Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลระยะคลอด 2,3,4, มารดาหลังคลอด ครรภ์ที่ 3 อายุ 30…

- - - - เสี่ยงต่อภาวะ Fetal distres เนื่องจากมารดาขาดความรู้ในการเบ่งคลอด
        
        เป้าหมายการพยาบาล
        
        ทารกไม่เกิดภาวะ Fetal distress
        
        กิจกรรมการพยาบล
        
        2.แนะนำวิธีการเบ่งคลอดเพื่อให่ล้การเบ่งคลอดมีคุณภาพ
        
        Directed Pushing
        
        เบ่งขณะมดลูดหดตัว
        
        ระยะเวลา
        
        เบ่งครั้งละ 6-8 วินาที
        
        ห้ามเกิน 10 วินาที
        
        1 more item...
        
        3.ประเมิน FH ทุก 5- 10นาทีเพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal distress
        
        1.จัดท่ามารดาศีรษะสูง 45 เพื่อไม่ให้มดลูกมีการกดทับ inferior vana cava ทำให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        มารดาสามารถเบ่งคลอดได้ถูกวิธี
        
        เบ่งคลอดขณะมดลูกหดรัดตัว
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        กำมือพยาบาลเเน่น หน้าเเดง เบ่งคลอดหน้าเเดง
        ขณะมดลูกหดตัวส่งเสียงร้อง
      - มารดาอาจเกิดระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนานเนื่องจากมีการคลอดที่ไม่ถูกวิธี
        
        เป้าหมายการพยาบาล
        
        ระยะเวลาในการคลอดปกติ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        จัดท่าศรีษะสูง 45 องศสเพื่อให้มารกคลอดเร็ว
        
        4.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อให้ผู้คลอดเบ่งคลอ
        ในช่วงเวลาที่เหมาะสม
        
        อยู่ใกล้ชิด ปลอบปะโลมให้คลายความวิตกกังวล และชมเชยเมื่อเบ่งคลอดได้ถูกต้อง เพื่อให้มารดามีกำลังใจในการเบ่งคลอด
        
        ประเมินสัญญาณชีพของมารดา การหดรัดตัวของมดลูก ประเมิน FHS เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal distress
        
        บอกถึงความก้าวหน้าของการคลอดเมื่อมารดาเบ่งและเห็นศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลมาเพื่อให้มารดามีกำลังใจมารการเบ่งคลอด
        
        ดูเเลให้กระเพาะปัสสาวัชะว่าง เพื่อไม่ให้ขัดขวางในการเบ่งคลอด
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        กำมือพยาบาลเเน่น หน้าเเดง เบ่งคลอดหน้าเเดง
        ขณะมดลูกหดตัวส่งเสียงร้อง
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ระยะเวลาในการคลอดไม่เกิน 2 ชั่วโมง
      - มารดาไม่สามารถเผชิญความปวดได้เหมาะสมเนื่องจาก ปากมดลูกมีการหดรัดตัว
        
        เป้าหมายการพยาบาล
        
        สามารถเผชิญความปวดได้เหมาะสม
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        กำมือพยาบาลเเน่น เบ่งคลอดหน้าเเดง
        
        การหดรัดตัวของมดลูกพบ Interval 2 mins. Duration 60 secs. Intensity +
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ขณะที่มดลูกคลายตัว มีสีหน้าท่าทางที่ผ่อนคลาย
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        มีการประเมินความปวดของมารดา
        
        เเนะนำช่วงที่มดลูกมีการคลายตัว ช่วงนั้นจะให้มารดาได้มีการพักช่วงเพื่อให้มีเเรงเบ่งคลอดในช่วงมดลูกมีการหดรัดตัว
        
        เเนะนำให้มีการหายใจเเบบ Pant-blow breathing เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจมารดา ช่วยในการลดปวด
        
        หายใจเข้าเเบบตื้นๆ เเละมีการเป่าปากออก
        
        อา-คี-อา-คี-อา-คี-อา-คี-พู่
- - - - ขั้นเตรียมอุปกรณ์
        
        ชุดทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปราศจากเชื้อ
        
        น้ำยา hibitance 1:100
        
        หม้อนอน
        
        เสื้อ ผ้าถุง ชุดใหม่
        
        ผ้าอนามัย
      - การพยาบาลป้องกันตกเลือด
        
        ประเมินมารดา
        
        ชั่วโมงแรก V/S และตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 15 นาที ชั่วโมงที่ 2 ทุก 30 นาที
        
        มารดามีอุณหภูมิ 37.9
        เรียก reactionary fever
        
        ตรวจ bladder ให้ว่าง
        
        ประเมินปริมาณ bleed ทางช่องคลอด
        
        ตรวจดูภายนอกและแผลฝีเย็บ
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลการหดรัดตัวมดลูก
        
        บอกวัตถุประสงค์ต่อผู้คลอด
        
        ถ่ายปัสสาวะ
        
        จัดท่านอนหงายราบ หรือศีรษะสูงเล็กน้อย ชันเข่าสองข้าง
        
        เปิดผ้าคลุมท้องและฝีเย็บ
        
        สังเกต bleeding ขณะคลึงมดลูก
        
        วิธีคลึงมดลูก
        
        วางมือข้างที่ไม่ถนัดบนหน้าท้องมารดาตรงกระดูกหัวเหน่า
        
        วางมือถนัดบนยอดมดลูก
        
        วัดระดับจาก symphysis pubis ลากไปสะดือ
        
        2 more items...
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD:
        
        สีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอดชุ่มผ้าอนามัย 2 ผืน
        
        ประเมิน V/S BT 37.9 องศาเซลเซียส, BP 100/60 mmHg, PR 90 bpm, RR 20 bpm
        
        ตรวจร่างกายพบมดลูกนิ่ม ยอดมดลูกอยู่เหนือสะดือ 1 นิ้ว
      - เป้าหมาย
        
        ไม่มีภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือด
      - เกณฑ์
        
        1.มีสีหน้าสดชื่น ไม่อ่อนเพลีย
        2.มีเลือดซึมผ้าอนามัย น้อยกว่า2ผืน
        3.BT = 36.4-37.6 องศา
        3.มดลูกกลมแข็ง อยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ
    - - ปวดแผลผ่าตัด pain score
        
        แนะนำให้นอนท่าที่สบายเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด
        
        เมื่อมารดารู้สึกตัวดี จัดท่านอนศีรษะสูง ชันเข่าเพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ลดการดึงรั้ง
        (สมพร เฮงประเสริฐ, 2562)
        
        จัดให้นอนตะแคง
        
        ลดแรงกดที่แผลฝีเย็บ
        (กมลทิพย์ ตั้งหลักมั่นคง และคณะ, 2559)
        
        แนะนำให้ใช้มือ หรือหมอนประคองแผลผ่าตัด ขณะไอ ขณะลุกนั่งหรือเดิน
        
        ลดการกระทบกระเทือนแผลผ่าตัด
        
        เบี่ยงเบนความสนใจ
        
        สอนเทคนิคหายใจลดปวด
        หายใจเข้าทางจมูกลึกๆ และผ่อนลมหายใจออกทางปาก
        
        อ่านหนังสือ
        
        ฟังเพลง
        
        การให้ข้อมูล สาเหตุความปวด ระยะเวลาและความรุนแรง
        
        เพื่อปรับตัวและให้ความร่วมมือ
        
        ประคบด้วย cold pack บริเวณฝีเย็บครั้งละ 2-3 นาที
      - เพลียจากการเสียพลังงาน และเสียเลือด
        
        ดูแลให้นอนพัก โดยกิจกรรมพยาบาล ให้พร้อมในเวลาเดียวกัน
        
        เพื่อรบกวนมารดาให้น้อยที่สุด
        
        จัดสิ่งแวดล้อม
        
        เอื้ออำนวยต่อการพักผ่อน
        
        ลดแสง
        
        ลดเสียง
        
        ดูแล และแนะนำการรักษาทำความสะอาดร่างกาย
        
        เพื่อให้รู้สึกสดชื่นขึ้น
        
        แนะนำสามี และญาติในการช่วยดูแลทารก และมารดาหลังคลอด
        
        ปลุกมารดาให้นมลูก
      - เกณฑ์
        
        ผู้ป่วยบอกปวดแผลผ่าตัดลดลง
        
        ประเมิน Pain score <=3 คะแนน
        
        ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนนอนหลับ ได้อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง
      - เป้าหมาย
        
