Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
6.1 ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
ชนิดของแผล (Type of wound) สามารถแบ่งตามเหตุผลดังนี้
แบ่งตามสำเหตุ
แบ่งตามลักษณะ
แบ่งตามลำดับควำมสะอาด
แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แบ่งตามการรักษา
ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ แบ่งออกเป็น
แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียก surgical wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound
แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
แผลที่เกิดจากถูกยิง เรียก gunshot wound
แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound
แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore
แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
ชนิดของแผลแบ่งตามลาดับความสะอาด
ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
แผลลักษณะแห้ง (dry wound) หมายถึง ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกันอาจเกิดการติดกันเอง หรือจากการเย็บด้วยวัสดุเย็บแผล ไม่มีสารคัดหลั่ง เช่น แผลผ่าตัดเย็บปิด
แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) หมายถึง ลักษณะของขอบแผลไม่
ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง เช่น แผลผ่าตัดยังไม่เย็บปิด (delayed suture)
ชนิดของบาดแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แผลเรื้อรัง (chronic wound)
แผลเนื้อตาย (gangrene wound)
แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound)
ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention) ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก หรือแผ่นเหล็กและตะปูเกลียว (plate and screw)
การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (Negative Pressure Wound Therapy: NPWT) เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย
แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสียจากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลม
แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการเจาะปอด เพื่อใส่ท่อระบายของเสียออกจากปอดในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด
แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินอาหาร
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
2.1 อายุ (age)
2.2 โรคเรื้อรัง (chronic disease)
2.3 น้ำในร่างกาย (body fluid)
2.4 การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
2.5 ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy)
2.6 ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
1.1 แรงกด (pressure)
1.4 การติดเชื้อ (infection)
1.5 ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
1.6 ความไม่สุขสบาย (incontinence)
6.2 ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล (Type of wound healing)
การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Tertiary intention healing)
การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention healing )
การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary intention healing)
กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
การบันทึกลักษณะบาดแผล
ชนิดของบาดแผล เช่น แผลผ่าตัด (incision wound) เย็บกี่เข็ม (stitches)
ตำแหน่ง/บริเวณ เช่น ตำแหน่ง RLQ
ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
สี เช่น แดง (readiness) เหลือง (yellow) ดำ (black) หรือปนกัน
ลักษณะผิวหนัง เช่น ผื่น (rash) เปียกแฉะ (Incontinence) ตุ่มน้ำพองใส (bruises)
ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล เช่น แผลกดทับขั้น 4 (4th stage)
สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง (discharge) เช่น หนอง (pus) สารคัดหลั่งเหนียวคลุมแผล (slough)
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
ห้ามเลือด
ดึงขอบแผลเข้าหากัน
ส่งเสริมการหายของแผล
ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
วิธีการเย็บแผล
Subcuticular method
Retention method (Tension method)
Interrupted method
Continuous method
วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non absorbable sutures)
2.1 เส้นใยตามธรรมชาติ
2.2 เส้นใยสังเคราะห์
2.3 วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
1.1 เส้นใยธรรมชาติ
1.2 เส้นใยสังเคราะห์
6.3 วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
การทำแผล เป็นหนึ่งในปัจจัยส่งเสริมการหายของแผล มีวัตถุประสงค์ เพื่อ
ให้สภาวะที่ดีเหมาะแก่การงอกของเนื้อเยื่อ
ดูดซึมสารคัดหลั่ง เช่น เลือด น้ำเหลือง หนอง เป็นต้น
จำกัดการเคลื่อนไหวของแผลให้อยู่นิ่ง
ให้ความชุ่มชื้นกับพื้นผิวของแผลอยู่เสมอ
ป้องกันไม่ให้ผ้าปิดแผลติดและดึงรั้งเนื้อเยื่อที่งอกใหม่
ป้องกันแผลหรือเนื้อเยื่อที่เกิดใหม่จากสิ่งกระทบกระเทือน
ป้องกันแผลปนเปื้อนเชื้อโรคจากอุจจาระปัสสาวะสิ่งสกปรกอื่น ๆ
เป็นการห้ามเลือด
ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย
ชนิดของการทำแผล
การทำแผลแบบแห้ง (Dry dressing)
การทำแผลแบบเปียก (Wet dressing)
อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
1.2 สารละลาย (solution)
1.1 ชุดทำแผล (dressing set)
วัสดุสำหรับปิดแผล
วัสดุสำหรับยึดติดผ้าปิดแผล
อุปกรณ์อื่น ๆ เช่น กรรไกรตัดไหม
ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก
การทำแผลผ่าตัดแบบแห้ง (Dry dressing)
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก (Wet dressing)
การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย (Tube drain)
การตัดไหม (Suture removal)
6.4 วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
ชนิดของผ้าพันแผล
ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage) เป็นผ้าสามเหลี่ยมทำด้วยผ้าเนื้อละเอียดไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง ด้านยาวยาวกว่าด้านกว้าง
ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage) เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze) และชนิดยืด (elastic bandage)
ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage) เป็นผ้าที่มีรูปร่างแตกต่างกันไป เช่น ผ้าพันท้องหลายหาง
การพันผ้าแบบชนิดม้วน มี 5 แบบ
การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse) เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight) เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
การพันแบบเกลียว (spiral turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent) เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิดแผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump) เพื่อบรรเทาอาการบวมและ ทำให้คงรูปทรงเดิมซึ่งเตรียมตอแขนหรือขไว้ใส่อวัยวะเทียม (prosthesis)
การพันแบบวงกลม (circular turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
6.5 ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
พยาธิสภาพของการเกิดแผลกดทับ
ขณะที่มีแรงกดทับลงบนผิวหนังจะมีค่าเฉลี่ยของแรงกดกับหลอดเลือดฝอยเท่ากับ 25 มม.ปรอท เมื่อมีแรงกดทับผิวหนังที่ทำกับปุ่มกระดูกเป็นเวลานานทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ขาดออกซิเจนจากโลหิตมาเลี้ยงไม่ได้
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
1.2 ภาวะโภชนาการ
1.3 ยาที่ได้รับการักษา
1.1 อายุ
1.4 การผ่าตัด
ปัจจัยภายนอกร่างกาย
2.1 แรงกด
2.2 แรงเสียดทาน
2.3 แรงเฉือน
2.4 ความชื้น
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้นมีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย (necrosis tissue)
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
การเฝ้าระวังความเสี่ยงและควรการประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
6.6 กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
4.1 ด้านร่างกาย
4.2 ด้านจิตใจ
4.3 ด้านสังคม
4.4 ด้านจิตวิญญาณ
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
การประเมินผล (Evaluation)
กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ
การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Diagnosis)
การวางแผนให้การพยาบาล (Planning)
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
การ ให้การพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่วางไว้
การประเมินผลการพยาบาล
การวางแผนให้การพยาบาล (Planning)