healing
ชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ เมื่อทำการรักษาโดยการทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
Primary intention healing
ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง
การบันทึกลักษณะบาดแผล
ชนิดของบาดแผล
ตำแหน่ง/บริเวณ เช่น ตำแหน่ง RLQ
ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
สี เช่น แดง,เหลือง,ดำ ,หรือปนกัน
ลักษณะผิวหนัง
ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
สิ่งที่ปกคลุมบำดแผลหรือสารคัดหลั่ง (discharge)
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วิธีการเย็บแผล
Interrupted method
Simple interrupted method เย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้งสองติดกัน
Interrupted mattress method เย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง
Subcuticular method
เย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง
Continuous method
เย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล
Retention method (Tension method)
เย็บรั้งแผลเข้ำหากัน เพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก และแผลที่ต้องการทำ secondary suture
วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut
เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS)
วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non absorbable sutures)
เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผล (silk)
เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon
วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ (staples)
วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
ชนิดของการทำแผล
Dry dressing การทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้น ในการหายของแผล ใช้ทำแผลสะอาด แผลปิด
Wet dressing หมำยถึง กำรทำแผลที่ต้องใช้ควำมชุ่มชื้นในกำรหำยของแผล ใช้ทำแผลเปิด
อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
วัสดุสำหรับปิดแผล
อุปกรณ์อื่น ๆ
อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก
วัสดุสาหรับยึดติดผ้าปิดแผล
การทำแผลผ่าตัดแบบแห้ง
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ)
เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC)
หยิบ non tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile
หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile
หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผล
หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
ทำแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
ปิดแผลด้วย gauze
เก็บอุปกรณ์
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC
ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยาใส่ในแผลเพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ
ปิดแผลด้วยผ้า gauze
การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย
ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อ
กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่อยางให้สั้น
ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย
พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบำยแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบาย
อีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
ใช้ non tooth forceps (ทำหน้าที่เป็น transfer forceps)
หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม
การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
การตัดไหม (Suture removal)
วิธีทำการตัดไหม
การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ
ชนิดสองชั้น
การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่องให้ตัดไหมส่วนที่อยู่
ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม
การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก
เป็นอัน ๆ
กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple”
ทำความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล
ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้ง
วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
ชนิดของผ้าพันแผล
ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
หลักการพันแผล
ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบาย
ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม
ต้องทำความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิดทับ
ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน
การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้
การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
วิธีการพันแผล
การใช้ผ้าสามเหลี่ยม ผ้าสามเหลี่ยมเป็นสามเหลี่ยมที่มีมุมยอดเป็นมุมฉาก
การใช้ผ้าพันแผลชนิดม้วน มีหลักการพันผ้า
การพันแบบวงกลม
การพันแบบเกลียว
การพันแบบเกลียวพับกลับ
การพันเป็นรูปเลข 8
การพันแบบกลับไปกลับมา
ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
อายุ,ภาวะโภชนาการ,ยาที่ได้รับการรักษา,การผ่าตัด
2.ปัจจัยภายนอกร่างกาย
แรงกด,แรงเสียดทาน,แรงเฉือน,ความชื้น
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนัง
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
การประเมินความเสี่ยง
การเฝ้าระวังควำมเสี่ยงและควรการประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
ด้านร่างกายและจิตใจ
การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
เกณฑ์การประเมินผล
1 stage of wound healing.
ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE
การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
การประเมินผล (Evaluation)
กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
การประเมินความสามารถของผู้ป่วย
ประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง
ประเมินผิวหนังและความสะอาด
ประเมินภาวะโภชนาการ
การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Diagnosis)
การวางแผนให้การพยาบาล (Planning)
การ ให้การพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่วางไว้
การประเมินผลการพยาบาล