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MEDIASTINO SUPERIOR Y POSTERIOR. mediastinoo images (4) - Coggle…
MEDIASTINO SUPERIOR Y POSTERIOR. 
GRANDES VASOS ARTERIALES DEL MEDIASTINO.
Tronco pulmonar. Es un tronco arterial ascendente del pericardio.Se divide en: arteria pulmonar derecha y arteria pulmonar izquierda. Es la arteria funcional de la circulación menor que conduce la sangre no oxigenada desde el corazón derecho hacia los pulmones.
Emerge de la parte superior e izquierda del ventrículo derecho continuando al cono arterioso. Su origen está situado adelante y a la izquierda del orificio de la aorta, y adelante, arriba y a la izquierda del orificio auriculoventricular derecho, donde está la válvula pulmonar que cuenta con 3 valvas semilunares. Bajo el arco de la aorta, se divide en sus 2 ramas terminales: arteria pulmonar derecha e izquierda, que está marcada, en su borde superior por el espolón pulmonar. A la derecha está conectado con la aorta ascendente, que está unida al tendón del infundíbulo.
La arteria pulmonar izquierda está en relación con la vena pulmonar superior izquierda, con el pliegue de la vena cava izquierda que las une.
La arteria pulmonar derecha se origina en ángulo recto con respecto al tronco pulmonar, separada de la arteria pulmonar izquierda por el espolón pulmonar.
Aorta.
La aorta, originada del ventrículo izquierdo, distribuye en todo el organismo la sangre de la gran circulación.
Emerge de la porción superior del ventrículo izquierdo, a la derecha y detrás del tronco pulmonar. Se dirige oblicua adelante, arriba y a la derecha, luego es vertical, y se dirige horizontal y arqueada hacia la izquierda y atrás, adosada a la cara izquierda de la tráquea y el esófago, para alcanzar al flanco de la columna vertebral a la altura de T4.
Luego desciende vertical al tórax para estar delante de las vértebras torácicas inferiores. Atraviesa el diafragma y desciende en el abdomen delante de la columna lumbar ; se encuentra en el retroperitoneo.
Termina a la altura de L4, originando las 2 arterias ilíacas comunes y la arteria sacra media media.
Presenta una dilatación corta al emerger de las paredes ventriculares que pertenece al bulbo de la aorta
En el comienzo de la aorta se encuentran las arterias coronarias, de la vena cardíaca magna en el surco auriculoventricular, cercana al origen de la aorta, los vasos linfáticos y nervios del plexo cardíaco.
De la cara superior del arco parten 3 arterias destinadas al cuello, cabeza y miembros superiores, de derecha a izquierda: el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda.
La aorta sigue a lo largo de la columna vertebral, en el mediastino posterior. La aorta descendente da una serie de arterias intercostales posteriores, derecha e izquierdas que la fijan sólidamente a los surcos pulmonares. Da también ramas mediastínicas, bronquiales, esofágicas y poericárdicas.
CASOS CLÍNICOS.
Anomalías del arco de la aorta.
El arco de la aorta es una estructura constante y tiene una disposición precisa: ubicado a 2 cm inferior al borde superior del manubrio del esternón. Puede variar en su curvatura, y si se alarga longitudinalmente, inclinarse a la derecha formando el arco derecho de la aorta.
Variaciones de las ramas del arco de la aorta.
En un 10% de los casos, entre el tronco braquiocefálico y la arteria carótida común izquierda puede estar naciendo una arteria impar que va a irrigar el istmo de la glándula tiroides, es la arteria tiroidea ima. Esta arteria también puede nacer del tronco braquiocefálico.
La variación infrecuente, que se da en el 2%, es aquella en la cual las ramas del tronco braquiocefálico nacen del arco de la aorta.
En un 30%, la arteria carótida común izquierda puede nacer del tronco braquiocefálico mientras que la arteria vertebral izquierda puede originarse del arco de la aorta en el 5% de la población.
VENAS DE LA GRAN CIRCULACIÓN.
El retorno de la sangre venosa hacia el corazón está asegurada por 2 grandes sistemas venosos: el de la vena cava superior, para la cabeza, cuello y miembros superiores, y el de la vena cava inferior para la parte del cuerpo situada debajo del diafragma.Solamente escapan a estos 2 sistemas las venas propias del corazón drenadas directo a la aurícula derecha y las venas pulmonares que terminarán en las aurícula izquierda. Estas últimas venas conducen hacia el corazón sangre oxigenada y no sangre carboxigenada.
Al lado de los 2 sistemas cava, hay una red venosa, alrededor y en el interior de la columna vertebral, de la cual se constituye una vía secundaria, ascendente y las venas ácigos.
En el sistema de la vena cava inferior se sitúa un dispositivo particular, el de la circulación portal hepática, interpuesto entre 2 lechos capilares: el de las vísceras abdominales y el del hígado.
Sistema de la vena cava superior. La vena cava superior lleva a la aurícula derecha la sangre de la cabeza, cuello, miembros superiores y, por la vena ácigos, la sangre de la pared torácica y de la vía paravertebral.
Las 2 venas braquiocefálicas se reúnen en el mediastino superior, detrás del 1er cartílago costal derecho, dando origen a la vena cava superior.
La vena pasa delante de la raíz pulmonar derecha, penetra en el pericardio y termina en la aurícula derecha por el orificio avalvular.
El afluente principal es la vena ácigos. En ella terminan las venas bronquiales derechas, venas mediadtínicas, venas esofágicas, venas pericárdicas, venas frénicas superiores derechas, vena intercostal superior derecha, vena hemiácigos, vena hemiácigos accesoria, vena subcostal y venas intercostales posteriores.
Sistema de la vena cava inferior. Confluye la sangre de los miembros inferiores y de la pelvis drenada por las venas ilíacas comunes cuya reunión constituye el origen de la vena cava inferior. Recibe la sangre de la pared abdominal y de las glándulas suprarrenales, y las vísceras intrabdominales. Esta sangre visceral atraviesa el hígado y llega a la vena cava por las venas hepáticas. La vena cava inferior nace de la reunión de las 2 venas ilíacas comunes, en el flanco derecho del disco intervertebral entre L4 y L5.
La vena cava inferior utiliza un foramen cuadrilátero, fibroso e inextensible, que está en el folíolo derecho del centro tendinoso, donde está acompañada por el ramo abdominal del nervio frénico derecho.
La vena cava inferior termina en la aurícula derecha, en la parte posterior y derecha de la cara inferior, por un orificio oblicuo adelante, abajo y medial. Su borde inferomedial tiene una válvula rudimentaria, la válvula de la vena cava inferior.
CASO CLÍNICO.
Variaciones del sistema cava.
La formación embriológica del sistema venoso cava es muy compleja, lo que determina la posibilidad de variaciones. Cuando persiste la vena cardinal anterior izquierda, sumado a la obliteración de la vena cardinal común y la porción proximal de las venas cardinales anteriores del lado derecho, se desarrolla una anomalía de vena cava superior izquierda. Esta última estructura desemboca en la aurícula derecha a lo largo del seno coronario. La sangre del lado derecho pasa al lado izquierdo por la vena braquiocefálica.
La duplicación de la vena cava superior está caracterizada por la persistencia de la vena cardinal anterior izquierda junto a la falta de la formación de la vena braquiocefálica izquierda. La vena cava superior izquierda, determinada por la persistencia de la vena cardinal anterior izquierda, desemboca en la aurícula derecha a través del seno coronario.
La ausencia de la vena cava inferior se desarrolla cuando la vena subcardinal derecha no ha establecido conexión con el hígado y desvía la sangre hacia la vena supracardinal derecha.
Sistema de las venas ácigos.
Vena hemiácigos accesoria.
Es variable, a veces es única, drena las 7 primeras venas intercostales posteriores izquierdas.
Desciende vertical a lo largo de la columna vertebral, se dirige oblicua hacia abajo y a la derecha, cruza la línea media detrás de la aorta y conducto torácico y desemboca en la vena ácigos.
Vena ácigos (mayor).
Está situada a lo largo de la columna vertebral torácica, de dirección vertical y ubicación laterovertebral derecha.
Se forma a partir de la raíz lateral donde convergen la vena lumbar ascendente y vena subcostal y una raíz medial, inconstante, proveniente de la vena cava inferior, y más rara de la vena renal derecha.
La vena ácigos asciende siguiendo la curvatura de la columna vertebral torácica hasta la 4ta vértebra. Se inclina hacia adelante, formando el arco (cayado) de la vena ácigos.
Tiene como principales afluentes las últimas 9 venas intercostales posteriores derechas y la vena subcostal derecha. Están anastomosadas adelante con las venas intercostales anteriores y venas torácicas internas. Atrás reciben a las ramas dorsales, a las ramas espinales y plexos de los forámenes intervertebrales.
La vena intercostal superior derecha recoge las 3 a 4 primeras venas intercostales y constituyen un tronco grueso que desemboca en el origen del arco de la vena ácigos.
Vena hemiácigos.
Se origina por su raíz lateral, pero su raíz medial es más constante y voluminosa.
Forma el tronco renohemiácigos proveniente de la vena renal izquierda, enriquecida por una vena lumbar y por la vena suprarrenal.
Asciende en el mediastino posterior, detrás de la aorta, lateral al conducto torácico, delante del tronco simpático y arterias intercostales posteriores izquierdas. A la altura de T8, se inclina a la derecha, cruza la línea media y desemboca en la vena ácigos.
Recibe como afluentes 5 últimas venas intercostales y la vena subcostal izquierdo, venas vertebrales, esofágicas y mediastínicas.
CASO CLÍNICO.
Vías alternativas de retorno venoso al corazón.
El sistema ácigos es la ruta de escape de la sangre venosa sistemática cuando hay una oclusión en la vena cava inferior. Cuando la oclusión está a nivel de la vena cava superior, las venas de la pared abdominal son las encargadas de devolver al atrio derecho la sangre que llevan a través de la vena cava inferior.
SISTEMA LINFÁTICO.
Las vías linfáticas del organismo son drenadas por 2 colectores terminales:
Conducto torácico.
Es el tronco de todos los linfáticos del cuerpo con excepción del miembro superior derecho, de la mitad derecha de la cabeza, cuello y tórax, los que por su reunión forman el conducto linfático derecho.
En su recorrido de 25 a 30 cm, está detrás de la aorta penetra en el mediastino posterior por el hiato aórtico del diafragma. Aplicado contra la columna vertebral, asciendevertical hasta T4 y T5, a nivel de los arcos de la vena ácigos y aorta, situado detrás del esófago, va hacia la izquierda y arriba. Por encima del arco de la aorta se hace satélite de la arteria subclavia izquierda, penetra en la base del cuello, se curva adelante arriba y abajo.
Termina a nivel del ángulo venoso o en sus ramas de origen, donde presenta una pequeña dilatación, a veces provista de válvulas.
En su parte superior, el conducto torácico recibe el tronco yugular, los troncos subclavios, el tronco broncomediastínico izquierdo y la cadena torácica interna izquierda.
CASOS CLÍNICOS.
Desgarro del conducto torácico. Durante la toracoscopia exploratoria o una cirugía del tórax, el conducto torácico puede ser lacerado sin ser observado. Esta drenará entre 75 y 200 mL de linfa y quilo dentro del tórax por hora y llega a provocar un quilotórax. Esto se resuelve punzando el tórax con aguja fina o haciendo una toracocentesis y ligando el conducto torácico. Su contenido drenará por canales alternativos el sistema nervisos.
Variaciones del conducto torácico.
El conducto torácico es una estructura con paredes similares a las venas. Así como ellas, puede variar en su posición, relaciones y cantidad. Son pocos los casos descritos del conducto torácico doble.
Conducto linfático derecho.
Concentre, en la base del cuello, los linfáticos supradiafragmáticos del lado derecho del cuerpo que no van al conducto torácico. Éstos son los troncos subclavios, troncos yugulares, los linfáticos torácicos internos derechos, los linfáticos broncomediastínicos derechos y algunos del pulmón derecho.
Es un pequeño conducto de 8 a 15 mm de longitud situado entre la vena yugular interna y la arteria derecha. Se dirige abajo y medial y termina en la cara anterior del ángulo venoso derecho.
NERVIOS DEL MEDIASTINO.
El tronco simpático torácico se extiende desde el ganglio cervicotorácico por arriba, hasta su travesía diafragmática debajo, desde donde se continúa en el abdomen por el simpático lumbar.
El último ganglio torácico está fusionado con el 1er ganglio lumbar. El tronco torácico es lateroventral, situado adelante de las articulaciones costovertebrales. Está adosado al esqueleto por la pleura parietal y conectado atrás con los nervios intercostales por los ramos comunicantes.
Los ramos comunicantes blancos se dirigen desde el nervio intercostal al tronco simpático torácico. Los ramos comunicantes grises emergen de la parte lateral de los ganglios simpáticos y se dirigen al nervio intercostal correspondiente.
Los ramos viscerales y vasculares van al pulmón, esófago y a la aorta.
Dentro de los ramos abdominlaes están los nervios esplácnicos torácicos mayor y menor.
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Nervio frénico.
Penetra en el tórax, recorre el mediastino anterior, y alcanza al diafragma, donde termina.
El nervio frénico izquierdo es más anterior y está desplazado lateral y adelante por la punta del corazón, penetra en el diafragma adelante y a la izquierda del folíolo anterior.
El nervio frénico derecho llega al centro tendinoso próximo a la vena cava inferior.
Está situado en relación con el tejido conectivo que forma la fascia endotorácica, es alcanzado por los vasos pericardiofrénicos con los que constituye un eje vasculonervioso que desciende hasta el diafragma.
Pasa delante de la raíz pulmonar, se adosa a la cara lateral izquierda del pericardio fibroso y describe una curva de concavidad anterior que se amolda a la convexidad del ventrículo izquierdo. Situado algo por detrás de la punta del corazón, alcanza el diafragma. Lateral, está relacionado con el pulmón izquierdo.
En su trayecto emite un ramo pericárdico.
TIMO.
Es un órgano cervicotorácico, impar y mediano, situado en la base del cuello y en la parte anterior del mediastino superior. Es un órgano linfático primario, se desarrolla a partir de la 3ra bolsa faríngea. Entre en regresión a partir de la pubertad, y en el adulto, está representado por vestigios fibroadiposos que sustituyen una buena parte de su parénquima al atrofiarse.
Tiene 1 cuerpo, que concentra mayor parte del órgano, con 2 lóbulos.
La extremidad superior, con 2 cuernos, ascienden hasta la proximidad de la glándula tiroides encontrándose unido a ella a través del ligamento tirotímico. La extremidad inferior o base, puede estar bifurcada.
CASO CLÍNICO.
Variaciones del timo con la edad.
El timo tiene la función de producir linfocitos T y de esta forma desarrollar y mantener el sistema inmunológico. Es un órgano visible y debe ser muy tenido en cuenta en niños y adolescentes antes de la pubertad porque es la estructura que ocupa más lugar dentro del mediastino superior. Hasta los 25 años es un órgano que puede ser diferenciado, pero a partir de esta edad comienza a involucionar y es reemplazado por tejido adiposo aunque mantiene su funcionalidad.
Vascularización.
La arteria torácica interna le da irrigación a través de las ramas tímicas.
Las venas tímicas drenan su sangre en las venas braquiocefálicas derecha e izquierda que terminan en la vena cava superior.
El drenaje linfático se origina en los nodos braquiocefálicos. Desde aquí la linfa se dirige hacia los troncos broncomediastínicos derecho e izquierdo para terminar en los ángulos venoso del mismo lado.
Inervación.
La inervación simpática del timo depende de los nervios cardíacos cervicales que se desprenden de los ganglios cervicales superior, medio e inferior que forman parte del tronco simpático. La inervación parasimpática es provista por los nervios vagos a partir de los nervios laríngeos recurrentes.
ESÓFAGO.
Es un conducto cilíndrico, muscular, tapizado por mucosa, que une la faringe con el estómago.
Se inicia a la altura del borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe, situado frente al borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de C6 y C7.
Penetra en el tórax, situado en la región posterior del mediastino superior, al que recorre verticalmente, delante de la concavidad vertebral torácica, separándose de la columna vertebral a partir de T4 y T5. La porción torácica se extiende hasta el paso del esófago por el diafragma a la altura de T11.
Se abre en la parte medial del tercio superior del estómago por el orificio del cardias.
En el adulto el esófago mide entre 23 y 26 cm.
Distendido tiene la forma de un cilindro muy largo que tiene 3 estrechamientos: cricoideo, torácico o broncoaórtico y frénico o diafragmático.
El esófago torácico se extiende desde T2 a T9. El espacio retroesofágico contiene el conducto torácico que pasa delante de las arterias intercostales posteriores derechas.
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Vascularización.
En el tórax las ramas esofágicas proviene de la aorta.
La porción torácica del esófago drena su sangre en la vena ácigos o hemiácigos a partir de las venas esofágicas para finalmente terminar en la vena cava superior.
Los nodos yuxtaesofágicos que drenan la linfa de los dos tercios inferiores se dirigen hacia el tronco broncomediastínico que desembocará en el ángulo venoso izquierdo y derecho.
Inervación.
La porción simpática del plexo esofágico está formada por ramos esofágicos provenientes de los ganglios torácicos 2do, 3ro, 4to y 5to del tronco simpático. La porción parasimpática está formada por ramos del nervio vago derecho, ramos del nervio vago izquierdo y ramos del nervio laríngeo recurrente, ramo del nervio vago izquierdo.
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