Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
6.1 ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
ชนิดของแผล (Type of wound)
แบ่งตามสาเหตุ
แบ่งตามลักษณะ
แบ่งตามลำดับความสะอำด
แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แบ่งตามการรักษา
ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ
แผลที่เกิดจากการผ่ำตัด เรียก surgical wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound
แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
แผลลักษณะแห้ง (dry wound) หมายถึง ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกันอำจเกิดกำรติดกันเอง หรือจำกกำรเย็บด้วยวัสดุเย็บแผล ไม่มีสำรคัดหลั่ง เช่น แผลผ่ำตัดเย็บปิด
แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) หมายถึง ลักษณะของขอบแผลไม่ติดกัน
ชนิดของแผลแบ่งตามลาดับความสะอาด
Class I: Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่ำตัดสะอำด
ลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีกำรติดเชื้อ, ไม่มีกำรอักเสบมำก่อน
Class II: Clean contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอำดกึ่งปนเปื้อน
ลักษณะแผลที่มีกำรผ่ำตัดผ่ำนระบบทำงเดินหำยใจ, ระบบทำงเดินอำหำร,
Class III: Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน
ลักษณะแผลเปิด (open wound) แผลสด (fresh wound) แผลจำกกำรได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิดกำรปนเปื้อนสำรคัดหลั่งจำกระบบทำงเดินอำหำร
Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
ลักษณะแผลเก่ำ (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตำย (gangrene)
ชนิดของบาดแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound)
เป็นกำรเกิดแผล และรักษำให้หำยในระยะเวลำอันสั้น
แผลเรื้อรัง (chronic wound) เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลำนำน และรักษำยำก หรือรักษำเป็นเวลำนำน
แผลเนื้อตำย (gangrene wound) เป็นแผลที่เกิดจำกกำรขำดเลี้ยงไปเลี้ยงหรือเลือดมำเลี้ยงไม่เพียงพอ
ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
กำรรักษำผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีกำรจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention) ด้วยกำรดำมกระดูกด้วยเหล็ก
กำรรักษำแผลด้วยสุญญำกำศ (Negative Pressure Wound Therapy: NPWT) เป็นกำรรักษำแผลที่มีเนื้อตำย
แผลท่อระบำย เป็นแผลผ่ำตัดซึ่งศัลยแพทย์เจำะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบำยของเสียจำกกำรผ่ำตัดเป็นท่อระบำยระบบปิด
แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบำยที่ศัลยแพทย์ ทำกำรผ่ำตัดเปิดหลอดลม
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
1. ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
1.1 แรงกด (pressure) กำรนอนในท่ำเดียวนำน ๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก
1.2 ภำวะแวดล้อมแห้ง (dry environment) กำรหำยของแผลและมีควำมเจ็บปวดน้อยในภำวะแวดล้อมชุ่มชื้นหำยเร็ว 3 5 เท่ำ ในภำวะแวดล้อมแห้งกว่ำ
1.3 กำรได้รับอันตรำยและอำกำรบวม (trauma and edema) กำรได้รับอันตรำยทำให้เนื้อเยื่อเกิดอำกำรบวม (edema)
1.4 กำรติดเชื้อ (infection) ทำให้แผลหำยช้ำ ในกรณีที่ทีกำรติดเชื้อจึงต้องเก็บสิ่งตัวอย่ำงส่งตรวจ (specimen)
2. ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
2.1 อายุ (age) คนที่มีอำยุน้อยบำดแผลจะหำยได้เร็วกว่ำคนที่มีอำยุมำก
2.2 โรคเรื้อรัง (chronic disease) โรคที่มีผลกระทบต่อกำรหำยของแผล
2.3 น้ำในร่ำงกำย (body fluid) ผู้ป่วยอ้วนกำรหำยของแผลค่อนข้ำงช้ำ
2.4 กำรไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies) กรณีมีแผลของอวัยวะส่วนปลำย (lower extremities) โดยเฉพำะแผลเบำหวำน
6.2 ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
แบ่งตามลักษณะของบาดแผลเป็น 3 ลักษณะ
การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary intention healing) เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีกำรสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย
การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention healing ) เป็นแผลขนำดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลำย มีกำรสูญเสียเนื้อเยื่อบำงส่วน ขอบแผลมีขนำดกว้ำงเย็บแผลไม่ได้
การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Tertiary intention healing) เป็นแผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ เมื่อทำกำรรักษำโดยกำรทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอำกำร
กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
ขั้นตอนกำรหำยของบำดแผลเป็น 3 ระยะคือ
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ
(Hemostasis and Inflammatory phase)
หลั่งสำร thrombokinase และthromboplastin ทำให้ prothrombin กลำยสภำพเป็น thrombin ช่วยทำให้ fibrinogen เปลี่ยนเป็น fibrin เกิดเป็นลิ่มเลือด ทำให้เลือดหยุด
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
เป็นระยะกำรสร้ำงเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4 12 วัน ซึ่งจะเห็น fibroblast (เป็นconnective tissue ชนิดหนึ่ง) เกิดขึ้นในแผล เริ่มมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
ซึ่งfibroblast จะเปลี่ยนเป็น myofibroblast (เป็นเนื้อเยื่อลักษณะเป็นกล้ำมเนื้อ) ที่มีควำมแข็งแรงเพิ่มมำกขึ้นกว่ำ fibroblast ควำมแข็งแรง ร้อยละ 20 ของผิวหนังปกติ ระยะนี้จะใช้เวลำหลังกำรผ่ำตัด 20 วัน แล้วจะเพิ่มควำมแข็งแรงของผิวหนังเป็นปกติจะใช้เวลำอีก 60 180 วัน หรือ 2 ปี
การบันทึกลักษณะบาดแผล
ชนิดของบำดแผล เช่น แผลผ่ำตัด (incision wound) เย็บกี่เข็ม (stitches)
ตำแหน่ง/บริเวณ เช่น ตำแหน่ง RLQ
ขนำด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
สี เช่น แดง (readiness) เหลือง (yellow) ดำ (black) หรือปนกัน
ลักษณะผิวหนัง เช่น ผื่น (rash) เปียกแฉะ (Incontinence) ตุ่มน้ำพองใส (bruises)
ขั้นหรือระยะควำมรุนแรงของบำดแผล เช่น แผลกดทับขั้น 4 (4th stage)
สิ่งที่ปกคลุมบำดแผลหรือสำรคัดหลั่ง (discharge) เช่น หนอง (pus) สำรคัดหลั่ง
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
ห้ามเลือด
ดึงขอบแผลเข้ำหำกัน
ส่งเสริมกำรหำยของแผล
ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้ำไปในแผล
รักษำสภำพปกติของผิวหนัง
วิธีการเย็บแผล
การเย็บบาดแผลผิวหนังมี 4 วิธี
1. Continuous method
เป็นวิธีกำรเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดควำมยำวของแผล หรือควำมยำวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีกำรตัดจนกว่ำจะเสร็จสิ้นกำรเย็บแผล
2. Interrupted method
เป็นวิธีกำรเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
2.1 Simple interrupted method เป็นวิธีกำรเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้งสองติดกัน เหมำะสำหรับเย็บบำดแผลผิวหนังทั่วไป
2.2 Interrupted mattress method เป็นวิธีกำรเย็บแผลโดยกำรตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในรำยที่ต้องกำรควำมแข็งแรงของแผล เหมำะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยำว
3. Subcuticular method
เป็นกำรเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในกำรเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมำะสำหรับกำรเย็บด้ำนศัลยกรรมตกแต่งเพื่อควำมสวยงำม
4. Retention method (Tension method)
เป็นวิธีกำรเย็บรั้งแผลเข้ำหำกัน เพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้ำท้องหนำ หรือแผลที่ตึงมำก
วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัสดุเย็บที่ใช้อยู่ในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 ประเภท
1. วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
1.1 เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut ทำมำจำก collagen ใน submucosa ของลำไส้แกะหรือวัว ละลำยได้เพรำะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ
1.2 เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS) ส่วน plain catgut ละลำยได้เร็ว 5 10 วัน ใช้เย็บกล้ำมเนื้อที่ไม่ลึกมำก
2. วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non absorbable sutures)
