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VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS Y PULMONES. PULMONES cuales-son-los-mejores…
VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS Y PULMONES. 
TRÁQUEA.
Es un conducto semirrígido, elástico y fibromusculocartilaginoso, donde circula el aire inspirado y espirado. Es la continuación de la laringe y termina abajo bifurcándose en 2 bronquios.
Generalidades.
Sus caras anterior y lateral son covexas. Se origina en el cuello a nivel del borde inferior del cartílago cricoides, a la altura de la 6ta vértebra cervical. Desde aquí desciende. Pasa detrás del borde superior del manubrio del esternón, donde se hace intratorácica en el mediastino superior. Termina por bifurcarse a 1 cm a la derecha de la línea media en el bronquio principal derecho, y el bronquio principal izquierdo.
Es un órgano móvil, su longitud varía con la edad y la talla.
CASOS CLÍNICOS.
Intubación traqueal.
Frente a una cirugía se requiere anestesia general o frente a la necesidad de ventilar los pulmones de manera externa se debe colocar un tubo endotraqueal que permita la llegada de aire desde el exterior hacia los alvéolos. Para colocarlo debe llevarse el cuello del paciente a una hiperextensión y mediante la hoja del laringoscopio se empuja la lengua hacia abajo y de esta forma se visualiza el glotis. Una vez ubicada la luz de la tráquea se inserta el tubo, que para que no salga, tiene un balón en su extremo distal que se infla con 10 mL de aire o agua.
Fístulas traqueoesofágicas.
Es el grupo de malformaciones del sistema respiratorio más frecuente. Se relaciona con la división anómala del esófago y de la yema traqueal al comienzo del desarrollo del sistema respiratorio. Comprenden la atresia y estenosis de un segmento del esófago o de la tráquea y una conexión anómalaentre ambos.
Túnica o lámina fibromusculocartilaginosa.
Ligamentos anulares y pared membranosa.
Son estructuras ligamentosas planas de tejido conectivo que se ubican entre los anillos cartilaginosos. Arriba constituyen la membrana cricotraqueal.
Músculo traqueal.
Está formado por una lámina de fibras musculares lisas. Está en la parte posterior de la tráquea, interpuesto entre la pared membranosa y la mucosa.
Cartílagos traqueales.
Forman el esqueleto semirrígido de la tráquea. Son anillos, en forma de herradura abiertos hacia atrás y convexos hacia adelante. Se cuentan de 16 a 20.
En la parte inferior, en el origen de los bronquios, proyecta hacia la luz traqueal, el armazón cartilaginoso dispone de un refuerzo en forma de cresta que es la carina traqueal. Tiene forma de Y invertida, sus ramas siguen el borde inferior de los bronquios principales.
Relaciones torácicas. Acompañado atrás por el esófago, en la entrada al mediastino superior, medial a las 2 cúpulas pleurales, se relaciona con los grandes vasos de la base del cuello, situados adelante y lateral.
A la derecha, la tráquea es visible, a través de la pleura mediastínica derecha.
A la izquierda, la cara lateral está separada de la pleura mediastínica por vasos voluminosos.
La división traqueal no es simétrica. Sus calibres son distintos, el derecho es 1 a 2 mm más ancho.
Situada profundamente en el mediastino, la carina traqueal se relaciona hacia adelante con el arco de la aorta, en contacto con los ramos cardíacos torácicos.
Abajo, la bifurcación traqueal se relaciona con el pericardio fibroso, que oculta la bifurcación del tronco pulmonar, la arteria pulmonar derecha así como la aurícula izquierda. En el ángulo de separación de los 2 bronquios principales están los nodos linfáticos traqueobronquiales inferiores.
Vascularización.
Toma sus arterias de fuentes diversas: arterias tiroideas superiores e inferiores, arterias pericardiofrénicas, ramas bronquiales.
Las venas siguen en sentido inverso la misma dirección que las arterias submucosas. Se disponen en 2 corrientes verticales que terminan en las venas tiroideas, esofágicas, mediastínicas, en la vena ácigos.
Los vasos linfáticos se vuelcan en numerosos nodos que rodean la tráquea: traqueobronquiales inferiores abajo y paratraqueales derechos e izquierdos.
Inervación.
Provienen de los nervios vagos a partir de los nervios laríngeos recurrentes y ramos del plexo pulmonar y del tronco simpático, en particular del ganglio cervicotorácico.
BRONQUIOS.
A partir de la tráquea, la vía aérea está representada por los bronquios. Existen 2: bronquio principal derecho e izquierdo, cada uno se expande en el pulmón correspondiente, que comprende, los bronquios lobares que son 5; los bronquios segmentarios, que son 20 y sus divisiones
CASO CLÍNICO.
Broncoscopia.
