Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล image - Coggle Diagram

- - - - ศูนย์โรคการควบคุมและการ ป้องกันยแบ่งประเภทของ แผลผ่าตัด ออกได้เป็น 4 ประเภท
        
        Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
        
        ลักษณะแผลที่มีกมาผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดิน ปัสสาวะ, เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี, อวัยวะสืบพันธุ์ และช่อง oropharynx ที่ควบคุมการเกิด ปนเปื้อนได้ขณะทำผ่าตัด
        
        Class III: Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน
        
        ลักษณะแผลเปิด (open wound) แผลสด (fresh wound) แผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิด การปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน
        
        Class I: Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด
        
        ลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ, ไม่มีการอักเสบมาก่อน
        
        Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
        
        ลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตาย (gangrene) แผลมีการติดเชื้อ มาก่อน แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
    - - แผลเรื้อรัง (chronic wound) เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษา ยาก หรือรักษาเป็นเวลานาน อาจมีอาการแทรกซ้อนตามมาภายหลัง เช่น แผลเบาหวาน
      - แผลเนื้อตาย (gangrene wound) เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยง หรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ สาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง เช่น แผลเบาหวานที่มีลักษณะสีดำและมี กลิ่นเหม็น
      - แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound) เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายใน ระยะเวลาอันสั้นเช่น แผลจากการผ่าตัด
    - - แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) หมายถึง ลักษณะของขอบแผลไม่ ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง เช่น แผลผ่าตัดยังไม่เย็บปิด (delayed suture)
      - แผลลักษณะแห้ง (dry wound) หมายถึง ลักษณะของแผลมีขอบแผลเช่น แผลผ่าตัดเย็บปิด
    - - แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัด เปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินอาหาร
      - แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสีย จากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
      - การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ มีวัตถุประสงค์ เพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        กลไกกำรทำงาน ดังนี้
        
        2.2 เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงระหว่างเนื้อเยื่อแผลกับแผ่นโฟม ทำให้เลือดไหลมาสู่แผล
        
        2.3 กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด
        
        2.1 ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันทีที่เปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        2.4 ลดแบคทีเรียในแผล
      - แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำกำรผ่าตัดเปิดหลอดลม เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินหายใจ
      - การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก หรือแผ่นเหล็กและตะปูเกลียว
      - แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการเจาะปอด เพื่อใส่ท่อระบายของเสียออกจากปอดในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด
    - - แบ่งออกเป็น
        
        แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound หรือ peneturating wound เช่น แผลถูกแทงด้วยมีด
        
        แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
        
        แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound เช่น แผลจากโดนมีดฟัน
        
        แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound เช่น แผลถูกเครื่องบดนิ้วมือ
        
        แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียก surgical wound , sterile wound หรือ incision wound
        
        แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
        
        แผลที่เกิดจากถูกยิง เรียก gunshot wound
        
        แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่งเรียก lacerated wound
        
        แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
        
        แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
        
        แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound เช่น แผลตัดเหนือเข่า
        
        แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore, bedsore, decubitus ulcer, pressure injury
        
        แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
        
        จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
        
        จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
        
        จากสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
        
        จากไฟฟ้ำช็อต (electrical burn)
        
        จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scald)
        
        จากรังสี (radiation burn)
        
        แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft) หมายถึง แผลที่เกิดจากการปลูก ผิวหนังซึ่งจะทำให้เกิดแผล 2 ตำแหน่ง
  - - - ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
        
        1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment) การหายของแผลและมีความเจ็บปวด น้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่าในภาวะแวดล้อมแห้งกว่า
        
        1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม การได้รับอันตรายทำให้เนื้อเยื่อเกิดอาการบวม
        
        1.1 แรงกด การนอนในท่าเดียวนาน ๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก
        
        1.4 การติดเชื้อทำให้แผลหายช้า ในกรณีที่ทีการติดเชื้อจึงต้องเก็บสิ่งตัวอย่างส่งตรวจ
        