2.1 เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผล (silk) รำคำถูก ผูกปมง่ำย และไม่คลำยง่ำย ไหมเย็บมีหลำยขนำด ตั้งแต่ 0/0 มีขนำดเสน้ไหมใหญ่แรงดึงรั้งมำก เหมำะสำหรับเย็บแผลบริเวณที่มีผิวหนังหนำ
2.2 เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon เส้นเหล่ำนี้มีควำมแข็งแรงมำกกว่ำไหมเย็บแผล แต่ผูกปมยำกและคลำยได้ง่ำย ไม่มีปฏิกิริยำกับเนื้อเยื่อมำกแต่ผูกปมค่อนข้ำงลำบำก
2.3 วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ (staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
6.3 วิธีการทาแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
ชนิดของการทำแผล
1. การทำแผลแบบแห้ง (Dry dressing)
หมายถึง การทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมำก
1. อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
1.1 ชุดทำแผล (dressing set)
ปำกคีบไม่มีเขี้ยว (non tooth forceps) ปำกคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ถ้วยใส่สำรละลำย (iodine cup) สำลี (cotton ball) และgauze
1.2 สารละลาย (solution)
1.2.1 แอลกอฮอล์ ที่นิยมใช้ คือ alcohol 70%
1.2.2 น้ำเกลือล้ำงแผล (normal saline solution) 0.9% NSS external use
1.2.3 เบตำดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone iodine solution)
2. วัสดุสาหรับปิดแผล
2.1 ผ้ำก๊อซ (gauze dressing) สำหรับปิดแผลขนำดเล็กและมีสำรคัดหลั่งเล็กน้อย
2.2 ผ้ำก๊อซหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสำรคัดหลั่งจำนวนมำก
2.3 ผ้ำซับเลือด (abdominal swab) ใช้ปิดแผลขนำดใหญ่ที่มีสำรคัดหลั่งจำนวนมำก บำงทีเรียกว่ำ “fluff
2.4 วำยก๊อซ (y gauze) เป็นผ้ำก็อซที่ตัดตรงกลำงแผ่นเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีกำรใส่ท่อเพื่อระบำยสำรคัดหลั่ง
2.5 วำสลินก๊อซ (vaseline gauze) เป็นก๊อซชุบวำสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้อำกำศเข้ำสู่แผล เช่น แผลท่อระบำยทรวงอก (chest drain) เป็นต้น
2.6 ก๊อซเดรน (drain gauze) ผ้ำก๊อซลักษณะเป็นสำยยำว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนำดเล็ก
3. วัสดุสาหรับยึดติดผ้าปิดแผล*
plaster ชนิดธรรมดา
4. อุปกรณ์อื่น ๆ
เช่น กรรไกรตัดไหม (operating scissor) กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum) ช้อนขูดเนื้อตำย (curette) อุปกรณ์วัดควำมลึกของแผล (probe)
2. การทาแผลแบบเปียก (Wet dressing)
หมำยถึง กำรทำแผลที่ต้องใช้ควำมชุ่มชื้นในกำรหำยของแผล ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสำรคัดหลั่งมำก
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก (Wet dressing)
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตำมหลัก IC หยิบผ้าปิดแผลส่วนบนทิ้งลงในชำมรูปไตหรือถุงพลำสติก
ทำควำมสะอำดริมขอบแผลเช่นเดียวกับกำรทำ dry dressing
ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยำตำมแผนกำรรักษำเช็ดภำยในแผลจนสะอำด
ใช้ผ้ำ gauze ชุบน้ำยำ (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่ำเชื้อและดูดซับ
สำรคัดหลั่งให้ควำมชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
ปิดแผลด้วยผ้ำ gauze และปิดพลำสเตอร์ตำมแนวขวำงของลำตัว
การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย (Tube drain)
กำรเตรียมเครื่องใช้ในกำรทำแผล เช่นเดียวกับกำรทำแผลแบบแห้ง สำหรับ
Penrose drain นั้นโดยปกติแพทย์จะมีแผนกำรรักษำให้ตัดท่อยำงให้สั้นลง (short drain) ทุกวัน
ใช้ non tooth forceps (ทำหน้ำที่เป็น transfer forceps) หยิบสำลีชุบ alcohol
70%
ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลำงแผลท่อระบำย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบำยจำกเหนือแผลออกมำด้ำนปลำยท่อระบำย เช็ดด้วยสำลีแห้ง
กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนกำรรักษำให้ตัดท่อยำงให้สั้น (short drain)
หยิบ gauze 1 ผืน
พับครึ่งผ้ำ gauze วำงสองข้ำงของท่อระบำยแล้ววำงผ้ำ gauze ปิดทับท่อระบำย
อีกชั้น และปิดพลำสเตอร์ให้เรียบร้อย
หลังกำรทำแผลเสร็จแล้วจัดท่ำให้ผู้ป่วยสุขสบำย และดูแลสภำพแวดล้อม พยำบำลต้องให้คำแนะนำในกำรปฏิบัติตัวเกี่ยวกับกำรดูแลตนเอง
