Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม -…
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO
(ABO Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยเสริม
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกที่มีสาเหตุจากหมู่เลือดระบบ ABO ไม่เข้ากับมารดา พบเฉพาะในแถบประเทศตะวันตก
ส่วนใหญ่จะพบในทารกหมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
พยาธิสรีรภาพ
มารดาหมู่เลือด O มักจะมี anti-A และ anti-B ชนิด IgG บ่อยกว่ามารดาหมู่ เลือด A หรือ B โดยทั่วไป anyi-A มักจะเป็นสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิดได้บ่อยกว่า anti-B1 ชนิดของ IgG นั้นมีความสำคัญต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารก เฉพาะ IgG1 และ IgG3 เท่านั้นที่สามารถจับกับ Fc-receptor ของเซลล์ฟาโกไซต์แล้วกระตุ้นการทำลายเม็ดเลือดแดงไว้ ภาวะนี้มักเกิดกับมารดาที่มีกลุ่มเลือด O และทารกหมู่เลือด A หรือ B ระหว่างการตั้งครรภ์ เม็ดเลือดแดงของทารกจะผ่านเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา จากนั้นจะทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ทารกแรกเกิดมีภาวะซีด บวม และตัวเหลือง จนอาจเสียชีวิตได้ภายหลังคลอด
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงในทารกมักจะไม่รุนแรง ส่วนใหญ่พบเพียงอาการตัวเหลืองเท่านั้น และมักมีอาการเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
เยื่อบุหลอดเลือด ผิวหนังชั้น epidermis และเยื่อบุผนังของอวัยวะภายในต่าง ๆ และอาจพบตับโต หากไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ kernicterus
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษา เสี่ยงต่อการที่สมองถูกทำลายอย่างรุนแรงจากภาวะ kernicterus ทารกที่เกิดภาวะ kernicterus จะเสียชีวิตประมาณ 75% ส่วนคนที่รอดชีวิตมักเกิด mental retard หรือ develop paralysis or nerve deafness
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติกาตรวจกลุ่มเลือด และประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา เกี่ยวกับการไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด ABO
การตรวจร่างกาย ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่าเกิดจากการติดเชื้อภายในครรภ์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลิรูบินใน serum
ตรวจนับเม็ดเลือด นับจำนวน reticulocytes และตรวจลักษณะรูปร่างเม็ดเลือดแดง
ตรวจหมู่เลือด ของมารดาและทารกแรกเกิด
Direct Coomb's เพื่อตรวจหา maternal antibodies Rh and ABO typing เพื่อหาสาเหตุ hemoglobin levels และ RBC counts เพื่อประเมินความรุนแรงของ anemia
แนวทาการรักษา
การรักษาระหว่างการตั้งครรภ์ยังไม่จำเป็น หากรุนแรงอาจต้องเปลี่ยนถ่ายเลือดในระหว่างการตั้งครรภ์ แต่หากอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไป การรักษาที่ดีที่สุดคือ การกระตุ้นให้คลอด หลังจากคลอดทารกที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง มักได้รับการส่องไฟ (phototherapy) เพื่อลดระดับบินลิรูบิน ส่วนทารกที่มีอาการรุนแรง จะต้องได้รับการดูแลในแผนกทารกแรกเกิดวิกฤต และมักได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือดอย่างทันทีหลังคลอด
การพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจาการซักประวัติ
อธิบายถึงสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม พยาธิสรีรภาพ ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ติดตามภาวะ jaundice ด้วยการตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ประเมินภาวะตัวเหลืองของทารกแรกเกิด
ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก 3-4 ชั่วโมง และปิดตาทารกด้วย eye patches
ภาวะการไม่เข้ากับของหมู่เลือด Rh (Rh Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
การไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด Rh ของมารดาและทารกในครรภ์ Rh เป็น Antigen ตัวหนึ่งที่มีเม็ดเลือดแดง
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive โดยในขณะตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา ทำให้เกิดการสร้าง antibodies ในแม่ ซึ่ง antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ antibodies เหล่านี้จะไปจับและทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ทำให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง
อาการและอาการแสดง
แรกคลอด 24 ชั่วโมงจะตัวเหลือง
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ไม่ค่อยพบกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อทารก
มักพบผลกระทบต่อทารกใรการตั้งครรภ์ที่ 2 ทำให้เกิดภาวะ neonatal anemia, hydrops fetalis, ตับและม้ามโต, hyperbilirubinemia, kernicterus, dead fetus in uterus, still birth
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติตรวจกลุ่มเลือด
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับของ bilirubin สูงขึ้นอาจถึงระดับที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
ผลการตรวจ Coomb's test ให้ผลบวกอย่างรุนแรง
ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดพบ hematocrit ต่ำมาก reticulocyte count สูง
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization (Rh Isoimmunization) จะเกิดขึ้นเมือหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative และทารกมี Rh positive