        1.5 ภาวะเนื้อตาย
        
        ลักษณะของเนื้อตายมี 2 ชนิด
        
        1.5.1 slough มีลักษณะเปียก สีเหลือง เหนียว หลวมยืดหยุ่น ปกคลุมบาดแผล
        
        1.5.2 eschar มีลักษณะหนาเหนียว (thick) คล้ายหนังสัตว์มีสีดำ ( ลักษณะเนื้อตายนี้ต้องตัดออกก่อนการทำความสะอาดแผล จะทำให้แผลหายได้ดีตามลำดับ
        
        1.6 ความไม่สุขสบาย การปัสสาวะและอุจจาระกะปิดกะปอยทำให้ ผิวหนังเปียกแฉะทำให้แผลสกปรกตลอดเวลา
      - ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
        
        2.2 โรคเรื้อรัง (chronic disease) โรคที่มีผลกระทบต่อการหายของแผล
        
        2.3 น้ำในร่างกาย (body fluid) ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้ำ
        
        2.1 อายุ (age) คนที่มีอายุน้อยบาดแผลจะหายได้เร็วกว่าคนที่มีอายุมาก
        
        2.4 การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies) กรณีมีแผลของ อวัยวะส่วนปลาย (lower extremities) โดยเฉพาะแผลเบาหวาน
        
        2.5 ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy) การกดภูมิคุ้มกันอันเนื่องมาจากโรค
        
        2.6 ภาวะโภชนาการ (nutritional status) สารอาหารที่จำเป็นต่อการหายของแผล
- - - - การหายของแผลแบบทุติยภูมิ
        
        เป็นแผลขนาด ใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้ ต้องใช้ระยะเวลานาน เนื่องจากแผลมีขนาดกว้าง จึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง เช่น แผลกดทับ แผลไฟไหม้
      - การหายของแผลแบบตติยภูมิ
        
        เป็นแผลชนิดเดียวกับ แผลทุติยภูมิ เมื่อทำการรักษาโดยการทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการ การแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
      - การหายของแผลแบบปฐมภูมิ
        
        เป็นแผลประเภทที่ ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาดเช่น แผลผ่าตัด
    - - 3 ระยะคือ
        
        ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ
        
        เป็นระยะการสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
        
        ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง
        
        เป็นระยะสุดท้ายของการสร้าง และความสมบูรณ์ของคอลลาเจน ซึ่งfibroblast จะเปลี่ยนเป็น myofibroblast
        
        ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ
        
        จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นาที ระยะนี้แผลปกติจะใช้เวลา 1-3 วัน
    - - มาตรการวัดของแผล คือ ความยาว ความกว้าง ความลึก และช่องโพรง สิ่งที่ควรระบุในการบันทึกบาดแผล คือ
        
        ลักษณะผิวหนัง เช่น ผื่น เปียกแฉะ ตุ่มน้ำพองใส
        
        ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล เช่น แผลกดทับขั้น 4
        
        สี เช่น แดง เหลือง ดำ หรือปนกัน
        
        สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง เช่น หนอง สำรคัดหลั่ง เหนียวคลุมแผล
        
        ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
        
        ตำแหน่ง/บริเวณ เช่น ตำแหน่ง RLQ
        
        ชนิดของบาดแผล เช่น แผลผ่าตัด
    - - วัตถุประสงค์ของการเย็บแผล
        
        ห้ามเลือด
        
        ดึงขอบแผลเข้าหากัน
        
        ส่งเสริมการหายของแผล
        
        ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
        
        รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
    - - การเย็บบาดแผลผิวหนังมี 4 วิธี
        
        Interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
        
        2.2 Interrupted mattress method เป็นวิธีการเย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในร้ายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมาะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
        
        2.1 Simple interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้ง สองติดกัน เหมาะสำหรับเย็บบาดแผลผิวหนังทั่วไป
        
        Subcuticular method เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรง ในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมำะสำหรับการเย็บด้านศัลยกรรมตกแต่งเพื่อ ความสวยงาม เพราะวัสดุที่ใช้เย็บเป็นวัสดุชนิดละลายได้เองจึงมีโอกาสเกิดแผลเป็นได้น้อย เนื่องจาก ใช้ไหมละลายเป็นวัสดุในการเย็บแผลจึงไม่ต้องตัดไหมออกเมื่อครบกำหนด
        
