Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - 1.ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ (Type of wound)
        
        แผลที่เกิดจากการถูกยิง เรียก gunshot wound
        
        แผลที่มีขอบแผลขาดกระรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
        
        6.แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วนวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound เช่น แผลของอวัยวะภายในช่องท้องถูกกระแทกจากพวงมาลัยรถยนต์ขณะเกิดอุบัติเหตุ
        
        แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
        
        5.แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound เช่น แผลถูกเครื่องบดนิ้วมือ เป็นต้น
        
        แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
        
        4.แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
        
        แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound เข่น แผลตัดเหนือเข่า
        
        3.แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound หรือ peneturating wound เช่น แผลถูกแทงด้วยมีด หรือแผลจากการเหยียบตะปู เป็นต้น
        
        แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore, bedsore, decubitus ulcer, pressure injury
        
        2.แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound เช่น แผลจากโดนมีดฟัน หรือถูกเศษแก้วบาด เป็นต้น
        
        แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
        
        13.3 จากสารเคมีที่เป็นกรด
        
        13.4 จากถูกความเย็นจัด
        
        13.2 จากสารเคมีที่เป็นด่าง
        
        13.5 จากไฟฟ้าช็อต
        
        13.1 จากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก
        
        13.6 จากรังสี
        
        1.แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียก surgical wound , sterile wound หรือ incision wound
      - 2.ชนิดแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
        
        1.แผลลักษณะแห้ง (dry wound) มีขอบแผลติดกัน ติดเองหรือเย็บ ไม่มีสารคัดหลั่ง
        
        แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) แผลไม่ติดกัน ขอบกว้าง มีสารคัดหลั่ง
      - 3.ชนิดของแผลตามลำดับความสะอาด
        
        ประเภทที่2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน ผ่าตัดระบบทางเดินหายใจม ระบบทาเดินอาหารม ทางเดินปัสสาวะม ผ่าตัดท่อน้ำดี อัตราการเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5-15 เปอร์เซ็น
        
        ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน แผลที่เกิดจากอุบัติเหตุ แผลสด แผลเปิด สารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร แผลอักเสบเฉียบพลัน แผลถูกแทง ถูกยิง อัตราการติดเชื้อมากกว่าหรือเท่ากับ 15 เปอร์เซ็น
        
        ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด ไม่ติดเชื้อ ไม่มีการอักเสบมาก่อนม ไม่มีการแทงทะลุฉีกขาด เป็นแผลผ่าตัดขนิดปิด อัตราการติดเชื้อ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2เปอร์เซ็น
        
        ประเภทที่ 4 แผลสกปรกแผลติดเชื้อ ลักษณะแผลเก่า แผลมีเนื้อตาย แผลมีการติดเชื้อมาก่อน เช่น แผลไส้ติ่งแตก เยื่อหุ้มช่องท้องอักเสบ อัตราการติดเชื้อ มากก่าหรือเท่ากับ 30เปอร์เซ็น
      - 4.ชนิดของแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
        
        แผลเรื้อรัง (chronic wound) เกิดระยะเวลานาน รักษายาก หรือใช้เวลารักษานาน
        
        แผลเนื้อตาย (gangrene wound) เกิดจาการขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมาเลี้ยงไม่เพียงพอ เช่น เบาหวานที่มีลักษณะสีดำและมีกลิ่นเหม็น
        
        แผลที่เกิดเฉียบพลัน ( acute wound ) รักษาให้หายในระยะสั้น เช่นจากการผ่าตัด
      - 5.ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
        
        3.แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศับยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสียจากการผ่าตัดเป็นท่อระบายปิด
        
        4.แผลท่อหลอดคอ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลม เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ รักษาแผลที่มีเนื้อตาย เพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        5.แผท่ระบายทรวงอก แพทย์ทำการเจาะปอด เพื่อระบายของเสียออกจากปอด
        
        การรักษาผู้ป่วยศัยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง ดามกระดูกด้วยเหล็ก
        
