Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - แผลที่เกิดจำกกำรผ่าตัด เรียก surgical wound
      - แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
      - แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound
      - แผลที่เกิดจำกโดนระเบิด เรียก explosive wound
      - แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
      - แผลที่เกิดจากถูกยิง เรียก gunshot wound
      - แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
      - แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
      - แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore
      - แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
        
        จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scald)
        
        จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
        
        จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
        
        จากรังสี(radiation burn)
      - แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
        
        แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนังซึ่งจะทำให้เกิดแผล 2 ตำแหน่ง
        
        ส่วนที่ตัดผิวหนังออกมา (donor site)
        
        ส่วนที่เป็นแผลเดิมที่นำผิวหนังส่วนที่ตัดออกมาปลูกผิวหนัง (receipt site)
    - - แผลลักษณะแห้ง (dry wound) ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกัน
        อาจเกิดกำรติดกันเอง ไม่มีสารคัดหลั่ง
      - แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) ลักษณะของขอบแผลไม่
        ติดกัน มีสารคัดหลั่ง
    - - Class I: Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด
        
        เป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ ไม่มีการอักเสบมาก่อน blunt trauma ที่ไม่มีการแทงทะลุหรือฉีกขาด เป็นแผลผ่าตัดชนิดปิด ถ้ามีท่อระบายต้องเป็นชนิดระบบปิด
      - Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
        
        ลักษณะแผลที่มีกำรผ่าตัดผ่ำนระบบทำงเดินหายใจ, ระบบทำงเดินอาหาร, ระบบทางเดินปัสสาวะ, เป็นกำรผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี ช่อง oropharynx ที่ควบคุมการเกิดปนเปื้อนได้ขณะทำผ่าตัด อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5-15 %
        
        ลักษณะแผลเปิด (open wound) แผลสด (fresh wound) ผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิดการปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥15%
      - Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
        
        ลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตาย (gangrene) แผลมีการติดเชื้อมาก่อน แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
    - - แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound) เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายใน
        ระยะเวลาอันสั้น
      - แผลเรื้อรัง (chronic wound) เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษายาก อาจมีอาการแทรกซ้อนตามมาภายหลัง
      - แผลเนื้อตาย (gangrene wound) เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยงหรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ สาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง
  - - - แรงกด (pressure) กำรนอนในท่าเดียวนาน ๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวกเลือดไปเลี้ยงบาดแผลน้อยลงเกิดเป็นรอยแดง
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment) การหายของแผลและมีความเจ็บปวดน้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่า
      - การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema) การได้รับอันตรายทำให้เนื้อเยื่อเกิดอาการบวม (edema)
      - การติดเชื้อ (infection) ท ำให้แผลหายช้ำ
    - - อายุ (age) คนที่มีอายุน้อยบาดแผลจะหายได้เร็วกว่าคนที่มีอายุมาก
      - โรคเรื้อรัง (chronic disease) โรคที่มีผลกระทบต่อการหายของแผล เช่น มะเร็ง เบาหวาน
      - น้ำในร่างกาย (body fluid) ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้ำ เพราะเลือดไปเลี้ยงน้อยทำให้เซลล์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่พอเพียง
      - การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies) โดยเฉพาะแผลเบาหวาน แผลกดทับ จะทำให้บาดแผลหายช้ากว่าที่ควรจะเป็น
      - ภาวะโภชนาการ (nutritional status) สารอาหารที่จำเป็นต่อการหายของแผล
- - - - การห้ามเลือด(hemostasis)จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นาที
      - เซลล์ที่มีความสำคัญของระยะนี้ ได้แก่ platelets, neutrophils, and macrophages
      - platelet
        
        ลดการหลั่งของ cytokine เป็นสารเคมี
        ที่กระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยทำให้หลอดเลือดฝอยขยายตัว
        
