2. การทำแผลแบบเปียก หมายถึง การทำแผลที่ต้องใช้ความ ชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก

1. การทำแผลแบบแห้ง หมายถึง กำรทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้น ในการหายของแผล ใช้ทำแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก

ประกอบด้วย ปากคีบไม่มีเขี้ยว (non-tooth forceps) ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ถ้วยใส่สำรละลำย (iodine cup) สำลี (cotton ball) และgauze

2.1 ผ้ำก๊อซ (gauze dressing) สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสารคัดหลั่งเล็กน้อย
2.2 ผ้ำก๊อซหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
2.3 ผ้ำซับเลือด (abdominal swab) ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก บางทีเรียกว่า “fluff”
2.4 วำยก๊อซ (y-gauze) เป็นผ้าก็อซที่ตัดตรงกลางแผ่นเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีการใส่ ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
2.5 วาสลินก๊อซ (vaseline gauze) เป็นก๊อซชุบวาสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้ อากาศเข้าสู่แผล เช่น แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นต้น
2.6 ก๊อซเดรน (drain gauze) ผ้าก๊อซลักษณะเป็นสายยาว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
2.7 transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป มีลักษณะเป็น แผ่นฟิล์มโปร่งใส มีรูขนาดเล็กให้อากาศซึมผ่านจากภายนอกเข้าสู่แผลได้ แต่ไม่ใหญ่พอที่จะให้เชื้อ แบคทีเรียผ่านเข้าสู่แผลได้ เช่น opsite, tegaderm เป็นต้น
2.8 แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้ เช่น nexcare เป็นต้น
2.9 antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฎิชีวนะ ฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ เช่น sofa-tulle, bactigras นิยมใช้ปิดที่มีขอบแผลกว้างแต่ไม่ลึก เช่น แผลถลอก เป็นต้น

4. อุปกรณ์อื่น ๆ เช่น
   กรรไกรตัดไหม (operating scissor)
   กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum)
   ช้อนขูดเนื้อตาย (curette)
   อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)

4. หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile ทำหน้าที่เป็น dressing forceps

3. หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps

2. เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC)

5. หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็น บริเวณกว้าง 2 นิ้ว

6. หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง

9. เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง

3. ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด

4. ใช้ผ้าgauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ สารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ

2. ใช้ non-tooth forceps หยิบสำลีชุบ alcohol 70% ส่งต่อให้ tooth forceps เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากใน ออกนอกแบบครึ่งวงกลมหรือวงกลมจนสะอาดทิ้งสำลีที่ใช้แล้วลงในชามรูปไตหรือถุงพลาสติกระวัง forceps สัมผัสชามรูปไตหรือถุงพลาสติก และระวังไม่ข้ามกรายชุดทำแผล

1. การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง

3. ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง

4. ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบาย เช็ดด้วยสำลีแห้ง

5. กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่ออย่างให้สั้น (short drain) หยิบ gauze 1 ผืน

6. พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบาย อีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย

7.1 ระวังไม่ให้แผลถูกน้ำ หรือเปียกชื้น หากแผลชุ่มมากควรแจ้งเจ้าหน้าที่พยาบาล

7.2 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และน้ำ วันละ 2,000 มิลิลิตร เสริมโปรตีน วิตามิน และเกลือแร่ เพื่อสร้ำงเนื้อเยื่อและเสริมความแข็งแรงให้กับแผล

7.3 หากเกิดอาการคันหรือแพ้พลาสเตอร์ ควรแจ้งให้พยาบาลทราบ ไม่ควรแคะ แกะหรือเกาเพราะจะทำให้ผิวหนังรอบแผลช้ำถลอกเกิดการอักเสบติดเชื้อ ลุกลามขยายเป็นแผลกว้างได้

2. เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้

3. ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้ง ให้ขอบแผลติดกัน

1. ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน หรือตัดอันเว้นอัน

3. การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้ำนตรงกันข้ามกับปมไหมให้ ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method

4. การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้ อันแรก และส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมที่เย็บอันที่สองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัด ไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทำเช่นนี้จนถึงปมไหมอันสุดท้าย

2. กมาตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก เป็นอัน ๆ โดยใช้ tooth forceps จับชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือจะเห็นไหมใต้ ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา และสอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนที่ อยู่ชิดผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมที่ผูกแล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้าหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก

5. กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวด เย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple” โดยอ้าส่วนปลายซึ่งมีลักษณะคล้าย คีมสอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดวลดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
   

1. ทำความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออก ด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วย alcohol 70% และน้ำเกลือล้างแผล แล้วเช็ดแห้ง ก่อนทำการลงมือตัดไหม หยิบผ้า gauze วางเหนือแผล เมื่อตัดไหมทีละเข็มให้วางวัสดุเย็บแผลลงบน ผ้า gauze เพื่อนับจำนวนเข็ม

6. ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้ แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน (ถ้าแผลแห้งดี) ถ้าแผลยังติดไม่ดีแพทย์อาจติด sterile strip แล้วจึง ปิดด้วยผ้าgauze และปิดพลาสเตอร์อีกครั้ง

เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน
วัตถุประสงค์ เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เป็นไปตามกระบวนการหายของแผลผ่าตัด เกณฑ์การประเมินผล

1. การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (stage of wound healing)
2. ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
3. ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals

2. การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้ง

3. การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการ ปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป

วางแผนลดอัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัดและส่งเสริมการหายของแผลเป็นไปตาม กระบวนการหายของแผลผ่าตัด

ขณะที่มีแรงกดทับลงบนผิวหนังจะมีค่าเฉลี่ยของแรงกดกับหลอดเลือดฝอยเท่ากับ 25 มม.ปรอท เมื่อมีแรงกดทับผิวหนังที่ทำกับปุ่มกระดูกเป็นเวลานานทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ขาดออกซิเจนจากโลหิตมาเลี้ยงไม่ได้ ทำให้เกิดการตายของผิวหนังและเนื้อเยื่อต่าง ๆ

1.2 ภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ จนกระทั่งทำให้ระดับ albuminในเลือดน้อยกว่า 3.5 mg % จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้

1.3 ยาที่ได้รับการักษา ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาระบาย (ทำให้เกิดการเปียกชื้น ของผิวหนัง)

1.1 อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป ผลของความ ชรา ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของชั้นผิวหนังชั้น epidermis จะบางลง

1.4 การผ่าตัด ผู้ป่วยที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับซึ่งจากสาเหตุของการจำกัดการเคลื่อนไหวระหว่างผ่าตัดและการดมยาสลบ โดยผิวหนังที่ ถูกกดทับได้รับบาดเจ็บระหว่างผ่าตัดแต่จะไม่เกิดแผลกดทับ ต่อเมื่อหลังผ่าตัดไปแล้วจึง ปรากฏอาการ อย่างชัดเจน

2.1 แรงกด เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็น สาเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดแผลกดทับ

2.3 แรงเฉือน เป็นแรงดึงรั้งระหว่าง ชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที

2.4 ความชื้น เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้ความต้านทานต่อ แรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย

15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับระดับต่ำ 13 หรือ 14 คะแนน มีควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับ ระดับปำนกลำง 12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง

2.1 การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
2.2 มีการผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
2.3 ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
2.4 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
2.5 ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
2.6 ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
2.7 ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ

3.1.8 จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อและปมผูกต่างๆ เพื่อลดแรงกดเฉพาะที่บนผิวหนัง

3.1.4 การใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทานที่จะกระทำต่อ ผิวหนัง เช่น alpha bed, mini water bed, pillow gap