การตัดไหม (Suture removal)
โดยทั่วไปแผลหลังผ่ำตัดจะแห้งสนิทภำยใน 7 10 วัน
ตรวจสอบคำสั่งกำรรักษำของแพทย์ทุกครั้งว่ำมีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน
(total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีกำรสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อำศัยอยู่ตำมผิวหนังในกำรตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่ำนใต้ผิวหนัง
ขณะตัดไหมหำกพบว่ำมีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
6.4 วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
ชนิดของผ้าพันแผล ได้แก่
1. ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
เป็นผ้ำสำมเหลี่ยมทำด้วยผ้ำเนื้อละเอียดไม่ระคำยเคืองต่อผิวหนัง ด้ำนยำวยำวกว่ำด้ำนกว้ำง
2. ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze) และชนิดยืด (elastic bandage)
3. ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
เป็นผ้ำที่มีรูปร่ำงแตกต่ำงกันไป
หลักการพันแผล มีหลักกำรและวิธีกำรปฏิบัติ
ผู้พันผ้ำและผู้บำดเจ็บหันหน้ำเข้ำหำกัน จัดท่ำให้ผู้บำดเจ็บอยู่ในท่ำที่สบำยวำงอวัยวะส่วนที่จะพันผ้ำให้รู้สึกผ่อนคลำย
ตำแหน่งที่ต้องกำรจะพันผ้ำผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอำดและแห้ง
กำรลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้ำพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมำะสม ถ้ำลงน้ำหนักมือมำกอำจทำให้แน่นเกินไป
ต้องทำควำมสะอำดบำดแผล และปิดผ้ำปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้ำปิดทับ ต้องระวังหำกพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอำจเจ็บแผล
ตำแหน่งที่บำดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้ำ ต้องใช้ผ้ำก๊อสคั่นระหว่ำงนิ้วก่อน ป้องกันกำรเสียดสีของผิวหนังอำจทำให้เกิดแผลระหว่ำงนิ้วได้
กำรพันผ้ำบริเวณเท้ำ ขำ ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้
กำรพันผ้ำใกล้ข้อ ต้องพันผ้ำ โดยคำนึงถึงกำรขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
การพันผ้าแบบชนิดม้วน มี 5 แบบ
การพันแบบวงกลม (circular turn) เหมำะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก
การพันแบบเกลียว (spiral turn) เหมำะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก
การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse) เหมำะสำหรับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก กำรพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องกำรควำมอบอุ่นหรือต้องกำรแรงกด
การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight) เหมำะสำหรับพันบริเวณข้อพับ
การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent) เหมำะสำหรับกำรพันเพื่อยึดผ้ำปิดแผลที่ศีรษะ หรือกำรพันแผลที่เกิดจำกกำรถูกตัดแขน ขำ (stump)
6.5 ปัจจัยที่ทาให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
1.1 อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอำยุ 60 ปีขึ้นไป
1.2 ภาวะโภชนำกำร ผู้ป่วยที่ได้รับสำรอำหำรที่ไม่เพียงพอ
1.3 ยาที่ได้รับกำรักษำ
1.4 การผ่ำตัด ผู้ป่วยที่ใช้เวลำในกำรนำนกว่ำ 3 ชั่วโมง จะมีโอกำสเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายนอกร่างกาย
2.1 แรงกด เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่ำงผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็นสำเหตุสำคัญที่สุด
2.2 แรงเสียดทำน เกิดระหว่ำงผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
2.3 แรงเฉือน (หมำยถึง แรงกระทำในทิศทำงตั้งฉำกกับงำน) เป็นแรงดึงรั้งระหว่ำงชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้ำนที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีกำรฉีกขำดของผิวหนังและไม่จำงหำยไปภำยใน 30 นำที
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลำยฉีกขำดเป็นแผลตื้น
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ำมเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตำย
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ำมเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