        มารดามีความสุขสบายมากขึ้น และอาการปวดทุเลาลง
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD :
        
        สีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย
        
        pain score 5 คะแนน
        
        มารดาหลับขณะพยาบาล นำทารกไปดูดนม
- - - - Bladder full
        
        ตรวจสอบภาวะ Bladder full
        
        ขั้นตอนการสวนปัสสาวะทิ้ง
        
        เปลี่ยนถุงมือ หล่อลื่นปลายสาย Foley’s catheter ด้วยเจลหล่อลื่น 2-3 นิ้ว
        
        แยก Labia minora ให้เห็นรูเปิดท่อปัสสาวะ หยิบก้อนสำลีเช็ดแล้วทิ้ง
        
        หยิบสายสวนปัสสาวะเข้ารูเปิดท่อปัสสาวะอย่างนั่มนวล จนถึงกระเพาะปัสสาวะลึก 2-3นิ้วจนปัสสาวะไหลออกมา ใส่อีก 2 นิ้ว
        
        Push sterile water 10 ml เข้าบอลลูน ค่อยๆดึงสายเบาๆ จนติดตึงมือและสายไม่เลื่อนหลุดออก
        
        ใช้สำลีทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ โดยหยิบสำลีชุบน้ำยา บีบพอหมาด ทำความสะอาดจากบนลงล่าง
        
        ก้อนที่ 1 เช็ด Mon pubis
        
        ก้อนที่ 2 เช็ด Labia majora ด้านไกลตัว
        
        ก้อนที่ 3 เช็ด Labia majora ด้านใกล้ตัว
        
        ก้อนที่ 4 เช็ด Labia minora ด้านไกลตัว
        
        ก้อนที่ 5 เช็ด Labia minora ด้านใกล้ตัว
        
        ก้อนที่ 6 เช็ด Clitoris ผ่านลงถึง Anus
        
        ต่อปลายสายสวนอีกด้านกับถุงรองรับปัสสาวะ
        
        วางชุดวางชุดสวนปัสสาวะระหว่างขาทั้งสองข้างของผู้ป่วยด้านปลายเตียง แล้ววางอุปกรณ์อื่นๆบนเตียงให้สะดวก ต่อการหยิบใช้
        
        เมื่อไม่มีปัสสาวะแล้วให้ดูดเอา Sterile water ออก แล้วนำสายสวนออก
      - มดลูกหดรัดตัว ไม่ให้รกลอกตัว หรือลอกแล้วแต่ไม่สามารถเคลื่อนผ่านออกมาได้
        
        ห้ามทำ Modified crede maneuver
        
        ใช้ฝ่ามือคลึงเบาๆ ที่ยอดมดลูกห้ามคลึงเค้นด้วยความรุนแรง เพราะอาจทำให้เกิดการหดรัดตัวที่ผิดปกติ
        
        ผู้ทำคลอดอาจสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อตรวจดูสภาพของปากมดลูก หรือส่วนของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง ว่ามีการหดรัดตัวจนขัดขวางการเคลื่อนต่ำของรกหรือไม่
        
        อาจลองทำคลอดรกด้วยวิธีดึงสายสะดือ แต่ถ้าลองดึงดูแล้วรกยังติดอยู่ ห้ามดึงต่อไปด้วยกำลังแรง เพราะสายสะดืออาจขาด หรือมดลูกปลิ้น หรือมีเศษรกค้างอยู่ภายในมดลูกได้
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD :
        
