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Patologia do pavimento pélvico, incontinência urinária e infeções do trato…
Patologia do pavimento pélvico, incontinência urinária e infeções do trato urinário
Patologia do pavimento pélvico
Fatores de risco
Parto - paridade, cirurgia pélvica
Patologia intra-abdominal - obesidade, obstipação crónica, tosse crónica, exercícios repetitivos
Fraqueza intrínseca - predisposição genética, doenças do tecido conjuntivo
Alterações tróficas - menopausa, idade avançada, diminuição do estrogénio
Classificação
Cistocelo
Retocelo
Histerocelo
Enterocelo
Misto (+ freq)
Clínica
Sintomas
Maioria assintomáticos, incontinência urinária/fecal, retenção urinária/fecal, sensação de massa anormal, dificuldade nas relações sexuais, peso/pressão vaginal, dificuldade em andar/sentar/levantar, dor ou desconforto abd/lombar/vaginal/perineal
Sinais
Colo uterino com hipertrofia, escoriações, ulceração, hemorragia
Sinais de gravidade
Obstrução uretral, infeção sistémica, encarceração, evisceração
Diagnóstico
Avaliação da incontinência urinária - Q-tip test, testes urodinâmicos
Avaliação da gravidade do prolapso (POP-Q)
-Estadio 0 - sem alterações
Estadio I - > 1cm acima do hímen
Estadio II - <ou= 1cm acima do hímen
Estadio III - > 1 com após o hímen
Estadio IV - exteriorização vulvar
Terapêutica
Vigilância - se assintomáticos/sintomas leves
Médica:
pessário de suporte ou ocupante de espaço (1ª linha)
exercícios de fortalecimento do paivmento pélvico
alívio sintomático
Cirúrgica:
mulher com útero - histerectomia, suspensão uterina
mulher sem útero - colpopexia sagrada, colpocleise (encerramento vaginal)
Incontinência urinária
Epidemiologia
Mais comum em mulheres, pico entre 50-70 anos
Classificação
Incontinência de urgência
Fisiopatologia - hiperativade do detrusor --> ausência de bloqueio das contrações do detrusor a nível cerebral --> aumento da pressão intravesical --> > pressão uretral
Clínica - urgência miccional, com/sem noctúria
Fatores de risco - idade avançada, alt neurológicas, pós-op correção de incontinência de stress, pós-op cirurgia pélvica
Incontinência de stress
Fisiopatologia - fraqueza do pavimento pélvico --> aumento da pressão intra-abd --> transmissão da pressão à bexiga --> pressão intravesical > pressão uretral
Clínica - incontinência com tosse, riso, espirros
Incontinência urinária mista
Clínica - urgência + stress
Incontinência de excesso
Fisiopatologia - instabilidade do detrusor --> obstrução uretral ou distúrbio neurológico --> perda da perceção da necessidade de urinar --> pressão intravesical > pressão uretral
Clínica - perda contínua de urina em pequenas quantidades
Fatores de risco - obstrução uretral, défice neurológico
Outros tipos
Fístulas - vesicovaginal, uretrovaginal, ureterovaginal, vesicouterina, retovaginal
Clínica - perda contínua e involuntária de urina em pequenas quantidades
Fatores de risco - parto recente (principalmente instrumentado), cirurgia pélvica, RT pélvica
Diagnóstico
HC + EO - quantificação da ingestão hídrica, medicação, doenças neuromusculares, defeitos do pavimento pélvico, diário miccional
Observação direta da perda de urina
Análise de urina e urocultura - exclusão de infeção urinária
MCDTs
Testes urodinâmicos - de canal único ou múltiplo, mede o volume miccional e residual pós-miccional
Cistouretroscopia - identificação de lesões vesicais, corpos estranhos, divertículos, estreitamentos ou fístulas uretrais, deficiência do esfíncter interno
Terapêutica
Médica:
estilo de vida - perda de peso, diminuição da cafeína, controlo da ingesta de líquidos, diminuição da atividade física, cessação tabágica, tx da obstipação
exercícios de Kegel - + na incontinência de stress
biofeedback
pessários
tampões de continência
fármacos - aticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos (melhoram hiperatividade do detrusor)
controlo vesical com horários
Cirúrgica:
colpossuspensão retropúbica (procedimento de Burch)
procedimento sling (via transobturadora)
fitas vaginais sem tensão (via transvaginal) - colocado na uretra média
agentes de volume - colagénio injetado transuretral ou periuretral na uretra proximal
Infeções do trato urinário
Epidemiologia
Mais comum nas mulheres (uretra pequena, proximidade com o ânus, trauma fácil na relação sexual, défice estrogénico aumenta risco de infeção)
Etiologia
E. coli (90% dos casos), Staphylo saprophyticus, proteus, pseudomonas, klebsiella, enterobacter species, enterococcus, gram-positivos
Fatores de risco
Pré-menopausa - AP de ITU, paridade aumentada, atividade sexual freq/recente, uso de espermicidas ou diafragma, alt urinárias congénitas. litíase renal, algaliação repetitiva/longa duração, DM, traço falciforme, obesidade
Pós-menopausa - AP de ITU, retocelo, cistocelo, uretrocelo, prolapso útreovaginal, atrofia vaginal, DM 1, má higiene, esvaziamento vesical incompleto
DGS - mulher, DM, litíase renal, refluxo vesico-ureteral, menopausa, uso de diafragmas
ITU recorrente - hereditariedade, idade da 1º ITU,antecedentes maternos de ITU, atividade sexual freq, uso de diafragma, espermicida, novo parceiro sexual, menopausa
Fisiopatologia
Ascensão bacteriana pela uretra - + freq
Disseminação hematológica ou linfática - doentes imunossuprimidos, TB ativa
Clínica
Bacteriúria assintomática
ITU inferior - urgência miccional, polaquiúria, disúria, noctúria, dor supra-púbica
ITU superior - febre e calafrios, dor lombar, disúria, urgência, polaquiúria
Diagnóstico
Fita reagente - esterase leucocitária, usada como teste de rastreio, mas falsos negativos freq
Urina II - piúria (> 10 leuc/mL), piúria + bacteriúria
Urocultura - jato médio, catéter ou supra-púbica:
infeção se > 100 000 leucócitos
infeção se < 100 000 mas sintomas
realizada se gravidez, infeções complicadas/recidivantes, pielonefrite
Bacteriúria assintomática - tratar nas grávidas, mulheres submetidas a tratamento urológico, bacteriúria > 48h pós remoção de catéter
Terapêutica
Cistite aguda - nitrofurantoína ou amoxiclav 5-7 dias, fosfomicina 1 dia, internamento se intolerância oral, complicações ou incumprimento da tx
Pielonefrite aguda:
ligeira/moderada - ceftriaxone/cefuroxima 1g EV 7-14 dias ou levofloxacina 750 mg/dia 5 dias
grave - ceftriaxona 2d/dia EM/IM, gentamicina 5mg/kg/dia
Profilaxia de ITU recorrente - nitrofurantoína, cotrimoxazol ou ciprofloxacina