การประเมินควำมเสี่ยงตำมแบบประเมินควำมเสี่ยงของกำรเกิดแผลกดทับ
การแปลผล
15 หรือ 16 คะแนน มีควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
13 หรือ 14 คะแนน มีควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับ ระดับปำนกลำง
12 คะแนนหรือน้อยกว่ำ มีควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
2. กำรเฝ้ำระวังควำมเสี่ยงและควรกำรประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง ดังนี้
2.1 กำรใส่อุปกรณ์ทำงกำรแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีกำรเคลื่อนไหวลดลง
2.2 มีกำรผ่ำตัดที่นำนกว่ำ 3 ชั่วโมง
2.3 ผู้ป่วยที่ได้รับยำแก้ปวด ยำระงับชัก ยำ steroid
2.4 ผู้ป่วยที่ไม่สำมำรถควบคุมกำรขับถ่ำยได้
2.5 ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมำก
2.6 ผู้ป่วยที่ระดับควำมรู้สึกตัวลดลง
2.7 ผู้ป่วยที่มีภำวะพร่องทำงโภชนำกำร
3. ลดปัจจัยเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมกำรหำยของแผล
3.1 ให้กำรดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
3.1.1 กำรดูแลแรกรับ
3.1.2 กำรประเมินผิวหนังและกำรดูแลควำมสะอำด โดยกำรประเมินผิวหนัง
3.1.3 กำรกระตุ้นให้มีกำรเคลื่อนไหวร่ำงกำยหรือให้มีกิจกรรม
3.1.4 กำรใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทำนที่จะกระทำต่อผิวหนัง
3.2 กำรดูแลและคำแนะนำเรื่องอำหำรและโภชนำกำร
3.3 กำรดูแลและคำแนะนำเรื่องยำที่ใช้ในกำรรักษำ
3.4 กำรดูแลและคำแนะนะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
3.5 กำรดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหำกำรขับถ่ำยปัสสำวะหรืออุจจำระ
3.5.1 ประเมินสำเหตุของปัญหำกำรขับถ่ำยปัสสำวะหรืออุจจำระ
3.5.2 สวมใส่ผ้ำอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่ำย
3.5.3 ทำควำมสะอำดผิวหนังที่เปื้อนปัสสำวะหรืออุจจำระทันทีด้วยน้ำ
6.6 กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
สถานการณ์ตัวอย่าง
ผู้ป่วยหญิงไทย คู่ อำยุ 44 ปี แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคแผลกระเพำะอำหำรทะลุ (Peptic ulcer perforate) S/P Explore lab to Simple closer เป็นวันที่ 2 on IV fluid for antibiotic จำกสถำนกำรณ์ข้ำงต้นจงประยุกต์ใช้กระบวนกำรพยำบำลในกำรให้กำรพยำบำลแบบองค์รวมสำหรับผู้ป่วยรำยนี้
1. การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
S : “รู้สึกปวดแผลหน้ำท้อง”
O : หญิงไทย คู่ อำยุ 44 ปี Peptic ulcer perforate S/P Explore lab to Simple closer, 2nd day.
PE finding: surgical wound, mid line at abdomen, sutures with silk 2/0, 15 stitches length. no discharge, 1˚ stage of wound healing
การประเมินภาวะสุขภาพด้านร่างกายและจิตใจ
กำรประเมินสภำพร่ำงกำยและจิตใจ ควำมรุนแรงของโรค
ประเมินระดับคะแนนควำมเจ็บปวด
ประเมินควำมวิตกกังวลจำกกำรผ่ำตัดและพยำธิสภำพของโรค
2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
เสี่ยงต่อกำรติดเชื้อที่แผลผ่ำตัดเนื่องจำกเป็นประเภทแผลผ่ำตัดปนเปื้อน
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมกำรหำยของแผลให้เป็นไปตำมกระบวนกำรหำยของแผลผ่ำตัด
เกณฑ์การประเมินผล
กำรหำยของแผลเป็นไปตำมกระบวนกำรหำยของแผล (stage of wound healing)
ไม่มีอำกำรที่แสดงว่ำมีกำรติดเชื้อและอุณหภูมิร่ำงกำยอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผู้ป่วยปลอดภัยตำมหลักควำมปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
4. การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
4.1 ด้านร่างกาย
1) ประเมินประเภทแผลผ่ำตัดและขั้นตอนกำรหำยของแผล
2) ทำแผล dry dressing OD ด้วยวิธี aseptic technique
3) แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทำนอำหำรที่มีวิตำมินซีสูง
4) กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่ำงน้อยวันละ 2,000 มิลิลิตร
5) แนะนำไม่ให้แผลเปียกน้ำ
6) ช่วยทำควำมสะอำดร่ำงกำยบำงส่วนเท่ำที่จำเป็น
4.2 ด้านจิตใจ
1) กำรพยำบำลแบบองค์รวม
2) กำรพยำบำลแบบเอื้ออำทร
3) กำรพยำบำลด้วยหัวใจควำมเป็นมนุษย์
4) กำรพยำบำลด้วยน้ำใจไมล์ที่สอง
4.3 ด้านสังคม
5. การประเมินผล (Evaluation)