3.1.3 การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายหรือให้มีกิจกรรม หรือในรายที่ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ควรช่วยเหลือในการจัดท่าให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดท่านอนตะแคงให้สะโพก เอียงทำมุม 30 องศา ใช้หมอนยาวรองรับตลอดแนวลำตัว

3.1.5 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ใช้วิธียกแทนการดึง/ลาก หรืออาจใช้อุปกรณ์ที่มี แรงเสียดทานต่ำ

3.1.2 การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด โดยการประเมินผิวหนัง บริเวณปุ่มกระดูกทุกวันหรือทุกครั้งเมื่อพลิกตัว ดูแลให้ผิวหนังแห้ง และสะอาดอยู่เสมอ

3.1.6 การให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยควรสอดในขณะที่ผู้ป่วยยกก้นลอย

3.1.1 การดูแลแรกรับ โดยการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับใน ผู้ป่วยแรกรับทุกราย

3.1.7 ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงเสมอ เพื่อลดความเปียกชื้น และลดแรงเสียดทาน

3.4.4 กรณีใส่เฝือก ให้ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส่เฝือก ดูแลแต่งขอบเฝือกให้ เรียบ และภายหลังการใส่เฝือกบริเวณแขน และขา

3.4.5 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง (skin traction) ควรประเมินสภาพผิวหนัง อย่างสม่ำเสมอ ตรวจดู elastic bandage ที่พันให้แน่นพอดี ไม่ให้รัดแน่นเกินไป และสอนผู้ป่วยในการ บริหารเพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิตบริเวณผิวหนังให้ดีขึ้น

3.4.3 กรณีใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่กายอุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกายผู้ป่วย สวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์

4.8 กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction ควรดูแลหมุนน็อตให้แน่น ป้องกันการเลื่อนของ traction ไปกดทับผิวหนังที่ศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง

3.4.2 กรณีคาท่อระบายทรวงอก กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับตัว ยกตัว หรือ ช่วยเหลือในการเปลี่ยนท่านอนในรายที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ทุก 2 ชั่วโมง

3.4.6 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา (skeletal traction) ให้ใช้ผ้านุ่ม รองบริเวณต้นขา ขาหนีบ ก้น ที่อาจกดกับเครื่องดึงถ่วง

3.4.1 กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ ท่อสายยางให้อาหาร ควรเลือกสายยางชนิด อ่อน มีความยืดหยุ่นดี และเปลี่ยนตำแหน่งติดพลาสเตอร์ทุกวัน

3.4.7 กรณีใส่ Head halter traction ควรใช้ผ้ารองคางไว้เพื่อลดแรงกดจาก เครื่องดึงถ่วงต่อผิวหนัง

3.5.3 ทำความสะอาดผิวหนังที่เปื้อนปัสสาวะหรืออุจจาระทันทีด้วยน้ำหรือ ใช้น้ำสบู่อ่อน ๆ ทำความสะอาด หลีกเลี่ยงใช้สบู่หรือโลชั่นให้ความชุ่มชื้นที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์

3.5.4 ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้ง หรือแนะนำให้ประเมินด้วยตนเองโดยใช้กระจกดูลักษณะ สี ของผิวหนัง รวมทั้งคลำดูอาการผิดปกติ

3.5.2 สวมใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย

3.5.5 ใช้ครีมหรือโลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบผิวหนังจากความ เปียกชื้นที่ต้องสัมผัสกับปัสสาวะหรืออุจจาระตลอดเวลา

ผู้ป่วยได้รับยา ควรประเมินอาการหลังได้รับยา เพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วย

ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจำกัดในการได้รับสารอาหารหรือพลังงานควรดูแลให้ได้รับ สารอาหารครบถ้วนหรือมีแคลอรี่เพียงพอ (2,500-2,800 กิโลแคลอรี่/วัน) ในรายที่รับประทานอาหารได้ น้อยหรือรับประทานอาหารเองไม่ได้อจพิจารณาให้อาหารทางสายยาง อาหารเสริม หรือให้สารน้ำทาง หลอดเลือดดำทดแทน