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์
การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่ Rh typing ทุกรายหากหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative ควรตรวจ Indirec Coomb's test เพื่อหา antibodies
ควรตรวจ Indirect Coom'b test อีกครั้ง เมื่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หากไม่พบว่ามี antibodies ควรให้ RhoGAM เพื่อป้องกันการสร้าง antibodies
ควรให้คำแนะนำเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและความวิตกกังวลได้
โรคโลหิตจางจากธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติของโรคโมโซม ทำให้มีความผิดปกติในการสังเคราะห์โกลบิน (globin) ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงที่สร้างขึ้นมามีความผิดปกติ ถูกทำลายง่ายและมีอายุสั้น
ความผิดปกติทางโครงสร้าง หมายถึง มีการเปลี่ยนแปลงการเรียงตัวของ amino acid บน polypeptide chain ทำให้เกิด Hb ที่ผิดปกติ
ความผิดปกติทางปริมาณ หมายถึง มีการสร้าง globin สายใดสายหนึ่งลดลงหรรือไม่สร้างเลย
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
α-thalassemia เป็นความผิดปติที่ทำให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
β-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
พยาธิสภาพ
คนปกติร่างกายจะมี α-globin และ β-globin อยู่ในสัดส่วนที่สมดุลกัน เมื่อมีความผิดปกติของยีนทำให้การสังเคราะห์ α-globin และ β-globin ลดน้อยลงหรือไม่สร้างเลย จะทำให้ globin ที่เหลืออยู่รวมตัวกันเอง แล้วตกตะกอนอยู่ในเม็ดเลือด ทำให้เลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการซีด
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก (thalassemia major) เป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรงที่สุด ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือเสียชีวิตไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด
อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermediate) โดยจะมีอาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง มีการเจริญเติบโตเกือบเหมือนคนปกติ
กลุ่มที่ไม่มีอาการ (thalassemia minor) ได้แก่กลุ่มที่เป็นพาหะ และกลุ่ม homozygous HbE, homozygous Hb CS โดยจะไม่มีอาการแสดง แต่อาจมีฮีโมโกลบินต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ำ เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่แนกำหนด ในรายที่มีภาวะ Hb Bart's hydrop fetalis มักเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ คลอดยาก เนื่องจากทารกมีท้องบวมโต และอาจตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ผลกระทบต่อทารก
เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักน้อย หรือขาดออกซิเจนในระยะคลอด และอาจได้รับการถ่ายทอดความผิดปกติของโครโมโซมทำให้เป็นโรคหรือเป็นพาหะ
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว
การตรวจร่างกาย อาจะบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวเหลือง ตาเหลือง มีโครงสร้างใบหน้าเปลี่ยนแปลงผิดปกติ (Thalassemia facies)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ CBC จะพบ Hb, Hct และจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าปกติ
วิธีการตรวจคัดกรอง (Screening test)
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด α-thalassemia และ β-thalassemia
การตรวจวัดขนาดเม็ดเลือดแดง (MCV) อาศัยหลักการที่ว่าขนาดเม็ดเลือดแดงของคนที่เป็นพาหพธาลัสซีเมียจะเล็กกว่าเม็ดเลือดแดงของคนปกติ
การตรวจวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง (MCH) โดยคนปกติค่า MCH จะมากกว่า 27 picogram (pg) ในขณะที่คนที่เป็นพาหะของ α-thalassemia 1 และ/ หรือ β-thalassemia ค่า MCH จะน้อยกว่า 27 pg
การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง (OFT) เป็นการตรวจดูการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงในสารละลาย hupotonic solution ในคนปกติเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวในสารละลาย hypotonic solition ได้มากกว่า 60% ในเวลา 20 นาที (OFT>60%) แต่ในคนที่เป็นพาหะธารัสซีเมียเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวช้ากว่า (OFT<60%)
แนวทางการรักษา
การให้ความรู้ คำแนะนำเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ การดำเนินของโรค การรักษา และการควบคุมการป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรง คือ ไม่มีบูกของตนเอง โดยคุมกำเนิดหรือทพหมัน
การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด
การให้ยาขับเหล็ก
การตัดม้าม จะทำในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกิดการเบียด
การปลูกถ่ายไขกระดูก
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจำเป็นในการคัดกรองหาพาหะธาลัสซีเมีย
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธารัสซีเมีย เพื่อลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่อาการรุนแรง ควรแนะนำเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด
ในกรณีที่ตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคม แก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว