Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
ผิวหนัง
ชั้นหนังกำพร้า (epidermis)
ชั้นหนังแท้ (dermis)
ชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous)
ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ
แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียก surgical wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound
แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
แผลที่เกิดจากถูกยิง เรียก gunshot wound
แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบำงส่วน เรียก stump wound
แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore
แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี เช่น จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก จากสารเคมีที่เป็นกรด-ด่าง
แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
แผลลักษณะแห้ง (dry wound) หมายถึง ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกันอาจเกิดการติดกันเอง
แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) หมายถึง ลักษณะของขอบแผลไม่
ติดกัน
ชนิดของแผลแบ่งตามลำดับความสะอาด
Class I: Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด
Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
Class III: Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน
Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
ชนิดของบาดแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound) เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายในระยะเวลำอันสั้น
แผลเรื้อรัง (chronic wound) เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษายาก
แผลเนื้อตาย (gangrene wound) เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยงหรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention) ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก
การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (Negative Pressure Wound Therapy: NPWT) เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย
แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสียจากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลม
แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการเจาะปอด
แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
แรงกด (pressure)
ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
การติดเชื้อ (infection)
ภาวะเนื้อตาย (necrosis) เช่น slough มีลักษณะเปียก , eschar มีลักษณะหนา เหนียว
ความไม่สุขสบาย (incontinence)
ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
อายุ (age)
โรคเรื้อรัง (chronic disease)
น้ำในร่างกาย (body fluid)
การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy)
ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล
การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary intention healing) เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย
การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention healing ) เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน
การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Tertiary intention healing) เป็นแผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ
กระบวนการหายของแผล
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
การห้ามเลือด (hemostasis) จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลำ 5-10 นาที
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
เป็นระยะการสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase) เป็นระยะสุดท้ายของการสร้างและความสมบูรณ์ของคอลลาเจน
การบันทึกลักษณะบาดแผล
ชนิดของบาดแผล
ตำแหน่ง/บริเวณ
ขนาด ควรระบุเป็น cm
สี เช่น แดง เหลือง ดำ ปนกัน
ลักษณะผิวหนัง เช่น ผื่น
ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัตุประสงค์
ห้ามเลือด
ดึงขอบแผลเข้าหากัน
ส่งเสริมการหายของแผล
ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
วิธีการเย็บแผล
Continuous method เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล
Interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม แบ่งออกเป็น Simple interrupted method , Interrupted mattress method
Subcuticular method เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ
Retention method (Tension method) เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน
วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures) เช่น เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut และ เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl)
วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-absorbable sutures) เช่น เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผล (silk) , เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon , วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ (staples)
วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
ให้สภาวะที่ดีเหมาะแก่การงอกของเนื้อเยื่อ
ดูดซึมสารคัดหลั่ง เช่น เลือด น้ำเหลือง
จำกัดการเคลื่อนไหวของแผลให้อยู่นิ่ง
ให้ความชุ่มชื้นกับพื้นผิวของแผลอยู่เสมอ
ป้องกันไม่ให้ผ้าปิดแผลติดและดึงรั้งเนื้อเยื่อที่งอกใหม่
ป้องกันแผลหรือเนื้อเยื่อที่เกิดใหม่จากสิ่งกระทบกระเทือน
ป้องกันแผลปนเปื้อนเชื้อโรคจากอุจจาระปัสสาวะสิ่งสกปรกอื่น ๆ
เป็นการห้ามเลือด
ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย
ชนิดของการทำแผล
การทาแผลแบบแห้ง (Dry dressing) หมยถึง การทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลสะอาด แผลปิด
การทำแผลแบบเปียก (Wet dressing) หมายถึง การทาแผลที่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ
อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
ชุดทำแผล (dressing set) ที่ปราศจากเชื้อ
สารละลาย (solution) ได้แก่ แอลกอฮอล์ , น้ำเกลือล้างแผล , เบตาดีน หรือ โปรวิดีน ไอโอดีน
วัสดุสำหรับปิดแผล คือ ผ้าก๊อซ , ผ้าก๊อซหุ้มสำลี , วายก๊อซ , วาสลินก๊อซ , ก๊อซเดรน , transparent film , แผ่นเทปผ้าปิดแผล , antibacterial gauze dressing