Es un procedimiento mínimamente invasivo que sigue el principio de la endoscopia. A través de una cámara se explora la luz del árbol respiratorio; es una técnica que permite evaluar cambios en la mucosa, en la carina y en las paredes de los bronquios.
Bronquio principal derecho.
Se origina en el mediastino posterior detrás de la vena cava superior.
En su 1er trayecto, mide 35 mm por su borde inferior; su borde superior, hasta el origen del bronquio lobar superior, mide 25 mm. En el interior del hilio pulmonar, origina, de su cara anterior y lateral, el bronquio lobar medio.
El bronquio intermediario, es el sector comprendido entre el origen del bronquio lobar superior y del bronquio lobar medio, en su cara anterior se encuentra cruzada de medial a lateral por la arteria pulmonar derecha y se sitúa en el fondo de la fisura de la cara lateral del bronquio.
Bronquio principal izquierdo. Describe una doble curva. La 1ra de concavidad superior que se opone a la porción horizontal del arco aórtico. La 2da curva en el hilio pulmonar se profundiza dentro del lóbulo inferior intraparenquimatosa, y enmarca el corazón.
Penetra así en el hilio pulmonar donde origina el bronquio lobar superior.
Luego continúa su trayecto descendente, cruza el fondo de la fisura oblicua y alcanza la cara interlobar del lóbulo inferior donde origina las colaterales segmentarias lobares haciéndose intraparenquimatoso por el sector fisural del hilio lobar para terminar como basal posterior.
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PULMONES.
El aparato respiratorio tiene la función de asegurar los intercambios entre el aire atmosférico y la sangre. Éstos se realizan a través de la membrana alveolar de los pulmones donde el aire y la sangre se hallan separados por una delgada barrera celular. Los pulmones son los órganos respiratorios esenciales.
Los 2 pulmones, derecho e izquierdo, están situaos en el tórax a ambos lados del mediastino y de los órganos que contiene. El pulmón izquierdo es un 10% más pequeño que el derecho. El peso del pulmón derecho es de 600 g y el izquierdo de 500 g.
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Cada pulmón tiene la forma de un semicono con vértice superior y una base inferior. Tiene una cara costal, que es regular, lisa y convexa, se distingue una porción vertebral, ubicada en la porción dorsal, que toma contacto con la columna vertebral, está en contacto con las costillas y sus espacios, que marcan su impresión en el pulmón del cadáver fijado. La cara mediastínica se extiende del borde anterior a la porción a la porción vertebral de la cara costal y en sentido vertical. Se apoya contra los órganos mediastínicos que marcan en ella su impresión. Aquí está el hilio pulmonar, por el cual penetran los elementos de la raíz pulmonar, bronquio principal y arteria pulmonar, y emergen en las venas pulmonares y elementos linfáticos.
La cara diafragmática, se moldea sobre el hemidiafragma correspondiente.
El vértice no tiene límite neto y se lo considera como la parte del pulmón que sobrepasa el borde superior de la 2da costilla.
Las fisuras son separaciones profundas, dividen cada uno de los 2 pulmones en lóbulos, tapizados por pleura visceral.
El pulmón derecho tiene 2 fisuras, que son la fisura oblicua y la fisura horizontal.
El pulmón izquierdo tiene 1 fisura oblicua.
Las fisuras supernumerarias sustituyen a un plano intersegmentario al que reemplazan en forma variable.
El arco de la vena ácigos se desliza a veces en una profunda escotadura excavada en el lóbulo superior del pulmón derecho, donde forma el surco de la vena ácigos.
CASO CLÍNICO.
Cáncer de pulmón.
Tiene como principal factor de riego el tabaquismo. A éste se suman los asbestos, el arsénico, cromio, uranio, vivir en urbes industrializadas, etc. El diagnóstico es tardío y la sobrevida es poca. Los síntomas son: tos, pérdida de peso, síndromes paraneoplásicos, hemoptisis, fiebre, fiebre, etc.
Se clasifica en 4 grupos: carcinoma, escamoso, adenocarcinoma, carcinomas indiferenciados de células grandes y carcinomas indiferenciados de células pequeñas.
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Vascularización.
Los pulmones disponen una doble vascularización. Funcionalmente, una asegura el pasaje de la sangre procedente del corazón derecho a los pulmones, donde se produce la función de la hematosis antes de alcanzar el corazón izquierdo. Ésta es la circulación pulmonar. La otra nutricia, se encarga del aporte de nutrientes a los tejidos bronquiales y pulmonar. Es de origen aórtico y pertenece a la gran circulación.
Ramas bronquiales.
Hay 1 una rama bronquial derecha que nace de un tronco común con la 3ra arteria intercostal derecha. Pasa detrás de esófago y aborda la cara posterior del bronquio derecho a 1 cm de la carina traqueal. Da ramas pequeñas al esófago, pericardio, nodos linfáticos y a la pleura parietal.
Hay 2 ramas bronquiales izquierdas, se originan de la aorta a nivel de la 6ta vértebra torácica y están detrás del bronquio principal izquierdo.
Venas bronquiales.
La sangre venosa de los bronquios principales y lobares es drenada por vénulas de la gran circulación que terminan a la derecha, en la vena ácigos y a la izquierda, en la vena hemiácigos o tronco común de las venas intercostales superiores, afluente de las vena braquiocefálica izquierda.
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Drenaje linfático de los pulmones. Los vasos linfáticos del pulmón se originan en un plexo subpleural superficial Los eferentes superficiales rodean a los bordes pulmonares y márgenes de las fisuras para converger en los nodos broncopulmonares. En las porciones periféricas, pequeñas comunicaciones conectas los vasos linfáticos profundos y se dilatan y desembocan en los nodos linfáticos profundos están obstruidos por alguna patología que afecte el parénquima pulmonar. Los vasos linfáticos de los lóbulos superiores drenan la linfa en los nodos traqueobronquiales superiores. Los lóbulos inferiores drenan su linfa en los nodos traqueobronquiales inferiores.
El camino que sigue la linfa generada a nivel pulmonar tiene como 1ra estación los nodos intrapulmonares, que están en los bronquios segmentarios y el tejido pulmonar. Desde ahí la linfa se dirige a los nodos broncopulmonares, que están sobre la división de los bronquios lobares a nivel del hilio o los nodos yuxtaesofágivos, que drenan la linfa del pulmón. Luego la linfa asciende en busca de los nodos linfáticos traqueobronquiales, tanto superiores como inferiores, luego la linfa llega a los nodos linfáticos paratraqueales.
En el lado derecho, la linfa de los nodos paratraqueales drenan la linfa a través del tronco broncomediastínico al conducto linfático derecho, desembocando cerca del ángulo venoso formado por la vena subclavia y yugular.
En el lado izquierdo, la linfa llega a los nodos linfáticos paratraqueales o al nodo del ligamento arterioso, inconstante, ubicado a nivel del arco de la aorta. Luego la linfa se dirige al tronco broncomediastínico que desemboca en la vena braquiocefálica. La linfa del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, y cuando alcanza los nodos linfáticos traqueobronquiales inferiores, ubicados en la carina, se dirige a los nodos traqueobronquiales superiores derechos.
Arterias lobares anómalas.
Se agrupan arterias originadas de la aorta o de sus ramas a los lóbulos inferiores y penetran por el ligamento pulmonar, aun cuando puedan estar destinadas a otros lóbulos del pulmón.
Inervación de los pulmones.
Reciben doble inervación autónoma. La inervación parasimpática depende de los nervios vagos y la inervación simpática a partir del ganglio cervical inferior o del ganglio cervicotorácico y los ramos
pulmonares torácicos.
Arterias pulmonares.
Existen una arteria pulmonar derecha e izquierda, que son las ramas terminales del tronco pulmonar, originado en el ventrículo derecho. La bifurcación del tronco pulmonar está situada en el punto de reflexión del pericardio.
Las arterias pulmonares son vasos de la pequeña circulación que contienen sangre carbooxigenada. La sangre circula en ellas bajo una débil presión.
La arteria pulmonar derecha es más voluminosa y más larga que la izquierda.
El ligamento arterioso es una transformación de tejido del conducto embrionario que es permeable hasta el nacimiento, ubicado entre la bifurcación del tronco pulmonar y el arco de la aorta.
PLEURA.
Son membranas serosas formadas por mesotelio, con una base de tejido conectivo, que envuelven a los pulmones y tapizan las paredes de la cavidad pleural. Cada pleura forma un saco membranoso cerrado, que se interpone entre el pulmón y las formaciones anatómicas que lo rodean.
La cavidad pleural es un espacio potencial, contiene poco líquido seroso y está entre la pleura parietal y la pleura pulmonar. La membrana pleural está constituida por una capa serosa y una subserosa.
El ligamento pulmonar sólo se observa cuando se abre la cavidad pleural y se tracciona el lóbulo inferior hacia medial y lateral.
Cada pleura está compuesta por 2 hojas continuas entre sí que son:
Pleura visceral.
Se aplica íntimamente a las caras pulmonares y a las interlobares de los diferentes lóbulos pulmonares. Es delgado y transparente, tiene una capa serosa que se compone de fibras de colágeno y una red de fibras elásticas, recubiertas de mesotelio. La otra capa es la subserosa. Está compuesta del tejido conectivo con vasos sanguíneos linfáticos situados debajo de la serosa.
Pleura parietal.
Tapiza el interior de la cavidad torácica y reviste las paredes del espacio donde están los pulmones. Estas se continúan en los puntos de reunión de diferentes elementos que forman los límites de esta cavidad: pared interna de la caja torácica, músculo diafragma, mediastino, en estos lugares se forman los recesos pleurales.
Posee una capa serosa que está cubierta por mesotelio.
La porción costal es la parte que recubre la superficieinterna de las costillas.
La porción diafragmática cubre al hemidiafragma, adhiriendo a él íntimamante, en especial a nivel del centro tendinoso.
La porción mediastínica se extiende de atrás hacia adelante, desde el surco pulmonar al esternón y , en sentido vertical, desde la abertura superior del tórax al diafragma.
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Recesos pleurales.
Son los fondos de saco pleurales, en forma de hendidura, que se originan en las zonas donde se unen las diferentes partes de la pleura parietal. Son espacios en los que se introducen los pulmones durante la inspiración. Los recesos son: costodiafragmático, costomediastínico, vertebromediastínico y frenicomediastínico.
Receso costomediastínico.
Es una hendidura pleural anterior y posterior, entre la pleura costal y mediastínica; desciende más en la parte izquierda que en la derecha. Se extiende por arriba desde la 1ra articulación esternocostal hasta el 7mo cartílago costal.
Receso vertebromediastínico.
Es una hendidura que parte del receso costomediastínico por detrás del esófago, ubicado en la región posterior de la porción de la pleura parietal.
Receso costodiafragmático.
Es una hendidura pleural entre los flancos descendentes del diafragma y la pared lateral del tórax.
Está abierto adelante y se hace cada vez más profundo lateral y posterior. Está aplicado sobre las inserciones costales del diafragma, las sobrepasa detrás del ligamento arqueado lateral y puede exceder el borde inferior de la 12va costilla abajo y medial.
Receso frenicomediastínico.
Es poco profundo situado entre la porción diafragmática y la porción mediastínica de la pleura parietal. A la izquierda, en el borde inferior del pericardio, tiene mayor profundidad. Desciende hacia atrás, donde se continúa con el receso costodiafragmático.
Cúpula pleural.
Es la bóveda de la cavidad pleural que recubre el vértice del pulmón en la abertura superior del tórax. Está situada encima del borde superior de la 2da costilla. Reúne la porción costal con la porción mediastínica de la pleura parietal.
CASOS CLÍNICOS.
Lesiones de la pleura cervical y del vértice pulmonar.
La pleura en su extremo superior, más en niños y en jóvenes, alcanza un nivel más alto que en el adulto. La 1ra y 2da costilla tiene grado de inclinación oblicuo e inferior que frente a un traumatismo, producto de sus fracturas, pueden lecerar la pleura parietal y desencadena un neumotórax.
Lesiones de otras partes de la pleura.
Las relaciones que tienen las pleuras parietales de ambas playas pulmonares con el cuello, diafragma, abdomen y el retroperitoneo las hace pasibles a una lesión.
Cavidad pleural.
Es un espacio potencial, contiene 10 mL de líquido pleural originado en microvellosidades situadas en ambas hojas pleurales, que forman una fina capa.Su función es lubricar y aumentar la adherencia entre ambas hojas pleurales, permitiendo su desplazamiento y dificultando su separación.
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Vascularización.
La pleura parietal dispone de una red poco densa de arterias: arterias intercostales, arterias frénicas superiores, ramas mediastínicas de la aorta torácica y de la arteria torácica interna.
La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las arterias bronquiales.
Las venas respetan la misma disposición que las arterias.
Los vasos linfáticos son tributarios de los nodos linfáticos vecinos.
CASO CLÍNICO.
Drenaje linfático después de la adhesión pleural.
Cuando se efectúa una pleurodesis, al adherirse ambas pleuras, el drenaje linfático de la pleura visceral y del pulmón pueden generar corrientes derivativas hacia los nodos linfáticos axilares homolaterales. Esto se ve en los pacientes que tienen los nodos linfáticos axilares con partículas de carbón depositadas en su interior.
Inervación.
La pleura parietal costal y la parte periférica de la pleura parietal diafragmática están inervadas por ramas de los nervios intercostales. La parte central de la pleura parietal diafragmática y de la mediastínica está inervada por ramos de los nervios frénicos.
La pleura visceral está inervada por las aferencias viscerales que viajan junto a los vasos bronquiales con las fibras autonómicas.
CASO CLÍNICO.
Dolor pleural.
La pleura parietal está ricamente inervada por los nervios frénicos e intercostales y a través de sus terminales recibe los estímulos dolorosos que se representan de forma metamérica o se irradian al cuello y a la fosa supraclavicular mayor.
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