        หลังคลอดทารก 15 นาที รกยังไม่คลอด
        
        กดเหนือหัวเหน่าพบสายสะดือเคลื่อนกลับ
      - เป้าหมาย
        
        ไม่มีภาวะตกเลือด และไม่มีภาวะรกค้าง
      - เกณฑ์
        
        กดเหนือหัวเหน่า สายสะดือไม่เคลื่อนกลับ
        
        รกคลอดภายใน 30 นาที
    - - O :ระดับที่ 2 ฉีกขาดลึก
        ถึงชั้นกล้ามเนื้อ
        
        ขั้นตอนเตรียมอุปกรณ์
        
        1.แจ้งผู้คลอดทราบ
        
        2.อธิบายขั้นตอนการเย็บคร่าวๆเพื่อให้ความร่วมมือ
        
        3.จัดท่า Lithotomy Position
        
        4.ประเมิน v/s ก่อนเย็บ
        และขณะเย็บทุก 15 นาที
        
        ขั้นเตรียมผู้เย็บ
        
        สวมผ้ากันเปื้อน หมวก และ Mask
        
        ล้างมือด้วยสบู่ เช็ดมือให้แห้ง
        
        สวมถุงมือปราศจากเชื้อ 2 คู่
        
        ผู้ช่วย 1 คน
        
        ขั้นตอนการเย็บแผล
        
        1.เตรียมบริเวณที่จะเย็บ
        
        การ flushing
        
        ปูผ้ารองก้น ,ใส่ปลอกขาสองขา
        และ ปูผ้าหน้าท้อง
        
        ปูผ้าเจาะกลางเฉพาะแผลฝีเย็บ
        
        2.ตรวจรอยฉีกขาด
        
        ดูรอยฉีกขาด ปากช่องคลอด รูท่อปัสสาวะ labia minora
        
        ใส่นิ้วชี้และนิ้วกลางข้างที่ไม่ถนัดไปในช่องคลอด
        กดลงใช้ก็อชหรือ Sponge stick ซับเลือดและเช็ดลิ่มเลือดให้หมด
        
        ตรวจดูด้าน Posterior ตั้งแต่ปากแผลถึงก้นแผล
        
        3.ฉีดยาชาเฉพาะที่
        
        เข็มเบอร์ 18 ดูดยา 1-2% Xylocaine 10 ml เปลี่ยนเข็มเป็น 24
        
        ฉีดที่ละข้าง บริเวณมุมแผลที่ฉีก
        แทงเข็ม Sc แนวขนานกับแผล
        
        ดึง puncture ถ้าไม่เลือด
        ฉีดยาเข้าไป แล้วถอนเข็มช้าๆ
        
        1 more item...
        
        4.วิธีเย็บซ่อมแซม
        
        ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางมือมี่ไม่ถนัด
        กดผนังช่องคลอดด้นล่าง
        
        ใช้มือที่ถนัดใส่ tampon เข้าไปในช่องคลอดเหนือมุมแผลเพื่อกันเลือดไหลมารบกวนเวลาเย็บจากนั้นใช้ sponge holder หรือ arterial Clamp หนีบหาง tampon ไว้กับผ้าปูบริเวณหน้าท้อง
        
        ใช้ chromic catgut ใส่เข็ม round เบอร์ 2-0 เย็บผูกเหนือมุมแผลในช่องคลอด 0.5-1 cm ระหว่างนี้ให้ใช้นิ้วชี้และกลางของมือที่ไม่ถนัดกดผนังช่องคลอดด้านล่างลงให้พื้นที่ที่จะเย็บแผลกว้างขึ้น
        
        1 more item...
        
        5.ตรวจแผลฝีเย็บ
        
        ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางมือมี่ไม่ถนัด
        กดผนังช่องคลอดด้นล่าง
        
        ใช้ Spong holder คีบ
        tampon ออกจากช่องคลอด
        
        ใช้ก็อซกดซับผนังช่องคลอด
        เพื่อดูจุดเลือดออก
        
        1 more item...
        
        6.ทำความสะอาดและดูแลหลังเย็บ
        
        ลำสีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดอวัยวะเพศภายนอก
        
        ดึงผ้าคลุมผู้คลอดออกลงถัง
        
        ใส่ผ้าอนามัยและแต่งตัวให้ผู้คลอด
        
        เก็บอุปกรณ์
        
        ทิ้งเข็มเย็บ
        และเข็มฉีดยาลงภาชนะทิ้งของมีคม
        
        ทิ้งกระบอกฉีดยา ก๊อซ Tampon
        และสำลีที่เหลือในถังขยะติดเชื้อ
        
        แช่เครื่องมือที่อ่างแช่เครื่องมือ
        
        1 more item...
      - การพยาบาลหลังซ่อมแซ่มฝีเย็บ
        
        1) ทำความสะอาดทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระปัสสาวะโดยให้ผู้คลอดล้างด้วยน้ำธรรมดาก่อนล้างจากด้านหน้าไปด้านหลังแล้วล้างด้วยน้ำยาฆ่าเชื้ออีกครั้งซับบริเวณแผลให้แห้งด้วยสำลีหรือกระดาษชำระแล้วจึงใส่ผ้าอนามัย
        
        2) ทำความสะอาดแผลฝีเย็บโดยวิธีปราศจากเชื้อเช้าและเย็นเพื่อติดตามการติดของแผลและลักษณะของน้ำคาวปลา
        
        3) อบแผลด้วยแสงสีแดง (infrared) หลังทำความสะอาดในรายที่คลอดโดยใช้เครื่องช่วย เช่น การคลอดโดยคีม (F / E) คลอดโดยเครื่องดูดสุญญากาศ (W / E) หรือในรายที่มีแผลบวมเพื่อให้แผลหายบวมและหายเร็ว
        
        6)ให้ผู้คลอดได้รับการพักผ่อนอย่างน้อย 6-8 hr เพื่อลดการใช้ออกซิเจนและเพิ่มการฟื้นหายของแผล
        
        9)การตัดไหมในบางรายที่ใช้ด้ายเย็บผิวหนังควรตัดไหมในวันที่ 5 แต่ในรายที่ใช้ไหมละลายเย็บไม่ต้องตัดไหมซึ่งต้องอธิบายให้ผู้คลอดให้ชัดเจน
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        1) เลือดออก (bleeding)
        
        รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อตรวจดูใหม่อีกครั้งถ้าพบจุดที่มีเลือดออกก็เย็บจุดนั้นใหม่ 1-2 เข็มก็จะได้ผลทำให้เลือดหยุดได้
        
        2) ก้อนเลือดออกคั่งที่แผล (hematoma)
        
        เปิดแผลเพื่อเอาก้อนเลือดออกแล้วเย็บให้เลือดหยุด
        
        3) การติดเชื้อ
        
        ถ้ามีหนองต้องเปิดแผลให้กว้างและให้ยาปฏิชีวนะ
        
        4) แผลแยก
        
        เปิดแผลเพื่อระบายและทำแผลทุกวันถ้าแผลลึกหลังการอักเสบหายดีแล้วอาจต้องทำการเย็บซ่อมแซมอีกครั้งหนึ่ง
        
        ยับยั้ง
        
        4)ประเมิน pain score เพื่อประเมินความปวดจากบาดแผล
        
        7)แนะนำวิธีการหายใจแบบ deep breathing เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากความปวด
        
        5) ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวด ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาอาการปวดและหลังให้ยา ควรสังเกตอาการแทรกซ้อน เช่น การกดการหายใจ
        
        8) แนะนำไม่ให้มารดาหลังผ่าตัดนั่งขัดสมาธิ เพื่อป้องกันไม่ให้แผลปริขาด
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        O :ทารกนำหนัก 3800 กรัม
      - เป้าหมาย
        
        ไม่มีภาวะตกเลือดจากฝีเย็บฉีกขาด
      - เกณฑ์
        
        ฝีเย็บไม่มีการฉีกขาดในระดับ 1-4
        
        ไม่มีเลือดซึมหลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บ
        
        ประเมินเลือดซึมเปื้อนผ้าอนามัย<500ml
        •ระดับเล็กน้อย (Mild PPH)คือสูญเสียเลือด 500-1000 ml
        •ระดับปานกลาง(Moderate PPH) คือสูญเสียเลือด 1,000-2500 ml
        •ระดับรุนแรงมาก (Severe PPH) คือ สูญเสียเลือด 2,500 ml
        (Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program, 2012)