Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - Class II: Clean contaminated
        แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
        
        การผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี, อวัยวะสืบพันธุ์ และช่อง oropharynx ที่ควบคุมการเกิดปนเปื้อนได้ขณะทำผ่าตัด
        
        เช่น Tracheostomy, Tonsillectomy
        อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5 15 %
        
        การผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหาายใจและทางเดินอาหาร
      - Class III: Contaminated
        แผลปนเปื้อน
        
        อักเสบเฉียบพลัน เช่น แผลถูกแทง,แผลถูกยิง
        อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥15%
        
        แผลเปิดและแผลสด จากการได้รับอุบัติเหตุ
        แผลที่เกิดการปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร
      - Class I: Clean wound แผลผ่าตัดสะอาด
        
        blunt trauma ที่ไม่มีแทงทะลุ/ฉีกขาด เป็นแผลผ่าตัดชนิดปิด
        
        ท่อระบายชนิดระบบปิด (closed drainage) เช่น THR, TKR ,
        Mastectomy, Thyroidectomy อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≤ 2%
        
        แผลที่ไม่มีการติดเชื้อและอักเสบมาก่อน, การตัดไม่ผ่านนระบบทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร
      - Class IV: Dirty/Infected
        แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
        
        แผลเก่า แผลมีเนื้อตาย ติดเชื้อมาก่อน
        แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
        
        เช่น แผลไส้ติ่งแตก เยื่อหุ้มช่องท้องอักเสบ
        อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥30%
    - - แผลเรื้อรัง (chronic wound)
        
        ระยะเวลานาน รักษายาก
        
        อาการแทรกซ้อนตามมา เช่น แผลเบาหวาาน
      - แผลเนื้อตาย
        (gangrene wound)
        
        การขาดเลือดไปเลี้ยง/เลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
        
        สาเหตุ หลอดเลือดตีบแข็ง เช่น แผลเบาหวาน
        ที่มีลักษณะสีดำและมีกลิ่นเหม็น
      - แผลที่เกิดเฉียบพลัน
        (acute wound)
        
        รักษาหายในระยะเวลาสั้น/การหาย
        ของแผลเป็นไปตามขั้นตอน
        
        เช่น แผลจากการผ่าตัด
    - - แผลลักษณะแห้ง (dry wound)
        
        แผลมีขอบแผลติดกัน
        อาจเกิดการติดกันเอง
        
        การเย็บด้วยวัสดุเย็บแผล ไม่มีสารคัดหลั่ง
        เช่น แผลผ่าตัดเย็บปิด
      - แผลลักษณะเปียกชุ่ม
        (wet wound)
        
        ขอบแผลไม่ติดกัน/ขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง
        
        เช่น แผลผ่าตัดยังไม่เย็บปิด (delayed suture)
    - - แผลท่อระบาย
        
        ท่อระบายระบบเปิด ได้แก่ Penrose drain
        
        เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสียจากการผ่าตัด
        เป็นท่อระบายระบบปิด เช่น tube drain, Jackson’ Patt drain
      - แผลท่อหลอดคอ
        (tracheostomy tube)
        
        แผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลม
        
        ช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินหายใจ
      - รักษาแผลด้วยสุญญากาศ (NPWT)
        
        รักษาแผลที่มีเนื้อตาย/แผลเรื้อรัง
        
        กลไกการทำงาน
        
        เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงระหว่างเนื้อเยื่อแผล
        กับแผ่นโฟม ทำให้เลือดไหลมาสู่แผล
        
        กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด
        
        ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันที
        
        ลดแบคทีเรียในแผล
      - แผลท่อระบายทรวงอก
        (chest drain)
        
        เจาะปอด เพื่อใส่ท่อระบายของเสีย
        ออกในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด
        
        เช่น ภาวะเลือดออกในปอด (hemothorax),
        ภาวะลมรั่วในปอด (pneumothorax)
      - ผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการ
        จัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention)
        