        Continuous method เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล
        
        Retention method (Tension method) เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อ พยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้ำท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก และแผลที่ต้องกราทำsecondary suture วัสดุเย็บแผลที่นิยมใช้ คือ nylon, steel wire, linen และต้องหำวัสดุป้องกันเส้นวัสดุเย็บ แผลกดทับแผลโดยตรง เช่น ท่อยงาหุ้มสายลวด หรือกระดุม
    - - วัสดุเย็บที่ใช้อยู่ในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 ประเภท
        
        วัสดุที่ละลายได้เอง
        
        1.1 เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut
        
        1.2 เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS)
        
        วัสดุที่ไม่ละลายเอง
        
        2.3 วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ (staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมี เครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
        
        2.2 เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล แต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย ไม่มีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อมากแต่ผูกปมค่อนข้างลำบาก
        
        2.1 เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผล (silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย
- - - - 1.1 ชุดทำแผล
        
        ประกอบด้วย ปากคีบไม่มีเขี้ยว (non-tooth forceps) ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ถ้วยใส่สำรละลำย (iodine cup) สำลี (cotton ball) และgauze
    - - 2.1 ผ้ำก๊อซ (gauze dressing) สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสารคัดหลั่งเล็กน้อย
        2.2 ผ้ำก๊อซหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
        2.3 ผ้ำซับเลือด (abdominal swab) ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก บางทีเรียกว่า “fluff”
        2.4 วำยก๊อซ (y-gauze) เป็นผ้าก็อซที่ตัดตรงกลางแผ่นเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีการใส่ ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
        2.5 วาสลินก๊อซ (vaseline gauze) เป็นก๊อซชุบวาสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้ อากาศเข้าสู่แผล เช่น แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นต้น
        2.6 ก๊อซเดรน (drain gauze) ผ้าก๊อซลักษณะเป็นสายยาว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
        2.7 transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป มีลักษณะเป็น แผ่นฟิล์มโปร่งใส มีรูขนาดเล็กให้อากาศซึมผ่านจากภายนอกเข้าสู่แผลได้ แต่ไม่ใหญ่พอที่จะให้เชื้อ แบคทีเรียผ่านเข้าสู่แผลได้ เช่น opsite, tegaderm เป็นต้น
        2.8 แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้ เช่น nexcare เป็นต้น
        2.9 antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฎิชีวนะ ฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ เช่น sofa-tulle, bactigras นิยมใช้ปิดที่มีขอบแผลกว้างแต่ไม่ลึก เช่น แผลถลอก เป็นต้น
    - - transpore
        
        ง่าย สะดวก
        
        ข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวหนัง และเจ็บขณะดึงออกจากแผล
  - - - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC
      - ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
      - ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
      - ใช้ผ้าgauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ สารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
      - ปิดแผลด้วยผ้าgauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
    - - ใช้ non-tooth forceps หยิบสำลีชุบ alcohol 70% ส่งต่อให้ tooth forceps เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากใน ออกนอกแบบครึ่งวงกลมหรือวงกลมจนสะอาดทิ้งสำลีที่ใช้แล้วลงในชามรูปไตหรือถุงพลาสติกระวัง forceps สัมผัสชามรูปไตหรือถุงพลาสติก และระวังไม่ข้ามกรายชุดทำแผล
      - การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
      - ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบาย เช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่ออย่างให้สั้น (short drain) หยิบ gauze 1 ผืน
      - พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบาย อีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
      - หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม พยาบาลต้อง ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการดูแลตนเอง
        
        7.1 ระวังไม่ให้แผลถูกน้ำ หรือเปียกชื้น หากแผลชุ่มมากควรแจ้งเจ้าหน้าที่พยาบาล
        
        7.2 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และน้ำ วันละ 2,000 มิลิลิตร เสริมโปรตีน วิตามิน และเกลือแร่ เพื่อสร้ำงเนื้อเยื่อและเสริมความแข็งแรงให้กับแผล
        