        6.แผลทวารเทียมหน้าท้อง ผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระ
- - - - 1.1 แรงกด การนอนในท่าเดียวนานๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก เกิดเป็นรอยแดง อาจเกิดการลุกลามได้
      - 1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง แผลขาดน้ำเกิดเป็นสะเก็ด ปกคลุมแผลขัดขวางการหายของแผล
      - 1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม
      - 1.6 ความไม่สุขสบาย ปัสสาวะอุจจาระกระปิดกระปอย
      - 1.4 การติดเชื้อ ทำให้แผลหายช้า
      - 1.5 ภาวะเนื้อตาย มีแบบเปียก สีเหลือง และแบบหนาน เหนียว
    - - 2.3 น้ำในร่างกาย ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้า
      - 2.4 การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง โดยเฉพาะแผลเบาหวาน แผลกดทับ แผลจะหายช้า
      - 2.2 โรคเรื้อรัง โรคที่มีผลต่อการหายของแผล
      - 2.5 ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา อันเนื่องมาจากโรค หรือยาที่ทำให้แผลหายช้า
      - 2.1 อายุ คนที่มีอายุน้อยบาดแผลจะหายเร็วกว่าคนที่มีอายุมาก
      - 2.6 ภาวะโภชนาการ สารอาหารที่จำเป็นต่อการหายของแผล โปรตีน คาร์โบไฮเดรต เกลือแร่ วิตามิน น้ำ
- - - - 3.ส่งเสริมการหายของแผล
      - ป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
      - ดึงขอบแผลเข้าหากัน
      - รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
      - 1.ห้ามเลือด
    - - 2.Interrupted method เป็นการเย็บที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
        
        2.1 Simple interrupted method เย็บแบบดึงให้รั้งขอบแผลทั้งสองติดกัน
        
        2.2 Interrupted mattress method เย็บโดยการตักเข็มเย็บที่ของผลสองครั้ง เหมาะกับแผลที่ลึกและยาว
      - Subcuticular method เป็นการเย็บแผลแบบ Continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ
      - 1.Continuous method เย็บแผลต่อเนื่องตามความยาวของแผลหรือความยาวของวัสดุเย็บ โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะสิ้นสุดการเย็บ
      - 4.Retention method (Tension method) เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อพยุงแผลในกรณีผุ้ป่วยที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา
    - - วัสดุที่ละลายได้เอง
        
        1.เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ Catgut ทำมาจาก collagen ใน submucosa ของลำไส้แกะหรือวัว
        
        2.เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS)ส่วน plain catgut ละลายได้เร็ว 5- 10 วัน
      - วัสดุที่ไม่ละลายเอง
        
        1.เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผลราคาถูก ผูกปมง่ายและไม่คลายง่าย
        
        2.เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon เส้นนี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผลแต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย
        
