Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Health problems in Musculoskeletal system - Coggle Diagram
Health problems in Musculoskeletal system
ปวดข้อ (Joint pain)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจภาพรังสีของข้อ มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีประวัติอุบัติเหตุและสงสัยกระดูกหัก และภาวะข้ออักเสบติดเชื้อ
การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete blood count) และการตรวจปัสสาวะ (Urinalysis) ตรวจในรายที่สงสัยมีConnective tissue disease
การตรวจ Erythrocyte sedimentation rate (ESR) หรือ C-reactive protein (CRP) ช่วยในการประเมินปริมาณการอักเสบ
การตรวจน้ำไขข้อ เป็นการตรวจที่เป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการหาสาเหตุของข้ออักเสบ โดยเฉพาะ Crystal induce arthritis และ Septic arthritis
การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
Ibuprofen ใช้ในการบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบจาก Rheumatoid arthritis, Osteoarthritis ชนิดเม็ดมีทั้งขนาด 400 mg. และ 200 mg. และชนิดน้ํา 100 mg./5 ml. เป็นยาในกลุ่ม NSAIDs ที่มีผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารต่ํากว่ายาอื่นๆ โดยในผู้ใหญ่ไม่ควรให้เกิน 1,200 mg./day
ในผู้ใหญ่ Ibuprofen 400 mg. 1 tab oral t.i.d. pc. หลังอาหารทันที
ในเด็ก Ibuprofen syrup 5-10 mg./kg./dose oral t.i.d. pc. หรือ q.i.d. pc. หลังอาหารทันที
Naproxen ใช้บรรเทาอาการปวด ลดการอักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ ข้ออักเสบ เกาต์ มีผลข้างเคียงต่อหลอดเลือดหัวใจและสมองต่ํากว่ายาอื่นในกลุ่มเดียวกัน เป็นยาชนิดแคปซูลขนาด 250 mg
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเกาต์ (2555)
การให้ยากลุ่ม NSAIDs สามารถช่วยบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบจาก Gout attract ได้ แต่ไม่ควรให้เกิน 7 วัน และไม่ควรให้ยา Aspirin เพราะมีผลต่อระดับกรดยูริกในกระแสเลือด
การใช้ยา Colchicine เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันในโรคเกาต์ขนาดที่แนะนําคือ 0.6 mg.วันละ 2-4 ครั้ง ไม่แนะนําให้ใช้ยาในขนาดที่สูงหรือรับประทานทุก 2 ชั่วโมง เนื่องจากจะทําให้เกิดอาการท้องเสียได้ อาการข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ท้องเสีย ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน
Allopurinal เป็นยายับยั้งการสร้างกรดยูริก ควรเริ่มให้ยาในขนาดไม่เกิน 100 mg./day แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดยาขึ้นไปแต่ไม่ควรเกิน 300 mg./day และให้มีผลในการควบคุมปริมาณกรดยูเรตในกระแสเลือดให้ < 6 mg./dl ควบคู่ไปกับการเฝ้าระวังไม่ให้ค่าการกรองของไต (eGFR) เพิ่มสูงขึ้น
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
ลักษณะผิดรูป (Deformity) พบในรายที่มีกระดูกหักหรือเคลื่อน รวมถึงการอักเสบของข้อ เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือข้อเข่าเสื่อม
ผิวหนังที่ปกคลุมข้อแดงและอุ่น (Reddening and warm) ในข้อที่มีการอักเสบโดยเฉพาะข้ออักเสบเฉียบพลันและข้อที่อยู่ในตําแหน่งตื้นๆจะพบว่าผิวหนังที่ปกคลุมข้อมีการอักเสบ เช่น ข้อสะโพกหรือข้อไหล่
