Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอัตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม -…
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอัตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
ABO incompatibility
เป็นภาวะไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO เป็นหนึ่งสาเหตุของของ hemolytic disease ของทารกแรกเกิด เนื่องจากในขณะตั้งครรภ์หมู่เลือด ABO ของมารดาและทารกเข้ากันไม่ได้
พบบ่อยมารดามีหมู่เลือด O และลูกมีหมู่เลือด A B หรือ AB ทำให้เกิดการเข้ากันไม่ได้ของหมู่เลือด
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
มารดาและทารกหมู่เลือด ABO ไม่เข้ากัน
ส่วนใหญ่พบในทารกหมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
แนวโน้มทารกที่มีอาการรุนแรงมักเกิดในคนผิวดำ
พยาธิสรีรภาพ
มารดาหมู่เลือด O มักจะมี anti-A และ anti-B ชนิด IgG มากกว่ามารดาหมู่เลือด A หรือ B
ทารกหมู่เลือด A1 B มีภาวะเม็ดเลือแดงแตกอย่างรุนแรง หลังคลอดจากมารดาหมู่เลือด B
โดยทั่วไป Anti-A มักเป็นสาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารก เฉพาะ IgG1 และ IgG3 เท่านั้นที่สามารถจับกับ Fc-receptor ของเซลล์ฟาโกไซต์แล้วกระตุ้นการทำลายเม็ดเลือดแดงได้
ระหว่างการตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงของทารกจะผ่านเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา ซึ่งหากเป็นหมู่เลือด A จะมี antigen A บนเม็ดเลือดแดงของลูก ไปกระตุ้นให้มารดาสร้าง antibody ทำให้มี antibody มาก
อาการและอาการแสดง
มีอาการตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
แอนติบอดีในมารดาจะถูกลบล้างด้วยแอนติเจน A หรือ B .ในรูปของ soluble antigen ที่อยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆของทารก
หากไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อภาวะ kernicterus
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกถ้าไม่ได้รับการรักษาจะเสี่ยงต่อสมองถูกทำลายอย่างุนแรงจากภาวะ kernicterus
ทารกที่เกิดภาวะ kernicterus จะเสียชีวิตประมาณ 70%
การประเมินและวินิจฉัย
ซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด
ตรวจร่างกาย
ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่ามีการติดเชื้อภายในครรภ์
อาการซีดอาจเกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับ บิลอรูบินใน Serum นิยมตรวจค่า Total bilirubin จากการเจาพส้นเท้าทารก
ตรวจนับเม็ดเลือด นับจำนวน reticulocytes และตรวจลักษณะเม็ดเลือดแดง
ตรวจหมู่เลือด ของมารดาและทารกแรกเกิด
Direct coomb's test เพ่อตรวหา maternal antibodies Rh and ABO typing
การพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจากการซักประวิติ
ประเมินภาวะตัวเหลืงของทารกแรกเกิด
ติมตามภาวะ jaundice ด้วยการตรวจร่างกาย และผลจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่งไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก 3-4 ชั่วโมง
Rh incompatibility
เป็นหมู่เลือดที่มีความสำคัญ โดยคนที่มีสาร D อยู่บนผิวเม็ดเลือดแดงก็จะเป็นหมู่เลือด Rh+ ส่วนคนที่ไม่มีสาร D อยุ่บนผิวเม็ดเลือดแดง ก็จะเป็นหมู่เลือด Rh-
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
การไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ของมารดาและทารกในครรภ์์
Rh เป็น Antigen ตัวหนึ่งที่มีเม็ดเลือดแดง
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh positive โดยในขณะตั้ง
ในขณะตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหวเวียนเลือดของมารดาทำให้เกิดการสร้าง antibodies
Antibodies เหล่านี้จะไปจับและทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ทำให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง
หรือถ้ามีอาการรุนแรงจะทำให้เกิด Hydrops fetalis
อาการและอาการแสดง
หากทารกมี hemolysis ที่รุนแรงขณะอยู่ในครรภ์ทารกจะซีดมาก อาเกิดหัวใจวายตัวบวมน้ำที่เรียกว่า hydrops fetalis และเสียชีวิตในครรภ์ได้
ในรายที่ไม่ตายคลอดก็จะมีปัญหาซีดมากหรือเหลืองมากจนเสียชีวิตหรือเกิด bilirubin toxicity ได้หากไม่ได้รับการรักษา
ผลกระทบต่อทารก
ทำให้ทารกเกิดภาวะ neonatal anemia, hydrops fetalis, ตับและม้ามโต, hyperbilirubinemia, kernicterus, dead fetusbin uterus, still birth
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด ทั้งของสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส
การตรวจร่างกาย ทารกมีภาวะโลหิตาง ซึ่งอาจเกิดขึ้นตั้งแต่มีอาการเพียงเล็กน้อย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับของ bilirubin สูงขึ้นอาจถึงระดับที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์
ผลการตรวจ coombs'test ให้ผลบวกอย่างรุนแรง