        3.วัสดุที่เย็บเป้นโลหะ เช่น ลวดเย็บ วัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
- - - - สารละลาย ได้แก่ แอลกอฮอล์ น้ำเกลือล้างแผล เบตาดีน
      - 1.1 ชุดทำแผล ที่ปราศจากเชื้อ คือปากคีบไม่มีเขี้ยวแปากคีบมีเขี้ยว ถ้วยใส่สารละลายอสำลี และ gauze
    - - วาสลินก๊อซ ชุบวาสลิน ปิดแผลเพื่อไม่ให้อากาศเข้าสู่แผล
      - ก๊อซเดรน เป้นสายยาว ใช้แผลที่มีโพรงขนาดเล็ก
      - วายก๊อซ ผ้าก๊อซที่ตัดตรงกลางเป็นรูปตัววาย ปิดแผลที่ใส่ท่อระบายสารคัดหลั่ง
      - transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป เป็นแผ่นฟิล์มโปร่งใส มีรูเล็กๆให้อากาศซึมผ่านจากภายนอกเข้าสู่แผล
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดสำเร็จรุป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้
      - antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฏิชีวนะ
      - ผ้าซับเลือด ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
      - ผ้าก๊อซหุ้มสำลี ปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งมาก
      - ผ้าก๊อซ ใช้สำหรับสารคัดหลั่งน้อย
  - - - 5.หยิบสำลีชุบ alcohol 70 เปอร์เซ็น เช็ดรอบๆแผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็นบริเวณกว้าง 2 นิ้ว
      - หยิบสำลีชุบ 0.9 เปอร์เซ็น NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - หยิบ tooth forceps ใช้รับของ
      - ทาแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา
      - หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ
      - ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
      - เปิดชุดทำแผล ตามหลัก IC
      - เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอดหน้ากากอนามัย และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
      - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) ปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผลทิ้งในชามรูปไต หรือถุงพลาสติก
    - - ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผลการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
      - ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยา ใส่ในแผล เพื่อฆ่าเชื้อและดูุดซับสารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื่นแก่เนื้อเยื่อ
      - ทำความสะอาดดริมของแผลเช่นเดัยวกับ dry dressing
      - ปิดแผลด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
      - เปิดแผลโดยใช้มือ ใส่ถุงมือ เปิดชุดทำแผลแบบ IC หยิบผ้าปิดแผลส่วนบนทิ้งในชามรูปไต เปิดผ้าที่ติดกับแผลด้วย tooth forceps
    - - ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - 4.ใช้สำลีชุบ alcohol 70 เปอร์เซ็น เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบายเช้ดด้วยสำลีแห้ง
      - 2.ใช้ non-tooth forceps หยิบสำลีชุบ alcohol 70 เปอร์เซ็น
      - กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่อสั้น
      - การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
      - พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบายอีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
      - หลังทำแผลเสร็จจัดท่าให้ผุ้ป่วยนอนสบาย ดูแลสภาพแวดล้อม พยาบาลต้องให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการดูแลตนเองให้ผู้ป่วย
- - - - การพันแบบเกลียว ( spiral turn) สำหรับพันอวัยวะทรงกระบอก เช่น ขา แขน นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบเกลียงพับกลับ (spiral reverse) เหมาะกับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
      - การพันแบบวงกลม (circular turn) สำหรับพันอวัยวะทรงกระบอก เช่น ขา แขน นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบรุปเลข 8 (figure of eight) พันบริเวณข้อพับ เช่น ศอก เข่า ข้อเท้า
      - 5.การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent) พันเพื่อยึกผ้าปิดแผลที่ศีรษะ หรือแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา เพื่อบรรเทาอาการปวดและบวม
- - - - 1.2 ภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ จนระบบ albumin ในเลือดน้อยกว่า 3.5 mg เปอร์เซ็น มีโอกาศเสี่ยงต่อแผลกดทับ
      - 1.3 ยาที่ได้รับการรักษา ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาระบาย ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาระงับประสาท
      - 1.1 อายุ ร้อย 70 เปอร์เซ็นเกิดในผู้สุงอายุ 60 ปีขึ้นไป
      - 1.4 การผ่าตัด คนที่ใช้เวลานานกว่า 3 ชั่วโมง มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
    - - 2.2 แรงเสียดทาน เกิดระหว่างผิวชั้นนอกและพื้นผิวสัมผัสกัน
      - 2.3 แรงเฉือน แรงดึงรั้งระหว่างชั้นผิวหนังกับแรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้านทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
      - 2.1 แรงกด สาเหตุปริมานแรงกดน้อยแต่ระยะเวลาอาจทำให้เกิดแผลกดทับได้
      - 2.4 ความชื้น เกิดจากสารคัดหลั่งของผู้ป่วยเอง ทำให้ความต้านทานต่อแรงกดลดงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย
  - - - ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ หนังแท้ถุกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ เริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
      - ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน แต่ไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นแต่ไม่มีเนื้อตาย
      - ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายภายใน 30 นาที
      - ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
    - - ท่านอนคว่ำ เกิดบริเวณ ใบหูและแก้ม หน้าอกและราวนม หน้าท้อง หัวไหล่ สันกระดูกตะโพก หัวเข่าปลายเท้า
      - ท่านอนตะแคง เกิดบริเวณ ศีรษะด้านข้าง หัวไหล่ กระดูกก้น ปุ่มกระดูก ต้นขา ฝีเย็บ หัวเข่าด้านหน้า ตาตุ่ม
      - 1.ท่านอนหงาย บริเวรท้ายทอย ใบหู หลังส่วนบน ก้นกบ ข้อศอก ส้นเท้า
      - ท่านั่ง เกิดบริเวณ ก้นกบ ปุ่มกระดูกก้น หัวเข่าด้านหลัง กระดูกสะบักเท้า ข้อเท้าด้านนอก
  - - - 1.ประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
        
        2.ความชื้น
        
        3.การทำกิจกรรม
        
        1.การรับคสามรู้สึก
        
        4.สภาพอันเคลื่นที่ได้
        
        5.ภาวะโภชนาการ
        
        6.การเสียดสีพื้นผิว
    - - 13 หรือ 14 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับปานกลาง
      - 12 หรือ น้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
      - 15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
      - การเฝ้าระวัง
        
        มีการผ่าตัดนานกว่า 3 ชั่วโมง
        
        ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดยาระงับชัก ยาสเตอรอย
        
        การใส่อุปกรณ์ทางการแพทญืที่ทำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวลดลง
        
        4.ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
        
        5.ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
        
        6.ผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกลดลง
        
        7.ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องดภชนาการ
      - ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
        
        3.การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
        
        4.การดุแลและให้คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        2.การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
        
        5.การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        1.ให้กราดูแลช่วยเหลือและให้คำแนะนำ