        7.3 หากเกิดอาการคันหรือแพ้พลาสเตอร์ ควรแจ้งให้พยาบาลทราบ ไม่ควรแคะ แกะหรือเกาเพราะจะทำให้ผิวหนังรอบแผลช้ำถลอกเกิดการอักเสบติดเชื้อ ลุกลามขยายเป็นแผลกว้างได้
    - - หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile ทำหน้าที่เป็น dressing forceps
      - หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps
      - เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC)
      - หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็น บริเวณกว้าง 2 นิ้ว
      - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ)
      - หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - ทำแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา
      - ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
      - เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
  - - - เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้
      - ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้ง ให้ขอบแผลติดกัน
      - ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน หรือตัดอันเว้นอัน
    - - การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้ำนตรงกันข้ามกับปมไหมให้ ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method
      - การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้ อันแรก และส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมที่เย็บอันที่สองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัด ไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทำเช่นนี้จนถึงปมไหมอันสุดท้าย
      - กมาตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก เป็นอัน ๆ โดยใช้ tooth forceps จับชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือจะเห็นไหมใต้ ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา และสอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนที่ อยู่ชิดผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมที่ผูกแล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้าหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก
      - กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวด เย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple” โดยอ้าส่วนปลายซึ่งมีลักษณะคล้าย คีมสอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดวลดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
      - ทำความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออก ด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วย alcohol 70% และน้ำเกลือล้างแผล แล้วเช็ดแห้ง ก่อนทำการลงมือตัดไหม หยิบผ้า gauze วางเหนือแผล เมื่อตัดไหมทีละเข็มให้วางวัสดุเย็บแผลลงบน ผ้า gauze เพื่อนับจำนวนเข็ม
      - ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้ แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน (ถ้าแผลแห้งดี) ถ้าแผลยังติดไม่ดีแพทย์อาจติด sterile strip แล้วจึง ปิดด้วยผ้าgauze และปิดพลาสเตอร์อีกครั้ง
- - - - การพันแบบวงกลม (circular turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูป ทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบเกลียว (spiral turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse) เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็น ทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
      - การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight) เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
      - การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent) เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิด แผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump)
- - - - 1.2 ภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ จนกระทั่งทำให้ระดับ albuminในเลือดน้อยกว่า 3.5 mg % จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้
      - 1.3 ยาที่ได้รับการักษา ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาระบาย (ทำให้เกิดการเปียกชื้น ของผิวหนัง)
      - 1.1 อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป ผลของความ ชรา ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของชั้นผิวหนังชั้น epidermis จะบางลง
      - 1.4 การผ่าตัด ผู้ป่วยที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับซึ่งจากสาเหตุของการจำกัดการเคลื่อนไหวระหว่างผ่าตัดและการดมยาสลบ โดยผิวหนังที่ ถูกกดทับได้รับบาดเจ็บระหว่างผ่าตัดแต่จะไม่เกิดแผลกดทับ ต่อเมื่อหลังผ่าตัดไปแล้วจึง ปรากฏอาการ อย่างชัดเจน
    - - 2.1 แรงกด เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็น สาเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดแผลกดทับ
      - 2.2 แรงเสียดทำน เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
      - 2.3 แรงเฉือน เป็นแรงดึงรั้งระหว่าง ชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที
      - 2.4 ความชื้น เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้ความต้านทานต่อ แรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย
  - - - ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจำกแผล
      - ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย
      - ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
      - ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
  - - - การแปลผล
        
        15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับระดับต่ำ 13 หรือ 14 คะแนน มีควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับ ระดับปำนกลำง 12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
    - - 2.1 การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
        2.2 มีการผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
        2.3 ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
        2.4 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
        2.5 ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
        2.6 ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        2.7 ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
    - - 3.1 ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
        
        3.1.8 จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อและปมผูกต่างๆ เพื่อลดแรงกดเฉพาะที่บนผิวหนัง
        
        3.1.4 การใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทานที่จะกระทำต่อ ผิวหนัง เช่น alpha bed, mini water bed, pillow gap
        
        3.1.3 การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายหรือให้มีกิจกรรม หรือในรายที่ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ควรช่วยเหลือในการจัดท่าให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดท่านอนตะแคงให้สะโพก เอียงทำมุม 30 องศา ใช้หมอนยาวรองรับตลอดแนวลำตัว
        
        3.1.5 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ใช้วิธียกแทนการดึง/ลาก หรืออาจใช้อุปกรณ์ที่มี แรงเสียดทานต่ำ
        
        3.1.2 การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด โดยการประเมินผิวหนัง บริเวณปุ่มกระดูกทุกวันหรือทุกครั้งเมื่อพลิกตัว ดูแลให้ผิวหนังแห้ง และสะอาดอยู่เสมอ
        