        ดามกระดูกด้วยเหล็ก/แผ่นเหล็กและตะปูเกลียว
        
        ใช้เครื่องตรึงกระดูกภายนอกร่างกาย
      - แผลทวารเทียมหน้าท้อง
        (colostomy)
        
        ผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง
        
        ระบายอุจจาระในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินอาหาร
    - - การถูไถลถลอก "abrasion wound"
        และการติดเชื้อมีหนอง "infected wound"
      - การตัดอวัยวะบางส่วน "stump wound"
        เช่น แผลตัดเหนือเข่า
      - เกิดจากถูกยิง "gunshot wound"
        และมีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง "lacerated wound"
      - การกดทับ " pressure sore, bedsore,
        decubitus ulcer, pressure injury"
      - การกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน "traumatic wound"
      - การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
        
        ถูกความเย็นจัด
        
        สารเคมีที่เป็นกรดและด่าง
        
        ไฟฟ้าช็อต
        
        ไฟไหม้ น้ำร้อนลวก
        
        รังสี
      - เกิดจากโดนระเบิด " explosive wound "
        และถูกบดขยี้ "crush wound "
      - การปลูกผิวหนัง (skin graft)
        : จะทำให้เกิดแผล 2 ตำแหน่ง
        
        ส่วนที่ตัดผิวหนังออกมา (donor site)
        
        ส่วนที่เป็นแผลเดิม นำผิวหนังส่วนที่ตัดออก
        มาปลูกผิวหนัง (receipt site)
      - เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง "stab wound"
        เช่น แผลถูกแทงด้วยมีด
      - เกิดจากถูกของมีคมตัด "cut wound"
        เช่น แผลจากโดนมีดฟัน
      - เกิดจากการผ่าตัด " surgical wound ,
        sterile wound / incision wound "
  - - - การได้รับอันตรายและอาการบวม การขนส่งออกซิเจน
        และสารอาหารเข้าสู่แผลทำให้แผลหายช้า
      - การติดเชื้อ
        
        เก็บสิ่งตัวอย่างส่งตรวจ (specimen)
        เช่น เก็บหนองส่งเพาะเชื้อ
        
        รักษาโดยเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ
        ที่ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อโรคชนิดนั้นได้
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง
        
        เซลล์ขาดน้ำ เซลล์ตายทำให้เกิดสะเก็ด
        ปกคลุมแผล ขัดขวางการหายของแผล
        
        ทำความสะอาดแผล เพิ่มความชุ่มชื้นช่วยให้ epidermal cell มีโอกาสเกิดงอกใหม่ได้
      - ภาวะเนื้อตาย
        
        slough ลักษณะเปียก สีเหลืองเหนียว ปกคลุมบาดแผล
        
        eschar หนาเหนียว คล้ายหนังสัตว์มีสีดำ เนื้อตายต้องตัดออกก่อนการทำความสะอาดแผล จะทำให้แผลหายได้ดี
      - แรงกด การนอนท่าเดียวนานๆ เลือดไปเลี้ยง
        บาดแผลน้อยลง เกิดเป็นรอยแดง/แผลลุกลามมากยิ่งขึ้น
      - ความไม่สุขสบาย การปัสสาวะและอุจจาระกะปิดกะปอย
        ทำให้ผิวหนังเปียกแฉะทำให้แผลสกปรกตลอดเวลา
    - - การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง กรณีมีแผลของอวัยวะส่วนปลาย
        โดยเฉพาะแผลเบาหวาน แผลกดทับ ทำให้บาดแผลหายช้า
      - ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา เนื่องจากโรค/ยา ทำให้แผลหายช้า
        และรักษาด้วยรังสีทำให้เกิดแผล/เปลี่ยนแปลงของสีผิวหนัง
      - น้ำในร่างกาย ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้า
        เลือดไปเลี้ยงน้อย เซลล์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่พอเพียง
      - ภาวะโภชนาการ
        