        จะทำหน้าที่แรก คือ หลั่งสารthrombokinaseและthromboplastin เกิดเป็นลิ่มเลือดทำให้เลือดหยุด
    - - การสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
      - หลังจากวันที่ 4 กระบวนการสร้ำงคลอลาเจน
        (collagen synthesis) จะเริ่มขึ้นไปพร้อมกับไป angiogenesis จะต้องอาศัยกระบวนการออกซิเดชั่น (oxidation) ของกรดอะมิโน
      - มีคอลลาเจนจำนวนมากพอ fibroblast จะทำการตกแต่ง
        หลอดเลือดให้แข็งแรง
    - - เป็นระยะสุดท้ายของการสร้างและความสมบูรณ์ของคอลลาเจน
      - fibroblast จะเปลี่ยนเป็น myofibroblast ที่มีควำมแข็งแรงเพิ่มมำกขึ้นกว่ำ
  - - - ชนิดของบาดแผล
      - ตำแหน่ง/บริเวณของแผล
      - ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
      - สีของแผล เช่น แดง ดำ เขียวคล้ำ
      - ลักษณะผิวหนัง
        
        ผื่น (rash)
        
        เปียกแฉะ (Incontinence
        
        ตุ่มน้ำพองใส (bruises)
      - ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
      - สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง (discharge)
  - - - ห้ามเลือด
      - ดึงขอบแผลเข้าหากัน
      - ส่งเสริมการหายของแผล
      - ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
      - รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
    - - Continuous method เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จสิ้นการเย็บแผล
      - Interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
        
        imple interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้ง
        สองติดกัน สำหรับเย็บบาดแผลผิวหนังทั่วไป
        
        Interrupted mattress method ตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง
        ใช้ในรายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมาะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
      - Subcuticular method เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมาะสำหรับการเย็บด้านศัลยกรรมตกแต่ง
      - Retention method (Tension method) เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้ำหากัน เพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา
    - - วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
        
        เส้นใยธรรมชาติได้แก่ catgut ละลายได้เพราะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ เริ่มยุ่ยสลาย 4-5 วัน หมดไปภำยใน 2 สัปดาห์
        
        เส้นใยสังเคราะห์ ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก
        ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก
      - วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-absorbable sutures)
        
        เส้นใยตามธรรมชาติ เหมาะสำหรับเย็บแผลบริเวณที่มี
        ผิวหนังหนา ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย
        
        เส้นใยสังเคราะห์ เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล
        แต่ผูกปมยากและคลำยได้ง่าย ไม่มีปฏิกิริยำกับเนื้อเยื่อมำกแต่ผูกปมค่อนข้ำงลำบาก
        
        วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ ลวดเย็บ (staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
- - - - ชุดทำแผล (dressing set)
        
        ปากคีบไม่มีเขี้ยว(non-tooth forceps)
        
        ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps)
        
        ถ้วยใส่สารละลำย (iodine cup)
        
        สำลี(cotton ball)
        
        gauze
      - สารละลาย (solution)
        
        แอลกอฮอล์
        
        น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution) 0.9% NSS external use
        
        เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodinesolution)
    - - ผ้าก๊อซ (gauze dressing) สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสารคัดหลั่งเล็กน้อย
      - ผ้าก๊อซหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
      - ผ้าซับเลือด (abdominal swab) ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
      - วายก๊อซ (y-gauze) เป็นผ้าก็อซที่ตัดตรงกลางแผ่นเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีการใส่
        ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
      - วาสลินก๊อซ (vaseline gauze) เป็นก๊อซชุบวาสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้
        อากาศเข้ำสู่แผล
      - ก๊อซเดรน (drain gauze) ผ้าก๊อซลักษณะเป็นสายยาว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
      - transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป เป็นแผ่นฟิล์มโปร่งใส มีรูขนาดเล็กให้อากาศซึมผ่านจากภายนอกเข้าสู่แผลได้
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้
      - antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ
        ยาปฎิชีวนะ ฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้
    - - วัสดุที่ใช้คือ plaster ชนิดธรรมดำ มีข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวหนัง
        และเจ็บขณะดึงออกจากแผลผู้ที่ผิวหนังแพ้ plaster ควรใช้ plaster ชนิดพิเศษ
    - - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ)
      - เปิดชุดทำแผล (ตำมหลักกำรของ IC)
      - หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps
      - หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile ทำหน้าที่เป็น dressing forceps
      - หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็น
        บริเวณกว้าง 2 นิ้ว
      - หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
      - เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้ำงมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
    - - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC
      - ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
      - ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
      - ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ
        สารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
      - ปิดแผลด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
    - - การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
      - ใช้non-tooth forceps หยิบสำลีชุบ alcohol70% ส่งต่อให้ tooth forceps เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากในออกนอกแบบครึ่งวงกลมจนสะอาดทิ้งสำลีที่ใช้แล้วลงในชามรูปไตหรือถุงพลาสติกระวัง
      - ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้ำนปลายท่อระบาย
        เช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบาย
        อีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
      - หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม
    - - หลักการตัดไหม
        
        ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน
        
        เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีกำรสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อำศัยอยู่ตามผิวหนังไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนังต้องดึงไหมออกให้หมด เพรำะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อ
        
        ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำและปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้ง
        ให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
      - วิิธีทำการตัดไหม
        
        ทำความสะอาดแผล ใช้alcohol 70% เช็ดรอบแผล ก่อนทำการลงมือตัดไหมหยิบผ้า gauze วางเหนือแผล
        
        การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้tooth forceps
        
        การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆชนิดสองชั้น ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method
        
        การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม
        
        กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple” อ้าส่วนปลายซึ่งมีลักษณะคล้ายคีมสอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดวลดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
        
        เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน
- - - - อายุ
      - ภาวะโภชนาการ
      - ยาที่ได้รับการรักษา
      - การผ่าตัด
    - - แรงกด เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดแผลกดทับ
      - แรงเสียดทาน เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
      - แรงเฉือน เป็นแรงดึงรั้งระหว่างชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
      - ความชื้น เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้ความต้านทานต่อแรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่ำย
  - - - การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
      - มีการผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
      - ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
      - ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
      - ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
      - ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
    - - ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
        
        การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด
        
        การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ใช้วิธียกแทนกำรดึง/ลาก
        
        การให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยควรสอดในขณะที่ผู้ป่วยยกก้นลอย
        
        ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงเสมอ เพื่อลดความเปียกชื้น
        และลดแรงเสียดทาน
        
        จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อและปมผูกต่างๆ
        เพื่อลดแรงกดเฉพาะที่บนผิวหนัง
      - การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
      - การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
      - การดูแลและคำแนะนะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ ท่อสายยางให้อาหาร สายยางชนิดอ่อน มีความยืดหยุ่นดี เพื่อลดแรงกดบนผิวหนังในตำแหน่งเดิมเป็นเวลานาน
        
        กรณีใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่กายอุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกำยผู้ป่วยสวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์
        
        กรณีใส่เฝือก ให้ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส่เฝือก ดูแลแต่งขอบเฝือกให้เรียบ และภายหลังการใส่เฝือกบริเวณแขน และขา
      - การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        ประเมินสาเหตุของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        สวมใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย
        
        ทำความสะอำดผิวหนังที่เปื้อนปัสสาวะหรืออุจจาระทันทีด้วยน้ำสะอาด
        
        ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้ง
        
        ใช้ครีมหรือโลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบผิวหนังจากความ
        เปียกชื้นที่ต้องสัมผัสกับปัสสาวะหรืออุจจาระตลอดเวลา
- - - - การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
      - ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
      - ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
  - - - การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (stage of wound healing)
      - ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
  - - - ประเมินประเภทแผลผ่าตัดและขั้นตอนการหายของแผล
      - แนะนำไม่ให้แผลเปียกน้ำ
      - ช่วยทำความสะอาดร่างกายบางส่วนเท่าที่จำเป็น
    - - ขณะนอนพักบนเตียงให้ฟังเพลงหรืออ่านหนังสืออ่านเล่นหรือหนังสือธรรมะ
      - แนะนำให้สวดมนต์ทำสมาธิก่อนนอน
      - แนะนำให้ทำใจปล่อยวางกับความเจ็บป่วยที่เป็นสัจธรรมและทุกขเวทนา
  - - - ประเมินการปฏิบัติการพยาบาลตามแผนที่วางไว
      - ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่