ข้อบวม (Joint swelling) พบในผู้ป่วยที่มีภาวะข้ออักเสบ หรือมีการติดเชื้อแบคทีเรีย
การกดเจ็บ (Tenderness) ในกรณีที่มีข้ออักเสบจะมีการกดเจ็บตามแนวข้อ ซึ่งต้องแยกจากการอักเสบของโครงสร้างรอบข้อ เช่น เส้นเอ็นอักเสบจะกดเจ็บไปตามแนวที่เส้นเอ็นพาดผ่านซึ่งจะเลยแนวข้อออกไป หรืออาจมีการกดเจ็บเฉพาะตําแหน่งที่เส้นเอ็นยึดเกาะกับกระดูก (Enthesitis)
ขยับข้อได้ไม่เต็มที่หรือมีการจํากัดพิสัยการเคลื่อนไหวข้อ (Limitation range of motion) การตรวจพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (Range of Motion; ROM) จากการให้ผู้ป่วยขยับข้อเองก่อนว่าขยับได้มากน้อยเพียงใด (Active ROM) จากนั้นผู้ตรวจจึงค่อยๆขยับข้อไปตามแนวการทํางานของข้อนั้นๆ (Passive ROM) โดยทั่วไปในข้ออักเสบจะมีการจํากัดการเคลื่อนไหวข้อทุกทิศทาง
การตรวจพบความรู้สึกกรอบแกรบในข้อ (Crepitation หรือ Joint crepitus) พบในข้ออักเสบเรื้อรังที่มีการหนาตัวของเยื่อบุข้อ เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือวัณโรคข้อ แต่ถ้าความรู้สึกนั้นเป็นความรู้สึกที่หยาบเหมือนกับการขัดสีกับกระดูกอ่อนผิวข้อที่ขรุขระไม่เรียบหรือในบางครั้งอาจได้ยินเสียงลั่นของข้อในขณะตรวจ เรียกว่าเป็นความรู้สึกกรอบแกรบในข้อแบบหยาบ (Crouse หรือ Bony crepitation) พบในข้อเข่าเสื่อม
กล้ามเนื้อรอบๆข้อฝ่อลีบ (Muscle hypotrophy) อ่อนแรง (Motor weakness) หรือหดเกร็ง (Muscle spasm) ในข้อที่มีการอักเสบอาจทําให้กล้ามเนื้อรอบๆหดเกร็งเนื่องจากอาการปวด นอกจากนี้อาจพบ กล้ามเนื้อฝ่อลีบในโรคที่มีการกดทับของเส้นประสาท เช่น Carpal tunnel syndrome อาจพบว่ามีการฝ่อลีบและอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ Thena อันเป็นตําแหน่งที่เลี้ยงโดยเส้นประสาท Median ที่ถูกกดทับที่บริเวณข้อมือ
Phalen’s test โดยการให้ผู้ป่วยหักข้อมือทํามุม 90 องศาค้างไว้ 1 นาที และ Tinel’ test โดยการให้ผู้ป่วยหงายมือขึ้นแล้วผู้ตรวจเคาะลงบนข้อมือ ผู้ป่วยจะมีอาการปวด ชา หรืออ่อนแรง บริเวณนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และครึ่งซีกของนิ้วนางที่ติดกับนิ้วกลาง แสดงว่าเส้นประสาท Median ถูกกดทับ เรียกว่า Carpal tunnel syndrome
Finklestein test โดยให้ผู้ป่วยกํานิ้วหัวแม่มือข้างที่ปวดและให้หักข้อมือลงทางด้านนิ้วก้อย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณโคนนิ้วหัวแม่มือมาก แสดงว่าปลอกหุ้มเอ็นอักเสบ เรียกว่า De Quervain’s tenosynovitis
Bulge sign โดยการดันน้ําจากด้านในหรือด้านนอกกระดูกสะบ้า (Patellar) แล้วสังเกตการโป่งของผิวข้อด้านตรงข้าม และการตรวจ Ballottement test โดยผู้ตรวจใช้ฝ่ามือข้างหนึ่งกดไล่น้ำบริเวณเหนือเข่าด้านบนเพื่อให้กระดูกสะบ้าลอยขึ้นมา แล้วใช้มืออีกข้างกดไปบนกระดูกสะบ้า แล้วปล่อยจะรู้สึกว่ากระดูกสะบ้าลอยตามมือทั้ง 2 วิธีนี้เป็นการตรวจเพื่อยืนยันการมีน้ําหรือของเหลวในข้อ ซึ่งพบในผู้ป่วยที่มีภาวะข้ออักเสบหรือติดเชื้อ
Patrick’s test หรือ Sign of four เป็นการตรวจกรณีสงสัยมีความผิดปกติของข้อสะโพก หรือ Sacroiliac arthritis มีวิธีการตรวจโดยให้ผู้ป่วยนอนหงาย งอเข่าและกางข้อสะโพกข้างที่จะตรวจให้ส้นเท้าข้างนั้นวางอยู่ที่เข่าอีกข้างหนึ่ง ผู้ตรวจใช้มือกดตรึงที่กระดูกเชิงกรานให้อยู่กับที่ อีกมือหนึ่งกดลงไปตรงๆบนเข่าข้างที่งอ ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บหรือมีการเกร็งของกล้ามเนื้อสะโพกข้างที่ตรวจ
อาการปวดคอ (Neck pain)
การตรวจร่างกาย (Physical examination)
ดูความผิดปกติที่บริเวณคอทั้งทางด้านหน้าและด้านหลัง ดูความสมดุลของมวลกล้ามเนื้อ มีกล้ามเนื้อด้านใดด้านหนึ่งหดเกร็งหรือฝ่อลีบผิดปกติหรือไม่
ตรวจการเคลื่อนไหวบนิเวณคอ โดยให้ผู้ป่วยทำเอง (Active motion) ในท่า Flexion/Extension/Rotation และ lateral bending มีอาการเจ็บหรือเคลื่อนไหวได้จํากัดหรือไม่ การตรวจนี้จะบ่งบอกถึงความรุนแรงของพยาธิสภาพของผู้ป่วย
ตรวจหาตําแหน่งที่กดเจ็บ ถ้ากดเจ็บตามแนว Spinous process แสดงว่าพยาธิสภาพน่าจะอยู่ที่ตัวกระดูกต้นคอ แต่ถ้ากดเจ็บทางด้านข้างของ Spinous process พยาธิสภาพน่าจะอยู่ที่กล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณต้นคอ
ตรวจหาความผิดปกติของระบบประสาท
โดยการประเมิน Motor power, Sensation, Reflex และ Log tract signs เช่น Barbinski’s sign และ Clonus ผู้ป่วยที่มี Myelopathy อาจเกิดอัมพาตของแขนขาทั้งสี่ข้าง (Quadriparesis) มีอาการชาที่มีลักษณะเป็น Level, Hyperreflexia และ Sustained ankle clonus
การตรวจพิเศษเฉพาะโรค (Specific sign)
โดยเฉพาะ Spurling maneuver เป็นการตรวจดูว่ามีการกดทับรากประสาทหรือไม่ โดยให้ผู้ป่วยเอียงคอไปด้านใดด้านหนึ่งแล้วผู้ตรวจประสานมือกดลงบนศรีษะผู้ป่วยตามแนวแกนกลางลําตัว หากเกิดอาการปวดร้าวไปตามแขนถือว่าการทดสอบให้ผลบวก แสดงว่ารากประสาทที่ไปเลี้ยงแขนข้างนั้นถูกกดทับ
สาเหตุ
ความผิดปกติทางระบบประสาท (Neuropathic pain) ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจไม่ออก ชา อ่อนแรง ปวดร้าวตามเส้นประสาท หรือปัสสาวะไม่ออกร่วมด้วย
การอักเสบ (Inflammatory pain) ได้แก่ การติดเชื้อที่กระดูกคอ และอาการปวดที่พบร่วมกับการเจ็บป่วยจากสาเหตุอื่น เช่น มะเร็ง
การใช้งานหรือลักษณะท่าทางการทํางานที่ไม่ถูกต้อง (Mechanical pain)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจภาพถ่ายทางรังสีหรือการทํา Film cervical spine เป็นการตรวจประเมินเบื้องต้นที่ทําได้ทุกโรงพยาบาล โดยทั่วไปให้ตรวจท่า AP และ Lateral ส่วนการส่ง Film ท่า Oblique มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค Cervical stenosis หากสงสัยว่าผู้ป่วยจะมีกระดูกต้นคอคลอน เช่นที่พบในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ อาจพิจารณาส่งตรวจในท่า Lateral neck flexion/extension
การตรวจเลือด ยังไม่มีการตรวจเลือดแบบเฉพาะเจาะจงที่สามารถช่วยการวินิจฉัยโรคในกลุ่มอาการปวดคอได้ ส่วนการตรวจ ESR หรือ C-reactive protein (CRP) ค่าที่สูงกว่าปกติจะบ่งบอกว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นในร่างกาย แต่ไม่สามารถระบุได้ว่าการอักเสบนั้นจะเกิดจากสาเหตุใด ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ก็ได้
การรักษาพยาบาลขั้นต้น
กลุ่มที่เกิดจาก Mechanical pain
Tolperisone (mydoclam) 50-100 mg. t.i.d.pc.
Orphenadine 100 mg. b.i.d. pc. หรือ
Tramadol 50-100 mg. q 4-6 hr. ใช้ได้สูงสุดไม่เกิน 400 mg./day
กลุ่มที่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท
กรณีที่มีการกดทับรากประสาท แต่การทํางานของไขสันหลังยังปกติ แนะนําให้พักการใช้งาน (Immobilize) ส่วนคอโดยการสวมปลอกคอชนิดนุ่ม (Soft collar) หรือ ชนิดที่ค่อนข้างแข็ง (Semi-hard cervical collar) แล้วส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ส่วนในรายที่มีการกดทับไขสันหลัง ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงของแขนขาทั้งสองข้าง กลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้ควรส่งต่อแพทย์เฉพาะทางทันที
อาการปวดหลัง (Back pain) และกล้ามเนื้อ (Myalgia)
ตําแหน่งที่ปวด
บริเวณหลังส่วนบน (Upper back) มักเกิดจาก Mechanical back pain, TB spine, Infectedspondylitis, Osteoporosis fracture
บริเวณหลังส่วนล่าง (Lower back) มักเกิดจาก Mechanical back pain, Spondylosis, Herniated disc, Spinal stenosis, Spondylolisthesis
บริเวณก้นกก (Sacral area) พบในโรค Sacroiliac strain, SpA
Entire back พบในโรค Osteoporosis, Ankylosing spondylitis
อาการปวดหลังแบ่งเป็น 3 ระยะ
ระยะกึ่งเฉียบพลัน (Subacute) หมาย 6 สัปดาห์-3 เดือน
ระยะเฉียบพลัน (Acute) หมายถึงอ < 6 สัปดาห์
ระยะเรื้อรัง (Chronic) หมายถึง ตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
การตรวจร่างกาย (Physical examination)
การดู : ควรสังเกตลักษณะโครงสร้างของกระดูกสันหลัง เช่น Scoliosis, Asymmetry, Increase/Decrease lumbar lordosis
การคลํา : การคลําหาตําแหน่งกดเจ็บและการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อหลัง หากพบจุดที่กดแล้วทําให้เกิดอาการปวดร้าวไปยังส่วนของร่างกายเฉพาะข้าง เรียกว่า Trigger point ซึ่งพบใน Myofascial pain แต่ถ้ากดแล้วผู้ป่วยรู้สึกเจ็บอย่างมาก เรียกว่า Tender point ซึ่งพบใน Fibromyalgia
พิสัยการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง ปกติ Lumbar spine จะสามารถเคลื่อนไหวได้ในทุกทิศทางในองศาที่แตกต่างกันไป หากตรวจพบข้อจํากัดการเคลื่อนไหว ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะ SpA ควรตรวจ Schober’s test เพื่อประเมินการยึดติดของกระดูกสันหลังส่วนล่าง มีวิธีการตรวจคือ ให้ผู้ป่วยยืนตรงแล้วผู้ตรวจทํา Marker ไว้กึ่งกลาง Dimple of venus และอีกจุดเหนือจุดแรก 10 ซม. แล้วให้ผู้ป่วยก้มตัวลงเอามือแตะพื้น จากนั้นผู้ตรวจวัดระยะห่างระหว่าง 2 จุด ค่าปกติคือจุดแรกและจุดที่ 2 ในท่าก้มควรห่างกันมากกว่า 5 ซม. และควรตรวจ Sign of four หรือ FABER test เพื่อประเมินข้อต่อกระเบนเหน็บด้วย
การตรวจพิเศษอื่นๆ โดยเฉพาะการตรวจ Straight Leg Raising test (SLRT) โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายราบในท่าขาเหยียดตรง ผู้ตรวจจับขาผู้ป่วยขึ้นทีละข้าง โดยให้ข้อเท้าอยู่ในแนวตั้งฉากกับขาข้างนั้น ตลอดเวลา ในขณะที่ยกขาไม่เกิน 60-70 องศา แล้วผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวจากหลังมายังสะโพกร้าวลงไปที่ขา ถือว่าผลการตรวจเป็นบวก แสดงว่ามีการระคายเคืองต่อรากประสาทระดับ L5 หรือ S1 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก Herniated disc
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
Plain film เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพของรอยโรคว่าอยู่ที่ตําแหน่งใดและสาเหตุเกิดจากโรคใด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยวิธีการอื่นๆ เช่น CT scan, MRI หรือการตรวจเลือด อาจต้องพิจารณาถึงความจําเป็นเฉพาะรายโดยผู้เชี่ยวชาญ
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
Musculoskeletal pain หมายถึงโรงของกระดูก กล้ามเนื้อ และข้อต่อ หรือเอ็นที่ยึดโครงสร้างของกระดูกสันหลัง ได้แก่ Back stain/sprain, Lumbar strain/sprain, Osteoporosis, Lumbar spondylosis
Neurogenic pain คือโรคที่ทําให้เกิดการระคายเคือง หรือกดทับ หรือเกิดการอักเสบของเส้นประสาท รากประสาท และไขสันหลัง ได้แก่ Lumbar stenosis, Herniated disc, Lumbar spondylolisthesis, Cauda equina syndrome
Visceral/Referred pain หมายถึงอาการปวดหลังที่เกิดจากอวัยวะภายในใกล้เคียงที่ทําให้มีอาการปวดหลัง เช่น ถุงน้ําดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ นิ่วที่ไต หรือภาวะหลอดเลือดแดงเอออต้าที่ท้องโป่งพอง
การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
Orphenadine 100 mg. oral b.i.d. pc.
Tolperisone (mydoclam) 50-100 mg. oral t.i.d.pc.
Amitryptyline 25-150 mg. oral hs.