ผลการตรวความเข้มข้นของเลือดพบ hematocrit ต่ำมาก reticulocyte count สูง
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์ Rh negative และทารกมี Rh positive
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์
การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่เลือด Rh typing
การตรวจ Indirect Coomb's test อีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หากไม่พบว่ามี antibodies ควรให้ RhoGAM เพื่อป้องกันการสร้าง antibodies ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในช่วงระยะตั้งครรภ์
ควรให้คำแนะนำเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและความวิตกกังวลได้
Thalassemia
เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมของเม็ดเลือดที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทย พบได้ร้อยละ 20 ถึง 30 ของประชากรไทยเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย
สาเหตุ
เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive
เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม ทำให้มีความผิดปกติในการสังเคราะห์โกลบิน ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงที่สร้างขึ้นมามีความผิดปกติ ถูกทำลายง่ายและมีอายุสั้น
ความผิดปกติในการสังเคระห์ globin มี 2 ลักษณะ
ความผิดปกติทางโครงสร้าง
ความผิดปกติทางปริมาณ
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
1.แอลฟ่าธาลัสซีเมีย เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง แอลฟ่าโกลบิน น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
เบต้าธาลัสซีเมีย เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง เบต้าโกลบิน น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
พยาธิสรีรภาพ
เมื่อมีความผิดปกติของยีน ทำให้การสังเคราะห์ แอลฟ่าโกลบิน และเบต้าโกลบิน ลดน้อยลงหรือไม่สร้างเลย จะทำให้โกลบินที่เหลืออยู่รวมตัวกันเอง แล้วตกตะกอนอยู่ในเม็ดเลือด
ทำให้เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ ขาดความยึดหยุ่น ผนังของเม็ดเลือดแดงถูกทำลายง่าย
เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการซีด ตัวเหลือง ตาเหลือง ตับม้ามโต
ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงทดแทนตลอดเวลาทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของลักษณะกระดูก
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือเสียชีวิตไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด ทารกจะมีลักษณะบวมน้ำทั้งตัว ซีด ตับม้ามโต รกมีขนาดใหญ่
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ำ เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนด
ในรายที่มีภาวะ Hb Bart's hydrop fetalis มักเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ คลอดยาก อาจตกเลือดหลังคลอด
ผลกระทบต่อทารก
เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
น้ำหนักน้อย หรือขาดออกซิเจนในระยะคลอด
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว
การตรวจร่างกาย อาพบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบ Hb , Hct และจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าปกติ
วิธีการตรวคัดกรอง
การตรวจวัดขนาดเม็ดเลือดแดง ค่าน้อยกว่า 80 fl. ถือว่าเป็นพาหะ
การตรวจวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง MCH ถ้าเป็นพาหะค่า MCH จะน้อยกว่า 27 pg
การตรวจสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง OFT คนที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียเม็ดเลือดแดงจะแตกช้ากว่า OFT น้อยกว่า 60 เปอร์เซนต์
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด Hb E
การทดสอบ Hb ใช้ในการตรวจหา Hb ที่ผิดปกติชนิด Hb H และ Hb E การแปลผลดูความขุ่่นใสของสารละลาย แปลผลว่าเป็นบวกเมื่อสารละลายเป็นสีน้ำเงินขุ่น แปลผลว่าลบเมื่อสารละลายเป็นสีน้ำเงินใส
KKU-DCIP clear kit แปลผลดูความขุ่นใสของสารละลายเช่นเดียวกับ DCIP
Hb E screen ดูจากสีสารละลาย โดยแปลผลว่าเป็น negative เมื่อสารละลายที่ออกากคอลัมน์จะเป็นสีใส และแปลผลว่าเป็น Positive เมื่อสารละลายออกเป็นสีแดงจางๆ
การตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบิน
น้อยกว่า 4 เป็นปกติ
4 ถึง 35 เปอร์ เป็น พาหะ
40 เปอร์เซนขึ้นไปเป็นโรค
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจำเป็นในการคัดกรองหาพาหะธาลัสซีเมีย
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่มีอาการรุนแรง ควรแนะนำเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด
ในกรณีที่จะยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคมแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว
ในกรณีที่ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์