        คาร์โบไฮเดรตและไขมัน
        
        เสริมสร้างพลังงำน ให้เซลล์น้ำตาลมีความจำเป็นในการสร้างพลังงานให้ร่างกายและจำเป็นต่อการรวมตัวของเม็ดเลือดขาว
        
        ไขมันเป็นแหล่งเก็บรักษาพลังงาน เป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์
        การขาดคาร์โบไฮเดรต สลายโปรตีนเพื่อนำมาใช้เป็นพลังงาน
        
        เกลือแร่
        
        ทำหน้าที่ของ Collagen formation และ epithelialization ประกอบด้วย Na K Ca และ P
        
        ทำงานตามปกติของเซลล์และรักษาสมดุลของน้ำ Zn เป็นสารที่มีส่วนร่วม
        ในกระบวนการจำลองสาย RNA สำคัญต่อระยะงอกขยายของเซลล์
        
        ขาดสังกะสีรุนแรงเป็นเวลานานทำให้เม็ดเลือดขาวชนิด Lymphocyte
        ทำงานผิดปกติทำให้เกิดความเสี่ยงการติดเชื้อ
        
        Fe สังเคราะห์ Collagen และส่งเสริม
        การทำหน้าที่ของเซลล์เม็ดโลหิตขาว
        
        โปรตีน
        
        สร้างเสริมและการซ่อมแซมเนื้อเยื่อ
        
        ขาดโปรตีน การงอกขยายของเนื้อเยื่อใหม่ลดลง
        
        วิตามิน
        
        วิตามิน A สังเคราะห์ collagenและการงอกขยายใหม่ของเซลล์ ต่อต้านเชื้อโรคของเซลล์
        ลดการติดเชื้อ ทำให้ macrophage มารวมตัวกันบริเวณที่มีแผลเพิ่มมำกขึ้น
        
        วิตามินบี 6 (pyridoxine) วิตามินบี 2 (riboflavin)
        และวิตามิน K รักษาและซ่อมแซมเนื้อเยื่อ
        
        วิตามิน C รวมตัวของ collagen ต่อต้านการติดเชื้อ สังเคราะห์ collagen
        สร้างหลอดเลือดฝอยใหม่ และสร้างความแข็งแรงของหลอดเลือด
        
        น้ำ ช่วยคงสภาพที่ดีของการไหลเวียนเลือด
        และส่งเสริมสภาพที่ดีของผิวหนัง รับน้ำอย่างน้อยวันละ 2,000 ml
      - โรคเรื้อรัง มีผลต่อการหายของแผล ได้แก่ โรคหลอดเลือดแดง
        โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดส่วนปลาย มะเร็ง เบาหวาน
      - อายุ อายุน้อยบาดแผลจะหายเร็วกว่าคนที่มีอายุมาก
        เพราะมีภาวะการเจริญเติบโตและสุขภาพแข็งแรงกว่า
- - - - แผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย สูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
      - การรักษา ทำแผลจนมีเนื้อเยื่อใหม่
        มาปกคลุม ใช้ระยะเวลานาน
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง เช่น แผลกดทับ
    - - พิจารณาปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft)
        นำผิวหนังของผู้ป่วยมาปะติดคลุมแผล
      - แผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ รักษาทำแผลจนมีเนื้อเยื่อ
        เกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการการแสดงภาวะติดเชื้อ
    - - สูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
      - เช่น แผลผ่าตัด เย็บดึงขอบแผลเข้าหากัน/แผลขนาด
        เล็กน้อยแล้ว สมานหายได้เองตามธรรมชาติ
  - - - เริ่มมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ (granulation tissue) macrophage สร้าง growth factor ต่อไป จำเป็นต่อการสร้าง fibroblast และกระบวนการสร้างหลอดเลือด
      - หลังจากวันที่ 4 กระบวนการสร้างคลอลาเจนจะเริ่มขึ้นไปพร้อมกับไป angiogenesis
        ซึ่ง collagen synthesis อาศัยกระบวนการ oxidation ของกรดอะมิโน คือ proline และ lysine
        วิตามินซีเป็นตัวช่วย และต้องการออกซิเจนร่วมด้วย
      - สร้างเนื้อเยื่อใหม่ วันที่ 4-12 วัน เห็น fibroblast เกิดขึ้นในแผล
      - หลังการเกิดบาดแผลในระยะนี้ แผลจะเริ่มแข็งแรงขึ้น และการหดตัวมากขึ้น แผลจะเริ่มแห้ง ตกสะเก็ด และสารคัดหลั่งลดลง
      - มีคอลลาเจนจำนวนมำกพอ fibroblast จะตกแต่งหลอดเลือดให้แข็งแรง
        กรณี fibroblast ทำหน้าที่ผิดปกติ เกิด fibrotic มากเกิน เกิดรอยแผลเป็นนูนและผิวหนังแข็ง
    - - ใช้เวลาหลังการผ่าตัด 20 วัน เพิ่มความแข็งแรงของผิวหนัง
        เป็นปกติ ใช้เวลาอีก 60 180 วัน / 2 ปี
      - บาดแผลเริ่มมีความแข็งแรงมากขึ้น แผลเริ่มเล็กลงและแข็งแรงมากขึ้น
      - fibroblast เปลี่ยนเป็น myofibroblast มีความแข็งแรงเพิ่มมากขึ้นกว่า fibroblast ความแข็งแรง ร้อยละ 20 ของผิวหนังปกติ
    - - platelet
        
        ลดการหลั่งของ cytokine กระตุ้นให้เกิด acute inflammation ทำให้หลอดเลือดฝอยขยายตัว
        
        ระยะแรก ผลิตเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ต่อมาเป็น monocyte และกลายเป็น macrophage กำจัดสิ่งแปลกปลอม
        
        หลั่งสาร thrombokinase และ thromboplastin ทำให้ prothrombin กลายสภาพเป็น thrombin ช่วยทำให้ fibrinogen เปลี่ยนเป็น fibrin เกิดเป็นลิ่มเลือดทำให้เลือดหยุด
      - พวกแบคทีเรียและเนื้อตาย มีความสำคัญต่อกระบวนการหาย
      - สร้างปัจจัยการเติบโต (growth factor)
        ช่วยซ่อมแซมและควบคุมกระบวนกำรหำยของแผล
      - สารเคมีกระตุ้นให้เกิด
        
        2.การเคลื่อนที่ของเซลล์เข้ามาในบาดแผล
        
        3.การสร้าง matrix (เป็นสารโครงสร้างของเนื้อเยื่อประสาน (connective tissue) ระยะนี้แผลปกติจะใช้เวลา1-3 วัน
        
        1.การแบ่งตัวของเซลล์
      - เกิดขึ้นก่อนเวลา 5-10 นาที เซลล์ที่มีความสำคัญของระยะนี้ ได้แก่ platelets, neutrophils, and macrophages
  - - - ส่งเสริมการหายของแผล
      - ป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
      - ดึงขอบแผลเข้าหากัน
      - รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
      - ห้ามเลือด
    - - 3. Subcuticular method
        
        เหมาะสำหรับด้านศัลยกรรมตกแต่งเพื่อความสวยงาม
        เพราะวัสดุที่ใช้เย็บเป็นวัสดุชนิดละลายได้เอง
        
        แบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ
        และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง
      - 4. Retention method (Tension method)
        
        เย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อพยุงแผลกรณีผู้ที่มีชั้นไขมัน
        หน้าท้องหนา/แผลที่ตึงมากและแผลที่ต้องการทำ secondary suture
        
        วัสดุเย็บแผล คือ nylon, steel wire, linen
        และวัสดุป้องกันเส้นวัสดุเย็บแผลกดทับแผลโดยตรง
      - 2. Interrupted method
        ตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
        
        Simple interrupted method
        เพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้งสองติดกัน เหมาะกับบาดแผลผิวหนังทั่วไป
        
        Interrupted mattress method ตัดเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง
        ใช้ในรายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมาะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
      - 1. Continuous method เย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาว
        ของแผล/ของวัสดุเย็บแผล ไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จ
    - - วัสดุที่ละลายได้เอง
        (Absorbable sutures)
        
        เส้นใยธรรมชาติ ละลายได้ กระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ เริ่มยุ่ยสลาย 4-5 วัน หมดไปภายใน 2 สัปดาห์
        
        เส้นใยสังเคราะห์
        
        polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl)
        และ polydioxanone (PDS)
        
        ส่วน plain catgut ละลายได้เร็ว 5 - 0 วัน
        เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก เช่น บริเวณปาก
        
        ส่วน chromic catgut ละลายช้า 10-20 วัน ไม่ค่อยระคายเคือง
        ทำให้แผลติด เย็บแผลแบบ subcuticular method นิยมใช้ dexon
      - วัสดุที่ไม่ละลายเอง
        (Non absorbable sutures)
        
        เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon เส้นแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล แต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย ไม่มีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อมาก
        
        วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ เย็บแผลสำเร็จรูป
        มีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
        
        เส้นใยตามธรรมชาติ
        
        ขนาด 0/0 เส้นไหมใหญ่แรงดึงรั้งมาก เหมาะสำหรับเย็บแผล
        บริเวณที่มีผิวหนังหนา เช่น ศีรษะ
        
        ขนาด 2/0 เย็บบริเวณเท้า และขนาด 3/0 และ 4/0 เย็บแขน ขา
        
        เช่น ไหมเย็บแผล ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย
- - - - ใช้ทำแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบ
        เป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก
      - ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล
    - - ใช้วัสดุที่มีความชื้น เช่น gauze ชุบน้ำเกลือทำแผล (0.9% normal saline)
        ปิดไว้ปิดทับด้วย gauze แห้งบน gauze เปียกอีกครั้ง
      - ใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก
  - - - ผ้าก๊อซหุ้มสำลี ปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
      - ผ้าซับเลือด ปิดแผลขนาดใหญ่ สารคัดหลั่งจำนวนมาก “fluff”
      - y gauze ปิดแผลที่มีการใส่ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
      - ผ้าก๊อซ ปิดแผลขนาดเล็กและมีสารคัดหลั่งเล็กน้อย
      - vaseline gauze ปิดแผลเพื่อไม่ให้อากาศเข้าสู่แผล เช่น แผลท่อระบายทรวงอก
      - drain gauze สายยาว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
      - transparent film แผ่นฟิล์มโปร่งใส มีรูขนาดเล็กให้อากาศซึมผ่านไม่ใหญ่พอที่จะให้เชื้อแบคทีเรียผ่านเข้าสู่แผล เช่น opsite, tegaderm
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้ เช่น nexcare
      - antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และยาปฎิชีวนะ ฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ เช่น sofa tulle, bactigras นิยมใช้ปิดที่มีขอบแผลกว้างแต่ไม่ลึกเช่น แผลถลอก
    - - ควรใช้ plaster ชนิดพิเศษ เช่น micropore tape, fixomull
        ใช้ก๊อซพันแผล/ผ้าพันแผลชนิดยืด ใช้เพื่อกดรัดและช่วยในการห้ามเลือด
      - plaster ชนิดธรรมดา เช่น transpore ง่าย สะดวก
        ข้อเสีย ระคายเคืองผิวหนัง และเจ็บขณะดึงออกจากแผล
        ในผู้ป่วยสูงอายุ/ผู้ที่ผิวหนังแพ้ plaster
    - - ชุดทำแผล (dressing set) ประกอบด้วย ปากคีบไม่มีเขี้ยว (non tooth forceps) ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ถ้วยใส่สารละลาย สำลี และgauze
      - สารละลาย (solution)
        
        แอลกอฮอล์ นิยมใช้ คือ alcohol 70%เช็ดผิวหนังรอบแผล
        ฆ่าเชื้อโรคที่ผิวหนังได้ร้อยละ 90 ใน 2 นาที ไม่ใช้แอลกอฮอล์เช็ดแผลโดยตรง
        
        น้ำเกลือล้ำงแผล (normal saline solution) 0.9% NSS external use
        
        betadine ใช้ได้ดีใน mucous membrane ไม่มีปฏิกิริยาต่อ mucous และโปรตีน
        ในสารคัดหลั่ง ข้อเสีย คือ ขัดขวางการเจริญเติบโตของ granulation tissue ไม่ควรทาบริเวณแผลโดยตรง
  - - - ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลำยท่อระบาย เช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - กรณี Penrose drain
        
        ตัดท่อให้สั้น หยิบ gauze 1 ผืน เพื่อจับเข็มกลัดซ่อนปลาย
        ใช้ forceps บีบเข็มกลัดให้อ้าออก จับไว้ในมือข้างที่ถนัด
        ใช้มืออีกข้างถือ forceps จับท่อระบายดึงท่อระบายออกมา 1 นิ้ว
        
        แทงเข็มกลัดเข้ากับท่อระบาย กลัดเข็มกลัดเข้าที่ ตัดท่อระบายส่วนที่อยู่เหนือเข็มกลัดซ่อนปลายทิ้งท่อระบายที่ตัดออกลงชามรูปไต ใช้สำลีเช็ดผิวหนังรอบๆท่อระบายอีกครั้ง
      - ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - พับครึ่งผ้ำ gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบายอีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
      - ใช้ non tooth forceps หยิบสำลีชุบ alcohol 70% ส่งต่อให้ tooth forceps
        เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากในออกนอกแบบวงกลม ทิ้งสำลีลงชามรูปไต
        ระวัง forceps สัมผัสชมรูปไตและรไม่ข้ามกรายชุดทำแผล
      - จัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย
        และดูแลสภาพแวดล้อม คำแนะนำการปฏิบัติตัว
        
        รับประทานอาหารครบ 5 หมู่และน้ำ วันละ 2,000 มิลิลิตร เสริมโปรตีน
        วิตามิน และเกลือแร่ เพื่อสร้างเนื้อเยื่อและเสริมความแข็งแรงให้กับแผล
        
        หากแพ้พลาสเตอร์ แจ้งให้พยาบาลทราบ ไม่ควรแคะ
        แกะ/เกา ทำให้ผิวหนังรอบแผลช้ำถลอก อักเสบติดเชื้อ
        
        ระวังไม่ให้แผลถูกน้ำ/เปียกชื้น
      - เตรียมเครื่องใช้ เเช่นเดียวกับทำแผลแบบแห้ง สำหรับ Penrose drain
        แพทย์จะรักษาให้ตัดท่อยางให้สั้นลงทุกวัน ตัดออกครั้งละ 1นิ้ว
        เพิ่มอุปกรณ์ ได้แก่ กรรไกร ตัดไหม เข็มกลัดซ่อนปลาย
  - - - เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นสัมผัสเชื้อแบคทีเรีย
        ที่อาศัยอยู่ตามผิวหนัง การตัดและดึงไหมออกไม่ดึงไหม
        ส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง ต้องดึงไหมออกให้หมด
      - ขณะตัดไหมหำกพบว่ำมีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
      - ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์
        ว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน / ตัดอันเว้นอัน
    - - ชนิด interrupted mattress ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด
        ตัดวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method
      - continuous method ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรก
        และถัดไปด้านเดิม ไหมที่เย็บอันที่สองหลุดออก ไหมปมอันถัดไปให้ตัดไหมส่วนที่อยู่
        ชิดผิวหนังด้านเดิม ทำจนถึงปมไหมอันสุดท้าย
      - ชนิด interrupted method ใช้ tooth forceps จับชายไหม ส่วนที่อยู่เหนือปม
        ดึงขึ้นพอตึงมือ สอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็ก ตัดส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง
      - การตัดลวดเย็บแผล ใช้เครื่องมือตัด “removal staple” โดยอ้าส่วนปลาย
        สอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดลวดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
      - ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ด้วยเบนซิน และเช็ด alcohol 70%
        และน้ำเกลือล้างแผล ลงมือตัดไหม หยิบผ้า gauze วางเหนือแผลตัดไหมทีละเข็ม
        ให้วางวัสดุเย็บแผลลงบนผ้า gauze นับจำนวนเข็ม
      - ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้งอีกครั้ง
        ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน ถ้าแผลติดไม่ดี ให้ติด sterile strip แล้วจึงปิดด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์
- - - - ตั้งต้นและจบผ้าพันด้วยการพันรอบทุกครั้ง
        การเริ่มต้น การต่อผ้า/จบการพันผ้า
      - ระวังไม่ตำแหน่งที่เริ่ม/จบผ้า ไม่ตรงกับบริเวณ
        ที่เป็นแผลจะทำให้ระคายเคืองและปวดมากขึ้น
      - เริ่มต้นพันผ้าจากส่วนเล็กไปหาส่วนใหญ่
        พันผ้าเข้าหาตัวผู้ป่วย
- - - - ภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ
        ระดับ albumin ในเลือดน้อยกว่า 3.5 mg % เสี่ยงต่อเกิดแผลกดทับ
      - การผ่าตัด ผู้ป่วยที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
      - อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทั เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้น
        ชั้นผิวหนังชั้น epidermis บางลง การแบนราบของ rate ridges มาก
        ทำให้จำนวนเซลล์ประสาทและหลอดเลือดฝอยลดลง capillary blood flow ลดลง
      - ยาที่ได้รับการรักษา ได้แก่ ยาขับปัสสำวะ เกิดการเปียกชื้นของผิวหนัง
        ยาคลายกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย ง่วงซึมมีการเคลื่อนไหวลดลง
        ยา steroid กดการสร้าง fibroblast และ epithelium cell แผลหายช้า
    - - แรงเสียดทาน เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
      - แรงเฉือน แรงดึงรั้งระหว่างชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับ
        แรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
      - แรงกด ปริมาณแรงกดน้อยแต่เวลานานทำให้เกิดแผลกดทับได้มากกว่าปริมำณแรงกดมากแต่เวลาน้อย/แรงกดจากอุปกรณ์ทางการแพทย์
      - ความชื้น สารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วย
        ความต้านทานต่อแรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย
  - - - การแปลผล
        
        13 -14 คะแนน เสี่ยงเกิดแผลกดทับ ระดับปำนกลาง
        
        12 คะแนน/น้อยกว่า เสี่ยงเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
        
        15-16 คะแนน เสี่ยงเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
    - - ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        และผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
      - ผู้ป่วยที่ไม่ถควบคุมการขับถ่ายได้
        และผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
      - ผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
        และผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
      - ใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์เป็นเหตุ
        ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
    - - คำแนะนำเรื่องอาหาร
        และโภชนาการ
        
        รับสารอาหารครบถ้วน/มีแคลอรี่เพียงพอ (2,500 - 2,800 กิโลแคลอรี่/วัน)
        
        รายที่ทานอาหารได้น้อย คำนวนพลังงาน
        ที่ควรได้รับใน 1 วันให้เพียงพอกับความต้องการ
      - คำแนะนำเรื่องยา
        
        ช่วยเหลือในการกระตุ้นการเคลื่อนไหว/เปลี่ยนท่าให้ทุก 2 ชั่วโมง
        
        ประเมินอาการหลังได้รับยา
      - ดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
        
        กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย/ให้มีกิจกรรม
        
        ใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทาน
        
        ประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด
        
        เคลื่อนย้ายผู้ป่วย วิธียก/ใช้อุปกรณ์ที่มีแรงเสียดทานต่ำ
        
        ดูแลแรกรับ ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
        
        จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อ
        และปมผูกต่างๆ เลดแรงกดเฉพาะที่บนผิวหนัง
        
        ให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยและดูแลผ้าปูที่นอนสะอาด แห้ง และเรียบตึง
      - ผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        คาท่อระบายทรวงอก กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับตัว
        ยกตัว/ช่วยเหลือเปลี่ยนท่านอนรายที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ทุก 2 ชั่วโมง
        
        ใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่อุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกาย
        ผู้ป่วย สวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์
        
        ใส่เครื่องช่วยหายใจ เลือกสายยางชนิดอ่อน
        ความยืดหยุ่นดี และเปลี่ยนตำแหน่งติดพลาสเตอร์ทุกวัน
        
        ใส่เฝือก ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส ดูแลแต่งขอบเฝือก
        ให้เรียบและหลังการ ยกอวัยวะที่ใส่เฝือกให้สูงเหนือระดับหัวใจ
        
        ใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง ประเมินสภาพผิวหนัง
        ตรวจดู elastic bandage และสอนผู้ป่วยในการบริหาร
        
        ใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา ใช้ผ้านุ่มรองบริเวณต้นขา ตรวจสอบอวัยวะที่ได้รับการดึงถ่วง
        
        ใส่ Head halter traction ใช้ผ้ารองคางไว้
        
        กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction
        ดูแลหมุนน็อตให้แน่น ป้องกันก่รเลื่อนของ traction
      - การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหา
        การขับถ่ายปัสสาวะ/อุจจาระ
        
        ทำความสะอาดผิวหนังที่เปื้อทันทีด้วยน้ำ/น้ำสบู่อ่อน
        ไม่ใช้สบู่/โลชั่นให้ความชุ่มชื้นที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์
        
        ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้ง/แนะนำประเมินด้วยตนเอง ลักษณะ สี ของผิวหนัง คลำ
        
        สวมใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย
        
        ใช้ครีม/โลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบ
        ผิวหนังจากความเปียกชื้น
        
        ประเมินสาเหตุของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ/อุจจาระ
- - - - ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
      - การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล
  - - - แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร
        และกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำ วันละ 2,000 มิลิลิตร
      - แนะนำไม่ให้แผลเปียกน้ำ
        และช่วยทำความสะอาดร่างกายบางส่วน
      - ประเมินประเภทแผลผ่าตัดและขั้นตอนการหายของแผลและทำแผล
      - จัดสิ่งแวดล้อมสถานที่ให้สะอาด
      - ติดตามอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์
        และลงบันทึกทางการพยาบาล
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนและติดตามอาการแพ้ยา
    - - แนะนำให้สวดมนต์ทำสมาธิก่อนนอน
      - แนะนำให้ทำใจปล่อยวางกับความเจ็บป่วย
      - ขณะนอนพักบนเตียงให้ฟังเพลง/อ่านหนังสืออ่านเล่น
    - - ผลกิจกรรมการพยาบาล
        
        การปฏิบัติการพยาบาลตามแผนที่วางไว้
        
        การจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วน
      - ผลคุณภาพการบริการ
      - ผลการพยาบาล
        
        การหายของแผลผ่าตัดเป็นไปตาม stage of wound healing
        
        อากการแทรกซ้อนและปลอดภัย SIMPLE
        
        ประเมินสัญญาณชีพและความสุขสบายของผู้ป่วย
        
        ความพึงพอใจด้านจิตใจและจิตวิญญาณ
        และประทับใจในการบริการพยาบาล
  - - - ความสามารถของผู้ป่วย
      - ประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง
      - ผิวหนังและความสะอาด
    - - สารอาหารที่ได้รับพอต่อความต้องการ
      - ค่าดัชนีมวลกาย แปลผลภาวะโภชนาการ
    - - การใช้อุปกรณ์กดแรงกด
      - การจัดโปรแกรมการให้ความรู้
      - การจัดท่าทาง