        3.1.6 การให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยควรสอดในขณะที่ผู้ป่วยยกก้นลอย
        
        3.1.1 การดูแลแรกรับ โดยการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับใน ผู้ป่วยแรกรับทุกราย
        
        3.1.7 ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงเสมอ เพื่อลดความเปียกชื้น และลดแรงเสียดทาน
      - 3.2 การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
        
        ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจำกัดในการได้รับสารอาหารหรือพลังงานควรดูแลให้ได้รับ สารอาหารครบถ้วนหรือมีแคลอรี่เพียงพอ (2,500-2,800 กิโลแคลอรี่/วัน) ในรายที่รับประทานอาหารได้ น้อยหรือรับประทานอาหารเองไม่ได้อจพิจารณาให้อาหารทางสายยาง อาหารเสริม หรือให้สารน้ำทาง หลอดเลือดดำทดแทน
      - 3.3 การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
        
        ผู้ป่วยได้รับยา ควรประเมินอาการหลังได้รับยา เพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วย
      - 3.4 การดูแลและคำแนะนะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        3.4.4 กรณีใส่เฝือก ให้ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส่เฝือก ดูแลแต่งขอบเฝือกให้ เรียบ และภายหลังการใส่เฝือกบริเวณแขน และขา
        
        3.4.5 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง (skin traction) ควรประเมินสภาพผิวหนัง อย่างสม่ำเสมอ ตรวจดู elastic bandage ที่พันให้แน่นพอดี ไม่ให้รัดแน่นเกินไป และสอนผู้ป่วยในการ บริหารเพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิตบริเวณผิวหนังให้ดีขึ้น
        
        3.4.3 กรณีใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่กายอุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกายผู้ป่วย สวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์
        
        4.8 กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction ควรดูแลหมุนน็อตให้แน่น ป้องกันการเลื่อนของ traction ไปกดทับผิวหนังที่ศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง
        
        3.4.2 กรณีคาท่อระบายทรวงอก กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับตัว ยกตัว หรือ ช่วยเหลือในการเปลี่ยนท่านอนในรายที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ทุก 2 ชั่วโมง
        
        3.4.6 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา (skeletal traction) ให้ใช้ผ้านุ่ม รองบริเวณต้นขา ขาหนีบ ก้น ที่อาจกดกับเครื่องดึงถ่วง
        
        3.4.1 กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ ท่อสายยางให้อาหาร ควรเลือกสายยางชนิด อ่อน มีความยืดหยุ่นดี และเปลี่ยนตำแหน่งติดพลาสเตอร์ทุกวัน
        
        3.4.7 กรณีใส่ Head halter traction ควรใช้ผ้ารองคางไว้เพื่อลดแรงกดจาก เครื่องดึงถ่วงต่อผิวหนัง
      - 3.5 การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        3.5.3 ทำความสะอาดผิวหนังที่เปื้อนปัสสาวะหรืออุจจาระทันทีด้วยน้ำหรือ ใช้น้ำสบู่อ่อน ๆ ทำความสะอาด หลีกเลี่ยงใช้สบู่หรือโลชั่นให้ความชุ่มชื้นที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์
        
        3.5.4 ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้ง หรือแนะนำให้ประเมินด้วยตนเองโดยใช้กระจกดูลักษณะ สี ของผิวหนัง รวมทั้งคลำดูอาการผิดปกติ
        
        3.5.2 สวมใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย
        
        3.5.1 ประเมินสาเหตุของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        3.5.5 ใช้ครีมหรือโลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบผิวหนังจากความ เปียกชื้นที่ต้องสัมผัสกับปัสสาวะหรืออุจจาระตลอดเวลา
- - - - วางแผนลดอัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัดและส่งเสริมการหายของแผลเป็นไปตาม กระบวนการหายของแผลผ่าตัด
    - - 4.2 ด้านจิตใจ
      - 4.1 ด้านร่างกาย
      - 4.3 ด้านสังคม
      - 4.4 ด้านจิตวิญญาณ
    - - เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน
        วัตถุประสงค์ เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เป็นไปตามกระบวนการหายของแผลผ่าตัด เกณฑ์การประเมินผล
        
        การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (stage of wound healing)
        
        ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
    - - การประเมินผลการพยาบาล เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
      - การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้ง
      - การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการ ปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป