Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา เตียง10 อายุรกรรม5/5 สถาบันบำราศนราดูร, อ้างอิง, นางสาวจุฑาทิพย์…

- - - - ไตและและกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน(acute pyelonephritis)อาการและอาการแสดง มีอาการไข้สูง หนาวสั่น ปวดบั้นเอวร่วมกับตรวจพบแบคทีเรียและเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ
      - กระเพาะปัสสาวะอักเสบ(Cystitis)อาการและอาการแสดง ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย ปวดหัวเหน่าร่วมด้วย
    - - การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ซับซ้อน
        
        คือ มักเกิดจากการรักษาไม่ดี ปัจจัยเกิดได้จาก เพศชายผู้สูงอายุ เบาหวาน มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ใส่สายสวนปัสสาวะ มีการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีอาการมากกว่า7วัน
        
        เพศชาย วัยสูงอายุ อายุ83ปี มีโรคประจำตัวคือ เบาหวาน เป็นผู้ป่วยติดเตียงไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ 2ปี ใส่สายสวนปัสสาวะแบบคาไว้
      - การติดเชื้อที่ไม่ซับซ้อน
        
        คือ การติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีร่างกายแข็งแรงไม่มีความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่พบในผู้หญิงที่มีการติดเชื้อกระเพาะปัสสาวะ จะได้รับการรักษาโดยการทานยาปฏิชีวนะทั่วไป
    - - ห้องปฏิบัติการ
        
        Urinalysis วันที่17/7/2563 Clarity=Slightly Cloudy ขุ่นวันที่20/7/2563Clarity= Cloudy ขุ่นวันที่17/7/2563Nitrite=Positive มีการติดเชื้อระบบทาวเดินปัสสาวะวันที่20/7/2563Nitrite=Positive มีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะวันที่17/7/2563Blood=3+มีเลือดในปัสสาวะ Leukocyte=3+ พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะวันRBC=>100cell/HPFที่20/7/2563Leukocyte=3+ พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะMicroscopic Examinationวันที่17/7/2563WBC=30-50cell/HPFวันที่17/7/2563
        
        วันที่20/7/2563 Blood=3+มีเลือดปนในปัสสาวะวันที่17/7/2563 Blood=3+มีเลือดปนในปัสสาวะ วันที่20/7/2563RBC=>100cell/HPF 17/7/2563 Bacteria=Moderate วันที่20/7/2563Bacteria=2+Aerobic culture and senstivity Enterococcus faecalis over 10^5CFU/ml Staphylococcus aureus over 10^5 CFU/ml
    - - Klebsiella pneumonia ,Enterococcus faecalis ,Staphylococcus aureus
  - - - Klebsiella pneumonia ,Enterococcus faecalis ,Staphylococcus aureus
  - - - 1.ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทุก4ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิกายที่แสดงว่ามีการติดเชื้อ
      - 2.ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายไม่ให้พับงอ เพื่อให้น้ำปัสสาวะไหลสะดวก
      - 3.ทำความสะอาดสายสวนปัสสาวะเช้า-เย็นหลังการขับถ่ายเพื่อป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่ท่อปัสสาวะ
      - 4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะให้ครบตามการรักษาของแพทย์ คือ Ampicilin 1 g IV q 6 hr.Netilmicin 300 mg vein od
      - 5.ประเมินข้อบ่งชี้ในการใส่คาสายสวนปัสสาวะทุกวันเพื่อรายงานแพทย์พิจารณาถอดสายสวน
      - 6.ให้การพยาบาลและให้ความรู้ผู้ดูแลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อเพิ่มขึ้น
      - 7.ติดตามผลการตรวจปัสสาวะเพื่อประเมินการติดเชื้อหลังได้รับยาปฏิชีวนะ
      - 8.หากผู้ป่วยได้รับการใส่สายสวนตลอดต้องเปลี่ยนสายสวนทุก30วันเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
      - 9.ดูแลให้ถุงรองรับน้ำปัสสาวะต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะเสมอพร้อมให้ความรู้ผู้ดูแลเพื่อป้องกันน้ำปัสสาวะที่มีเชื้อแบคทีเรียไหลย้อนกลับกระเพาะปัสสาวะและติดเชื้อตามมา
    - - 1.ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดง หรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะบริเวณที่เป็นปุ่มกระดูกเพราะเป็นจุดที่ผิวหนังมีความบางมากหากมีการกดทับบริเวณนั้นนานๆผิวหนังอาจขาดเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงและเกิดบาดแผลตามมา
      - 2.พลิกตัวเปลี่ยนท่าให้ผู้ป่วยทุก2ชั่วโมง ใช้หมอนช่วยในการจัดท่า นอนตะแคง30องศาและใช้หมอนป้องกันปลายเท้าตก
      - 3.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึง เปลี่ยนผ้าปูที่นอนทุกครั้งที่เปียกชื้นเพราะหากมีความอับชื้นจะส่งผลให้เกิดการสะสมของเชื้อโรคสร้างความระคายเคืองและเกิดแผลที่ผิวหนังได้
      - 4.ดูแลกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหให้มากที่สุดหรือการออกกำลังกายบนเตียงบ่อยๆ โดยการให้ผู้ดูแลช่วยเหลือ เช่นการทำ Active exercise เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของโลหิต
      - 5.ดูแลทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วย ตามผิวหนัง ข้อพับต่างๆไม่ให้อับชื้น ทาโลชั่นให้ผิวหนังมีความชุ่มชื่นเพื่อลดความหยาบกร้านและการหลุดลอกของผิวหนังซึ่งทำให้เกิดแผลได้ง่าย
      - 6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหารทางสายยางอย่างครบถ้วนเพื่อให้ร่างกายได้รับโปรตีนซึ่งจะมีส่วนช่วยสร้างภูมิคุ้มกันหากเกิดแผลจะช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
      - 7.นวดกระตุ้นบริเวณปุ่มกระดูกเพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิต
    - - 1.ประเมินสันญาณชีพและติดตามการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ อุณหภูมิเพื่อประเมินอาการแสดงของการติดเชื้อทางระบบทางเดินหายใจ
      - 2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอด้วยการดูดเสมหะ ก่อนให้อาหารและยาทางสายยางป้องกันการสำลักและก่อให้เกิดปอดอักเสบตามมา
      - 3.ดูแลให้ได้รับยาละลายเสมหะ Naclong 600 1*3pc
      - 4.สังเกตประเมินลักษณะ สี และปริมาณของเสมหะเพื่อแยกลักษณะเสมหะที่มีการติดเชื้อ
      - จัดท่านอนผู้ป่วยศีรษะสูงอย่างน้อย45องศาหลังจากการให้อาหารทางสายยางเพื่อป้องกันการสำลักอาหารลงสู่ปอดและเกิดการอักเสบ
      - หากได้รับการตรวจSputum cultureและพบเชื้อต้องดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ดูแลให้ได้รับการเคาะปอดเพื่อขับเสมหะที่เหนียวข้น ติดค้างบริเวณตัวปอด และดูดเสมหะ
      - 8.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการหากพบว่ามีการติดเชื้อต้องระมัดระวังการสัมผัส และให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยหลักปลอดเชื้อเพื่อลดจำนวนเชื้อโรคเข้าสู่ผู้ป่วย
    - - ประเมินสภาวะการขาดอาหาร น้ำหนักลด หรือต่ำกว่าเกณฑ์ปกติตามอายุความสูงและโครงสร้าง อาการเหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ปากอักเสบ เป็นแผล เปลือกตาซีด ค่า BUN สูงค่า Hct, Hb, ระดับอัลบูมิน และ lymphocytes ที่ต่ำ
      - 3.ดูแลให้ได้รับ BD 1:1 DM diet 300*4feed +น้ำ50ml/feedตามการรักษา
      - สังเกตการเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรภาพและภาวะแทรกซ้อนจากภาวะขาด
      - ประเมินและติดตามน้ำหนักตัว ชั่งน้ําหนักสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง ในภาวะที่ใกล้เคียง
      - สอนผู้ป่วยและครอบครัว
        
        6.1. ให้คําแนะนําแก่ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแลในการเลือกรับประทานอาหารที่ส่งเสริมภาวะโภชนาการ
        
        6.1.2 สร้างอุปนิสัยการรับประทานอาหารของผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแลที่ถูกต้องในการ
        เลือกรับประทานอาหารและไม่ขัดต่อวัฒนธรรมของครอบครัว
      - ประเมินปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะขาดสารอาหาร จากการสังเกตและบันทึก การรับประทานอาหาร จํานวน ชนิด พลังงานจากอาหาร ความสามารถในการเคี้ยวอาหาร การกลืนและการช่วยเหลือตนเองในการรับประทานอาหาร
    - - 1.ช่วยเหลือทางด้านร่างกาย เพื่อบรรเทาอาการไม่สุขสบายต่างๆที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเผชิญความเจ็บป่วยที่ยุ่งยากมากขึ้น เช่น ปวดเวลาฉี่ไม่ออก นอนไม่หลับ ไข้ขึ้นโดยพยาบาลต้องดูเรื่องยา เทคนิคการเบี่ยงเบนความสนใจและแบบประเมินอาการทั่วไป
      - 2.จัดสภาพแวดล้อม ให้ผู้ป่วยรู้สึกปลอดภัย สุขสบายพยาบาลควรใส่ใจในการควบคุมสิ่งเร้าที่กระตุ้นผู้ป่วยเช่น เสียงดัง แสงสว่างไม่เพียงพอ การรบกวนเวลาพักผ่อน
      - 3.ให้ข้อมูลที่ชัดเจนที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเมื่อต้องการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลจะช่วยลดปฏิกิริยาทางจิตใจ
      - 4.ให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตใจ
        โดยพยาบาลต้อง
        
        4.1เข้าไปติดต่อกับผู้ป่วยด้วยท่าทีเป็นมิตร จริงใจ อบอุ่น เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจ
        
        4.2 ใช้ทักษะการสื่อสารเพื่อให้ผู้ป่วยกระตุ้นพูดความวิตกกังวลและความขัดแย้ง
        
        4.3ยอมรับในความคิด ความรู้สึกของผู้ป่วยและแสดงท่าทีเข้าใจอย่างแท้จริง
        
        4.4ให้ผู้ป่วยตัดสินใจแยกปัญหาเอง
        
        4.5ประคับประคองจิตใจของผู้ป่วยโดยให้กำลังใจ ให้ความมั่นใจและปลอบโยน
      - 5.ฝึกทักษะทางจิตวิทยาเพื่อควบคุมอารมณ์ของตนเอง ได้แก่ ฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อ
      - 6.ให้ความช่วยเหลือครอบครัวและบุคคลสำคัญกับผู้ป่วย
        
        6.1อธิบายให้ครอบครัวเข้าใจความเจ็บป่วย พยาธิสภาพของโรค
        
        6.2ช่วยครอบครัวทางด้านอารมณ์ โดยให้ครอบครัวได้มีโอกาสระบายความรู้สึกต่างๆโดยพยาบาลจะคอยให้ความมั่นใจ
        
        6.3 ช่วยครอบครัวในการดูแล สอน แนะนำและให้คำปรึกษากับญาติและผู้ดูแลผู้ป่วย
- - - - อาการแสดงของsepsis
        1วันก่อนมาโรงพยาบาล ซึมลง ไม่พูด ปัสสาวะออกน้อยลง800ml/hr.เป็น 100ml/2hr.
  - - - 1.1 อุณหภูมิร่างกาย ≥ 38 องศาเซลเซียส หรือ < 36 องศาเซลเซียส
      - 1.2 อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้งต่อนาที
      - 1.3 อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาทีหรือ PaCO2 ≤ 32 มิลลิเมตรปรอท
      - 1.4 White blood cell count ≥ 12,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือมี immature polymorphonuclear
        cell > 10 เปอร์เซ็นต์
    - - ปอดอักเสบ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อในช่องท้อง
    - - 3.1 Systolic blood pressure < 90 มิลลิเมตรปรอท หรือลดลงจากระดับความดันปกติของผู้ป่วย
        เกิน 40 มิลลิเมตรปรอท
      - 3.2 Urine output < 0.5 มิลลิเมตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง
      - 3.3 Unexplained metabolic acidosis คือ pH < 7.3, blood lactate ≥ 4 มิลลิโมลต่อลิตร
  - - - แพทย์สั่งให้ยาปฏิชีวนะAmpicillin 1 g IV q 6 hr Netilmicin 300 mg vein od Amikacin 500 mg drip in 1 hr. od Nss 1000ml v rate 80ml/hr.Record I/O Observe v/sเปลี่ยนFoley’s NGระมัดระวัง contact precautionsการตรวจพิเศษ CXR (Chest X-ray) = No new infiltrationการแปลผล ไม่พบลม และน้ำแทรกซึมเข้าไปในเยื่อหุ้มปอด สั่งตรวจHemoculture (Blood) for bacteriaขวดที่1,2ติดตามผล เก็บUA,UCวันศุกร์ที่24/7/2563
    - - 2.1 ความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central Venous Pressure: CVP) 8-12 มิลลิเมตรปรอท
      - 2.2 ความดันโลหิตเฉลี่ย (Mean Arterial Pressure: MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 มิลลิเมตรปรอท
      - 2.3 ปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 0.5 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง
      - 2.4 ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Saturated central venous
        Oxygenation: ScvO2) มากกว่าหรือเท่ากับ 70 เปอร์เซ็นต์การติดตามเฝ้าระวัง ควรมีการใส่Central venous catheter เพื่อประเมนิ CVP และดูดเลือดเพื่อส่ง
        ตรวจ ScvO2 ใส่ arterial catheter เพื่อติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง พิจารณาในรายที่มีความดันโลหิตต่ำและสามารถส่งตรวจ arterial blood gas ได้