Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scald)
      - จากสารเคมีที่เป็นด่าง(alkaline burn)
  - - - ลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ,ไม่มีการอักเสบม่ำก่อน,การผ่าตัดไม่ผ่านระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร,อวัยวะสืบพันธุ์, ท่อปัสสาวะ,blunt trauma ที่ไม่มีการแทงทะลุหรือฉีกขาดเป็นแผลผ่าตัดชนิดปิด
    - - ลักษณะแผลที่มีการผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดินปัสสาวะ,เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี, อวัยวะสืบพันธุ์ และช่องoropharynx ที่ควบคุมการเกิดปนเปื้อนได้ขณะทำผ่าตัด
    - - ลักษณะแผลเปิด (open wound) แผลสด (fresh wound) แผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิดการปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทํางเดินอาหาร เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน เช่น แผลถูกแทง (stabbedwound) แผลถูกยิง (gunshot wound) เป็นต้น
    - - ลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตาย (gangrene)แผลมีการติดเชื้อมาก่อน แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง เช่น แผลไส้ติ่งแตก (Ruptured appendicitis) เยื่อหุ้มช่องท้องอักเสบ (Peritonitis) เป็นต้น อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥30%
  - - - แรงกด
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง
      - การได้รับอันตรายและอาการบวม
      - การติดเชื้อ
      - ภาวะเนื้อตําย
      - ความไม่สุขสบาย
    - - อายุ
      - โรคเรื้อรัง
      - น้ำในร่างกาย
      - การไหลเวียนโลหิตบกพ่อง
      - ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีวิทยา
      - ภาวะโภชนาการ
- - - - เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด เช่น แผลผ่าตัด
    - - เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้การรักษาโดยการทำแผลจนเกิดมีเนื้อเยื่อใหม่
    - - เป็นแผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ เมื่อทำการรักษาโดยกํารทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการกํารแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว ศัลยแพทย์จะพิจารณาปลูกถ่ายผิวหนัง
  - - - การห้ามเลือด(hemostasis)จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นําที เซลล์ที่มีความสำคัญของระยะนี้ ได้แก่ platelets, neutrophils, and macrophages เมื่อเกิดการฉีกขาดของผิวหนังและหลอดเลือดมีเลือดไหลออก platelet จะทำหน้าที่แรก คือ หลั่งสาร thrombokinase และthromboplasti
    - - เป็นระยะการสร้ํางเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน ซึ่งจะเห็น fibroblast (เป็นconnective tissueชนิดหนึ่ง) เกิดขึ้นในแผล เริ่มมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ (granulation tissue) macrophage ยังคงทำหน้าที่สร้าง growth factor ต่อไป
    - - เป็นระยะสุดท้ายของการสร้างและความสมบูรณ์ของคอลลาเจนซึ่งfibroblast จะเปลี่ยนเป็น myofibroblast (เป็นเนื้อเยื่อลักษณะเป็นกล้ํามเนื้อ)ที่มีความแข็งแรงเพิ่มมากขึ้นกว่า fibroblast
  - - - Continuous method
        
        เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล หรือความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จสิ้นการเย็บแผล
      - Interrupted method
        
        Simple interrupted method
        
        เป็นวิธีการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้งสองติดกัน เหมาะสำหรับเย็บบําดแผลผิวหนังทั่วไป
        
        Interrupted mattress method
        
        เป็นวิธีการเย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในรายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมําะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
      - Subcuticular method
        
        เป็นการเย็บแผลแบบ continuous methodแต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมาะสำหรับการเย็บด้านศัลยกรรมตกแต่งเพื่อความสวยงาม
      - Retention method
        
        เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนาหรือแผลที่ตึงมาก
  - - - เส้นใยธรรมชาติ
      - เส้นใยสังเคราะห์
    - - เส้นใยตามธรรมชาติ
      - เส้นใยสังเคราะห์
      - วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
- - - - การทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผลใช้ทำแผลสะอาดแผลปิดแผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก
    - - การทำแผลที่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก
  - - - ชุดทำแผล
        