วัสดุสำหรับยึดติดผ้าปิดแผล เมื่อทำแผลเสร็จแล้วต้องทำให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่
อุปกรณ์อื่น ๆ เช่น กรรไกรตัดไหม
ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก เช่น ชามรูปไต ถุงพลาสติก
การทำแผลผ่าตัดแบบแห้ง (Dry dressing)
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ)
เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC)
หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile
หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile
หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอก
หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS
ทำแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก (Wet dressing)
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC
ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อ
ปิดแผลด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย (Tube drain)
การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
ใช้ non-tooth forceps (ทำหน้าที่เป็น transfer forceps)
ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย
ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบาย
กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่อยำงให้สั้น (short drain)หยิบ gauze 1 ผืน เพื่อจับเข็มกลัดซ่อนปลำย ใช้ forceps บีบเข็มกลัดให้อ้าออก จับไว้ในมือข้างที่ถนัด ใช้มืออีกข้างถือ forceps จับท่อระบายดึงท่อระบายออกมา 1 นิ้ว
พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบายอีกชั้น
หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม
การตัดไหม (Suture removal)
หลักการตัดไหม
ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน(total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง
ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ
วิธีทำการตัดไหม
ทำความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล
การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ
การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆชนิดสองชั้น
การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method
กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่ำ “removal staple”
ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้งอีกครั้ง
วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อ
ใช้เป็นแรงกดป้องกันเลือดไหล
ช่วยพยุงผ้าปิดแผลให้อยู่กับที่
ให้ความอบอุ่นบริเวณนั้น ๆ
ช่วยให้อวัยวะอยู่คงที่ และพยุงอวัยวะไว้
รักษารูปร่างของอวัยวะให้พร้อมที่จะใส่อวัยวะเทียม
ชนิดของผ้าพันแผล
ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
หลักการพันแผล
ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน
ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม
ต้องทำความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน
ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้ำ ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน
การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้
การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
วิธีการพันแผล
การใช้ผ้าสามเหลี่ยม ผ้าสามเหลี่ยมเป็นสามเหลี่ยมที่มีมุมยอดเป็นมุมฉำก
การใช้ผ้าพันแผลชนิดม้วน มีหลักการพันผ้า ได้แก่ เริ่มต้นพันผ้าจากส่วนเล็กไปหาส่วนใหญ่ พันผ้าเข้าหาตัวผู้ป่วย
การพันผ้าแบบชนิดม้วน
การพันแบบวงกลม (circular turn)
การพันแบบเกลียว (spiral turn)
การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse)
การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight)
การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent)
ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย ได้แก่ อายุ , ภาวะโภชนาการ , ยาที่ได้รับการรักษา , การผ่าตัด
ปัจจัยภายนอกร่างกาย ได้แก่ แรงกด , แรงเสียดทาน , แรงเฉือน , ความชื้น
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นำที
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle)
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตำย
บริเวณที่อาจเกิดแผลกดทับได้ง่ายในท่าทางต่าง ๆ
ท่านอนหงาย
ท่านอนคว่ำ
ท่านอนตะแคง
ท่านั่ง
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ คือการเฝ้าระวังการเกิดแผลกดทับโดยใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ (Braden risk assessment scale)
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป เช่น การดูแลแรกรับ , การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด เป็นต้น
การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
การดูแลและคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment) เช่น การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
เช่น เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน
การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care) เช่น ด้านร่างกาย , ด้านจิตใจ , ด้านสังคม และด้านจิตวิญญาณ
การประเมินผล (Evaluation) เช่น การประเมินผลการพยาบาล
กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment) เช่น การประเมินความสามารถของผู้ป่วย , ประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง , ประเมินผิวหนังและความสะอาด
การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Diagnosis) ดังตัวอย่าง
“เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับบริเวณก้นกบ เนื่องจากขยับตัวเองไม่ได้”
การวางแผนให้การพยาบาล (Planning)
การ ให้การพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่วางไว้ เช่น การจัดท่าทาง , การใช้อุปกรณ์กดแรงกด , การจัดโปรแกรมให้ความรู้
การประเมินผลการพยาบาล
วัตถุประสงค์ของการทำแผล
ป้องกันไม่ให้ผ้าปิดแผลติดและดึงรั้งเนื้อเยื่อที่งอกใหม่
ป้องกันแผลหรือเนื้อเยื่อที่เกิดใหม่จำกสิ่งกระทบกระเทือน
ให้ความชุ่มชื้นกับพื้นผิวของแผลอยู่เสมอ
ป้องกันแผลปนเปื้อนเชื้อโรค
จำกัดการเคลื่อนไหวของแผลให้อยู่นิ่ง
เป็นกำรห้ามเลือด
ดูดซึมสารคัดหลั่ง
ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย
ให้สภาวะที่ดีเหมาะแก่การงอกของเนื้อเยื่อ