        ปากคีบมีเขี้ยว
        
        ปากคีบไม่มีเขี้ยว
      - สารละลาย
        
        แอลกอฮอล์
        
        น้ำเกลือล้างแผล
        
        เบตาดีน
    - - ผ้าก๊อซ
      - ผ้าก๊อซหุ้มสำลี
      - ผ้าซับเลือด
      - วายก๊อซ
      - วาสลินก๊อซ
      - ก๊อซเดรน
      - transparent film
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล
      - antibacterial gauze dressing
    - - เมื่อทำแผลเสร็จแล้วต้องทำให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่ วัสดุที่ใช้คือ plasterชนิดธรรมดาเช่น transporeเพราะง่าย สะดวก แต่มีข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวหนัง และเจ็บขณะดึงออกจากแผล
    - - กรรไกรตัดไหม (operating scissor)กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum) ช้อนขูดเนื้อตาย (curette) อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
    - - ชามรูปไต ถุงพลาสติก เป็นต้นหลักการทำแผล คือ ต้องสะอาดและปลอดภัย ประหยัดสิ่งของเครื่องใช้และเวลา
  - - - ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
      - เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีกํารสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหมออกให้หมด
      - ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ขอบแผลติดกัน
    - - ทำความสะอาดแผลใช้alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออกด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วยalcohol 70% และน้ำเกลือล้างแผลแล้วเช็ดแห้ง
      - การตัดไหมที่เย็บแผลชนิดinterrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้tooth forceps จับชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือจะเห็นไหมใต้ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมาและสอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนัง
      - การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบinterrupted method
      - การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้อันแรก และส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง
      - กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำควํามสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ กํารตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่ํา “removal staple” โดยอ้าส่วนปลายซึ่งมีลักษณะคล้ายคีมสอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดวลดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
      - ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน (ถ้าแผลแห้งดี)ถ้าแผลยังติดไม่ดีแพทย์อาจติด sterile strip แล้วจึงปิดด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์อีกครั้ง
- - - - เป็นผ้าสามเหลี่ยมทำด้วยผ้าเนื้อละเอียดไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง ด้านยาวยาวกว่าด้านกว้าง
    - - เป็นม้วนกลมชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze) และชนิดยืด
    - - เป็นผ้าที่มีรูปร่างแตกต่างกันไป เช่น ผ้าพันท้องหลายหาง ปัจจุบันมีวัสดุการแพทย์ที่ทันสมัยมาใช้แทน
  - - - ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวางอวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
      - ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
      - การลงน้้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม ถ้าลงน้้ำหนักมือมากอาจทำให้แน่นเกินไป
      - ต้องทำความสะอาดบาดแผลและปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิดทับต้องระวังหากพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอาจเจ็บแผล
      - ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อนป้องกันการเสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
      - การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้ เพื่อช่วยให้ผู้พันผ้าสะดวกและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการพันผ้าในตำแหน่งนั้น ๆ
      - การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
  - - - เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
    - - เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
    - - เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
    - - เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่าข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
    - - เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิดแผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump) เพื่อบรรเทาอาการบวมและทำให้คงรูปทรงเดิมซึ่งเตรียมตอแขนหรืตอขาไว้ใส่อวัยวะเทียม
- - - - อายุ
      - ภาวะโภชนาการ
      - ยาที่ได้รับ
      - การผ่าตัด
    - - แรงกด
      - แรงเสียดทาน
      - แรงเฉือน
      - ความชิ้น
  - - - ระดับที่1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
      - ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
      - ระดับที่3แผลลึกถึงชั้นไขมัน(subcutaneous)แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย
      - ระดับที่ 4แผลลึกเป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
  - - - 15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
        13 หรือ 14 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับปานกลาง
        12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
    - - ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
      - การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
      - การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
      - การดูแลและคำแนะนะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
      - การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
- - - - การประเมินภาวะสุขภาพ
        
        S : “รู้สึกปวดแผลหน้าท้อง”
        O : หญิงไทยคู่ อายุ 44ปี Peptic ulcer perforate S/P Explore lab to Simple closer, 2nd day
        
        การประเมินภาวะสุขภาพด้านร่างกายและจิตใจ
        
        การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
        
        ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
        
        ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน