Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดํา เลือดและส่วนประกอบของเลือด - Coggle Diagram
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดํา เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ส่วนประกอบของสารอาหารในสารละลาย
โปรตีนอยู่ในรูปกรดอะมิโน ให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อ 1 กรัม ใช้กรดอะมิโนทุกชนิดทั้งที่ จําเป็นและไม่จําเป็นในปริมาณและสัดส่วนที่พอเหมาะ
วิตามิน ให้ทั้งชนิดละลายใน้ำและชนิดละลายใน
สารละลายไขมัน (fat emulsion) ให้พลังงาน 9 กิโลแคลอรี่ต่อ 1 กรัม
เกลือแร่ ก่อนที่จะเริ่มให้สารอาหารควรมีการคํานวณจํานวนเกลือแร่ให้เรียบร้อยก่อน
คาร์โบไฮเดรต นิยมใช้ในรูปของกลูโคส ให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อ 1 กรัม
น้ำให้คํานวณจํานวนน้ำที่จะให้แก่ผู้ป่วยตามน้ำหนักตัว
ขั้นตอนในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ต่อสายยางให้อาหารเข้าไปในชุดให้สารอาหาร
ตรวจสอบ PPN หรือ TPN จะต้องไม่ขุ่นหรือมีตะกอน
เตรียมอุปกรณ์ในการให้ PPN หรือ TPN ที่สะอาดปราศจากเชื้อ และเตรียมชุดให้สารอาหาร
มีป้ายปิดที่ขวดให้สารอาหาร ระบุชื่อ และสกุลของผู้ป่วย ชนิดและปริมาณของสารอาหาร อัตราหยดต่อนาที วันและเวลาที่เริ่มให้ วันและเวลาที่สารอาหารหมด ชื่อผู้เตรียมสารอาหาร
ล้างมือให้สะอาดก่อนให้การพยาบาลทุกครั้ง สวมmask
นําสารอาหารและสายยางให้สารอาหารไปต่อกับผู้ป่วยโดยเช็ดบริเวณรอยต่อด้วยสําลีชุบ แอลกอฮอล์ ปิดด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อ
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบ
ให้สารอาหารปรับจํานวนหยดตามแผนการรักษา (ควรใช้เครื่องควบคุมการให้สารน้ำตาม อัตราหยดของสารอาหารตามที่คํานวณได้)
ชนิดของสารอาหารทางหลอดเลือดดํา
Total parenteral nutrition (TPN) เป็นการให้โภชนบําบัดครบตามความต้องการของผู้ป่วย
Partial or peripheral parenteral nutrition (PPN) เป็นการให้โภชนบําบัดทางหลอดเลือดดํา เพียงบางส่วน
ตําแหน่งของการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
การให้ทางหลอดเลือดดําแขนง (peripheral vein)
การให้ทางหลอดเลือดดําใหญ่ (central vein)
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําใหญ่มีโอกาสเกิดผลแทรกซ้อนจากการใส่สายสวน (catheter)
เป็น หน้าที่ของแพทย์จะต้องตัดสินใจอย่างรอบคอบว่าควรใช้central vein หรือ peripheral vein
ข้อบ่งชี้ในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ภาวะทางศัลยกรรม เช่น ถูกน้ําร้อนลวก ภายหลังการผ่าตัด เป็นต้น
ความผิดปกติของจิตใจ เช่น anorexia nervosa เป็นต้น
โรคของอวัยวะต่างๆ เช่น ภาวะไตวาย โรคหัวใจแต่กําเนิด เป็นต้น
โรคมะเร็งต่างๆ เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร เป็นต้น
โรคทางเดินอาหาร เช่น อุจจาระร่วงเรื้อรัง การอักเสบในระบบทางเดินอาหาร ลําไส้ อักเสบ จากการฉายรังสี เป็นต้น
อุปกรณ์ในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
สายให้อาหารทางหลอดเลือดดํา ปัจจุบันสายให้อาหารทางหลอดเลือดดํามีรูปแบบต่างๆ ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละลาย
ชุดให้สารอาหาร
วัตถุประสงค์
ให้ผู้ป่วยที่รับประทานอาหารและน้ำทางปากไม่ได้ หรือรับประทานได้น้อยไม่เพียงพอต่อความ ต้องการของร่างกาย หรือมีภาวะผิดปกติของระบบทางเดินอาหารไม่สามารถให้อาหารทางปากได้ ให้ได้รับ สารอาหารครบถ้วนตามความต้องการของร่างกาย โดยผ่านทางหลอดเลือดเลือดดํา
ทดแทนน้ําที่ร่างกายสูญเสียไป เช่น อาเจียน อุจจาระร่วงรุนแรง หรืออุจจาระร่วงเป็นระยะ เวลานาน เป็นต้น
อาการแทรกซ้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
การให้สารอาหารมากเกินไป (Circulatory overload)พบได้ง่ายในผู้ป่วยเด็ก ผู้ที่มีปัญหาของ ระบบไหลเวียนเลือด และไต อาจเนื่องจากให้สารอาหารที่เร็วเกินไป
ลักษณะที่พบ
ผู้ป่วยมีปริมาณน้ำเข้าและออก (intake/output) ไม่สมดุล
มีการคั่งของเลือดดําจะพบว่าหลอดเลือดดําที่คอโป่ง
ตรวจพบความดันเลือดและแรงดันหลอดเลือดส่วนกลางสูงขึ้น ชีพจรเร็ว
ถ้ารุนแรงจะมีภาวะปอดบวมน้ำ อาการคือ หายใจลําบาก นอนราบไม่ได้ ผิวหนังเขียวคล้ํา ไอมีเสมหะเป็นฟองและอาจมีเลือดปน
อาการแสดงที่ปรากฏเริ่มแรก คือ ปวดศีรษะ หายใจตื้น และหอบเหนื่อย
การพยาบาลและการป้องกัน
บันทึกสัญญาณชีพ
จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่งเพื่อช่วยให้หายใจสะดวกขึ้น
ปรับอัตราหยดให้ช้าที่สุดและรายงานให้แพทย์ทราบด่วน
ไข้(pyrogenic reactions) เกิดจากมีสารแปลกปลอมซึ่งเป็นส่วนประกอบของโปรตีนเข้าสู่ กระแสเลือด
สาเหตุ
เนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนในการเตรียมสารอาหาร
การฉีดยาทางสายยางให้อาหาร สารอาหารเสื่อมอายุ หมดอายุ ขวดบรรจุสารอาหารมีรอยร้าว
หมดอายุของขวดบรรจุสารอาหาร
ลักษณะที่พบ
ปวดหลัง ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน
หนาวสั่น
ไข้สูง 37.3-41 องศาเซลเซียส
ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับเชื้อจุลินทรีย์ที่ได้รับและสภาวะของผู้ป่วย
การพยาบาลและการป้องกัน
เขียนวัน เวลาที่เริ่มให้สารอาหารข้างขวดเพื่อให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องทราบโดยทั่วไป สารอาหารแต่ละขวดไม่ควรให้นานเกิน 24 ชั่วโมง
ตรวจสอบรูรั่วของสายให้อาหารก่อนใช้ทุกครั้ง
การเตรียมสารอาหารควรทําด้วยวิธีปลอดเชื้อ ก่อนให้สารอาหารทุกครั้ง ควรตรวจดู ว่ามีการร้าวของขวดให้สารอาหารหรือไม่ และความขุ่นของสารอาหาร
เปลี่ยนชุดให้สารอาหารทุก 24 ชั่วโมง
ถ้าเป็นไปได้ ควรเก็บชุดให้สารอาหารและชุดสายให้สารอาหารส่งเพาะเชื้อ
ควรมีสถานที่เฉพาะสําหรับเตรียมสารอาหารและหมั่นรักษาความสะอาด กําจัดฝุ่น ละอองให้มากที่สุด
บันทึกสัญญาณชีพ และรายงานแพทย์
ล้างมือทุกครั้งก่อนสัมผัสอุปกรณ์และบริเวณที่แทงเข็ม
หยุดให้สารอาหาร
หุ้มผ้าก๊อซปราศจากเชื้อบริเวณรอยข้อต่อต่างๆ
การหยุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ลด ความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคส และกรดอะมิโนลง รวมทั้งเกลือแร่ต่างๆ
ในขณะเดียวกันก็เพิ่มอาหารที่ให้ ทางปาก เมื่อความเข้มข้นของกลูโคสในสารละลายลดลงเหลือร้อยละ 5 ก็อาจจะยกเลิกการให้สารอาหารทาง หลอดเลือดดําในวันรุ่งขึ้น ทั้งนี้อาจจะใช้เวลาทั้งหมดประมาณ 5-7 วัน
เมื่อไม่มีความจําเป็นที่จะให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําให้งด สารละลายไขมันได้ทันที
มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือด (Embolism) ที่พบบ่อยจะเป็นก้อนเลือด (thromboembolism) และอากาศ (air embolism)
สาเหตุของการเกิดก้อนเลือด
มักมาจากผนังด้านในของ หลอดเลือดดําไม่เรียบ และมีเข็มแทงผ่าน
เกิดการสะสมของเลือด และเกร็ดเลือด ถ้าก้อนเลือดหลุดออกไปในหลอดเลือดและไปอุดตัน การไหลเวียนของเลือดที่จะไปเลี้ยงอวัยวะ ต่างๆ
สาเหตุที่ฟองอากาศเข้าไปในหลอดเลือด
มักเกิดจากการปล่อยให้สารอาหารหมดขวดจนมีอากาศ เข้าไปในชุดสายให้สารอาหาร
เกิดจากการไล่ฟองอากาศออกไม่หมดก่อนให้สารอาหาร
ลักษณะที่พบ
อาการเขียว เนื่องจากขาดออกซิเจน
สังเกตพบว่าอัตราการหยดของสารอาหารจะช้าลง หรือหยุดไหล
การพยาบาลและการป้องกัน
ระมัดระวังในการเปลี่ยนขวดสารอาหารไม่ให้อากาศผ่านเข้าไปในชุดสาย
หยุดให้สารอาหารทันทีถ้าพบว่ามีก้อนเลือดอุดตันที่เข็ม
ห้ามนวดคลึงเพราะอาจทําให้ก้อนเลือดนั้นหลุดเข้าไปในกระแสเลือดและ ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงให้บันทึกสัญญาณชีพ และรายงานแพทย์ด่วน
บวมเนื่องจากมีสารอาหารเข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อชั้นผิวหนัง (Local infiltration) เกิดขึ้นเมื่อเข็มเคลื่อน ออกจากหลอดเลือด
ลักษณะที่พบ
บวมบริเวณที่ให้ บางครั้งอาจมองเห็นไม่ชัดเจน แต่บางครั้งก็อาจมองไม่ชัดเจน อุณหภูมิ ของบริเวณนั้นจะเย็นกว่าบริเวณอื่นๆ เนื่องจากสารอาหารมีอุณหภูมิต่ํากว่าร่างกาย
ผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบายบริเวณที่ให้ ซึ่งเป็นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของ สารอาหาร ซึ่งถ้าสารอาหารเหล่านี้ซึมออกไปจากหลอดเลือดจะทําให้รู้สึกปวดมาก
การพยาบาลและการป้องกัน
ถ้าพบว่ามีสารอาหารซึมออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อควรหยุดให้สารอาหารทันที
ควรดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการเกิดสารอาหารซึมออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อส่วนมาก ภาวะนี้มักเกิดจากการเลือกตําแหน่งที่แทงเข็มไม่เหมาะสม
การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้สารอาหารทางหลอดเลือด
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย (Assessment)
S. “รู้สึกปากแห้ง อยากเคี้ยวอาหารทางปาก”
O: Known case CA stomach S/P Subtotal gastrectomy มีรูปร่างผอม รับประทานอาหารทางปากและอาหารทางสายให้อาหารไม่ได้ แพทย์มีแผนการรักษาให้ 10% Aminosal 500 ml drip OD
ขั้นตอนที่ 2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
มีโอกาสเกิดหลอดเลือดดําอักเสบจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําเป็นเวลาหลายวัน
มีโอกาสเกิดสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือดจากการให้สารอาหารทางหลอด เลือดดําเป็นเวลาหลายวัน
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะหลอดเลือดดําอักเสบ
ไม่เกิดสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือด
เกณฑ์การประเมินผล
บริเวณที่ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดําไม่มีบวมแดง
สัญญาณชีพปกติ
ขั้นตอนที่ 3 การวางแผนการพยาบาล (Planning)
ให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ําตามแผนการรักษาและไม่เกิดอาการแทรกซ้อน
ขั้นตอนที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
มีป้ายปิดที่ขวดให้สารอาหาร ระบุชื่อ และสกุลของผู้ป่วย
สังเกตการเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับผู้ป่วย เช่น มีผื่นขึ้นตามตัว หายใจเร็วหรือช้ากว่าปกติ เป็นต้น
ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดําส่วนปลาย (peripheral vein) ควรเปลี่ยน ตําแหน่งให้ทุก 3 วัน หรือทุกครั้งที่มีสารอาหารรั่วไหล (teak) ออกนอกเส้น
ถ้าสารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดํารั่ว หรือทางเส้นเลือดดําอุดตัน ให้ไม่ได้ ควรรายงานให้ แพทย์ทราบ
ประเมินสัญญาณชีพก่อนและขณะให้สารอาหารและติดตามทุก 2-4 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยงการให้ยาฉีดทางหลอดเลือดดําสายเดียวกับให้สารอาหาร
ประเมินสภาพร่างกาย และควบคุม ผู้ป่วยในระยะแรก และระยะหลังของการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ดูแลทางด้านจิตใจ โดยอธิบายให้เข้าใจถึงความจําเป็นในการได้สารอาหาร ประโยชน์ที่ได้รับ เพื่อผู้ป่วยจะได้ให้ความร่วมมือ
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา (Evaluation)
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการปฏิบัติถูกต้องครบและเป็นไปตามขั้นตอนของการปฏิบัติ (โดยนักศึกษาทบทวนบทเรียนตามขั้นตอนการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา)
ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่ (โดยการตรวจสอบความครบถ้วนของใช้ การจัดเก็บของเข้าที่เดิมและเตรียมพร้อมใช้งานครั้งต่อไป)
การประเมินผลคุณภาพการบริการ
ประเมินคุณภาพของการปฏิบัติงานในข้อ 2 อยู่ในคุณภาพระดับใด (โดยการให้คะแนนระดับ ดีมาก-ดี-ปานกลาง-ปรับปรุง)
ประเมินคุณภาพของการให้บริการ ข้อ 3 อยู่ในคุณภาพระดับใด (โดยการให้คะแนนระดับดี มาก-ดี-ปานกลาง-ปรับปรุง)
การประเมินผลการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา
ประเมินอาการแทรกซ้อนและอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วยและปลอดภัยตาม หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ติดตามประเมินสัญญาณชีพก่อน ขณะ และหลังการได้รับสารอาหารฯ
ประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย)
ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและจัดท่านอนให้สุขสบายและเหมาะสม โดยการสอบถาม ผู้ป่วย)
ประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย)
การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
เลือด (whole blood) ประกอบด้วย 3 ส่วน
การให้เลือด (Blood transfusion) หมายถึง การให้เลือด หรือเฉพาะเม็ดเลือด หรือเฉพาะน้ําเลือด แก่ผู้ป่วยโดยผ่านเข้าทางหลอดเลือดดํา
ของเลือด ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด และการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับเลือด เพื่อสามารถสังเกตอาการปกติ ที่เกิดจากการให้เลือดและให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
เซลล์เม็ดเลือด แบ่งเป็น เซลล์เม็ดเลือดแดง (red blood cell หรือ erythrocyte) เซลล์เม็ดเลือดขาว (white blood cell หรือ leukocyte) เกร็ดเลือด (platelet) และน้ําเลือด (plasma)
ในระบบ ABO จําแนกหมู่เลือดออกเป็น 4 หมู่
บนผิวเม็ดเลือด แดงจะมีแอนติเจน ซึ่งเมื่อเข้าไปอยู่ในร่างกายผู้อื่นจะกระตุ้นให้ร่างกายของผู้นั้นสร้างแอนติบอดีขึ้นมา
ABO เป็นหมู่เลือดที่สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้ในประเทศไทยมีปัญหาการไม่เข้ากัน ของหมู่เลือด Rh มีน้อย ทั้งนี้เพราะคนไทยมีเลือด Rh ลบ
การให้และการรับเลือดในหมู่เลือด
คนเลือดกรุ๊ป AB รับได้จากทุกกรุ๊ป แต่ให้เลือดแก่ผู้อื่นได้เฉพาะคนที่เป็นเลือดกรุ๊ป AB
คนเลือดกรุ๊ป A รับได้จาก A และ O ให้ได้กับ A และ AB
คนเลือดกรุ๊ป O รับได้จาก 0 เท่านั้น แต่ให้กับกรุ๊ปอื่นได้ทุกกรุ๊ป
คนเลือดกรุ๊ป B รับได้จาก B และ O ให้ได้กับ B และ AB
คนเลือดกรุ๊ป Rh-ve ต้องรับจาก Rh-ve เท่านั้น แต่ต้องดูกรุ๊ปเลือดตามระบบ ABO ด้วย (หาก คนเลือดกรุ๊ป Rh-ve รับเลือดจาก Rh+ve อาการข้างเคียงจะยิ่งรุนแรงมากขึ้น ในครั้งถัดๆไป)
ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด
ภาวะแทรกซ้อนของการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Allergic reaction) เกิดจากผู้รับแพ้สารอย่างใดอย่างหนึ่งในเลือดที่ได้รับ
การถ่ายทอดโรค (Transfusion-associated graft versus host disease) มักเกิดจากการขาด การตรวจสอบเลือดของผู้ให้
ไข้ (Febrile transfusion reaction) เกิดจากการได้รับสารที่ทําให้เกิดไข้ เชื้อแบคทีเรียจาก เครื่องใช้หรือเทคนิคการให้เลือดที่ไม่สะอาด
การอุดตันจากฟองอากาศ (Air embolism) เกิดจากการไล่ฟองอากาศไม่หมดไปจากสายให้เลือด
ปริมาตรการไหลเวียนของเลือดมากเกินไป (Volume overload) เกิดจากการให้เลือดใน อัตราเร็วเกินไป
ภาวะสารซิเตรทเกินปกติ เกิดจากการให้เลือดติดต่อกันเป็นจํานวนมากจึงมีการสะสมของสารกัน การแข็งตัวของเลือด (Acid - Citrate dextrose)
เม็ดเลือดแดงสลายตัว (Hemolysis) เกิดจากการให้เลือดผิดหมู่
ภาวะโปตัสเซียมเกินปกติ (Hyperkalemia) เกิดจากการให้เลือดที่เก็บไว้ในธนาคารเลือดนานเกินไป
การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่ 3 การวางแผนในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
วางแผนให้ผู้ป่วยได้รับเลือดและสารประกอบของเลือดโดยประยุกต์ใช้หลักการ 6 Rights และหลัก ความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
วัตถุประสงค์ของการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
ทดแทนเม็ดเลือดแดง และรักษาระดับฮีโมโกลบิน (hemoglobin: Hb) เป็นการรักษาระดับ ความสามารถในการนําออกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์ของร่างกาย เช่น ผู้ป่วยโลหิตจาง (anemia) เป็นต้น
ทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เช่น ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย (hemophelia) เป็นต้น
ทดแทนปริมาณเลือดที่สูญเสียไป เช่น จากการตกเลือดหรือจากการผ่าตัด เป็นต้น
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับเลือดและสารประกอบของเลือดไม่พบอาการแทรกซ้อนและปลอดภัยตามหลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4 การให้เลือดและสารประกอบของเลือด
เครื่องใช้
V stand (เสาน้ําเกลือ)
พลาสเตอร์ หรือ transparent สําเร็จรูป
สําลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
แผ่นฉลากชื่อ
tourniquet
ถุงมือสะอาด mask
blood transfusion set (Blood set)
extension tube
three ways
ntravenous catheter (IV cath.) เบอร์ 18
intravenous fluid (IV fluid) ตามแผนการรักษา
วิธีทําการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
ล้างมือให้สะอาด
ดึงที่ปิดถุงเลือดออก
บีบ chamber ของ blood set ให้ เลือดไหลลงมาในกระเปาะประมาณ 2 ของกระเปาะ (อย่า ให้มากหรือน้อยเกินไป)
เช็ดรอบ ๆ ด้วยสําลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
บอกให้ผู้ป่วยทราบโดยอธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการให้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจ และลดความวิตกกังวล และผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
ต่อ blood set กับ ขวดเลือด
เตรียมเครื่องใช้ไปที่เตียงผู้ป่วย ตรวจสอบรายชื่อนามสกุล เตียงผู้ป่วยให้ตรงกับป้ายข้อมือผู้ป่วย อีกครั้ง
ต่อ three ways กับ extension tube แล้วมาต่อกับ blood set ปิด clamp
ตรวจสอบชื่อนามสกุล Rh. ของผู้ป่วย HN กับป้ายชื่อข้างขวดเลือดหรือส่วนประกอบ ของเลือดจากธนาคารเลือด (blood bank) โดยพยาบาล 2 คน
แขวนขวดเลือดกับเสาน้ําเกลือแขวนให้สูงประมาณ 1 เมตร (3 ฟุต)จากผู้ป่วย
ตรวจสอบแผนการรักษา และเขียนชื่อนามสกุลของผู้ป่วย
เก็บอุปกรณ์ทําความสะอาดและเก็บเข้าที่ให้เรียบร้อย
การเตรียมผิวหนังและการแทงเข็มให้สารน้ํา
รัด tourniquet เหนือที่ต้องการแทงเข็ม 26 นิ้ว เพื่อให้เห็นหลอดเลือดดําชัดเจน
สวมถุงมือสะอาดและ mask
ทําความสะอาดผิวหนังตําแหน่งที่จะแทงเข็มด้วยสําลีชุบแอลกอฮอล์70% เช็ดจาก บนลงล่าง ทิ้งไว้ 1/2 - 1 นาที รอแอลกอฮอล์แห้ง
ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ของมือซ้ายตรึงผิวหนังตําแหน่งที่จะแทง IV cath.
เลือกตําแหน่งที่จะแทง IV cath.
เตรียม IV cath. ประกอบด้วย ท่อพลาสติก (Catheter) และเข็มเหล็ก stylet)
ลงบันทึกทางการพยาบาล
การติดพลาสเตอร์
วางก็อชปลอดเชื้อ ปิดที่เข็มแทงแล้วปิดพลาสเตอร์หรือ transparent
ติดพลาสเตอร์ยึดสายให้เลือดป้องกันการดึงรั้ง และเขียนระบุ วัน เวลา ที่เริ่มให้เลือดไว้ ที่แผ่นของกระดาษของ transparent
ปรับอัตราหยดตามที่คํานวณไว้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับเลือดตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่ 2 ข้อวินิจฉัย
มีความพร้อมในการเริ่มให้เลือดและสารประกอบของเลือดตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
การประเมินผลการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด เป็นการประเมินผลลัพธ์ การพยาบาล
ประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย)
ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและจัดท่านอนให้สุขสบายและเหมาะสม (โดยการ สอบถามผู้ป่วย)
ติดตามประเมินสัญญาณชีพก่อน ขณะ และหลังการได้รับเลือดฯ
ประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย)
ประเมินอาการแทรกซ้อนและอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วยและปลอดภัยตาม หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการปฏิบัติถูกต้องครบและเป็นไปตามขั้นตอนของการปฏิบัติ (โดยนักศึกษาทบทวนบทเรียนตามขั้นตอนการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด)
ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่ (โดยการตรวจสอบความครบถ้วนของใช้ การจัดเก็บของเข้าที่เดิมและเตรียมพร้อมใช้งานครั้งต่อไป)
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน
ประเมินคุณภาพของการปฏิบัติงานในข้อ 2 อยู่ในคุณภาพระดับใด(โดยการ ให้คะแนนระดับดีมาก-ดี-ปานกลาง-ปรับปรุง)
ประเมินคุณภาพของการให้บริการ ข้อ 3 อยู่ในคุณภาพระดับใด(โดยการ ให้คะแนนระดับดีมาก-ดี-ปานกลาง-ปรับปรุง)
การดูแลผู้ป่วยภายหลังได้รับเลือด
สังเกตปฏิกิริยาที่เกิดจากการให้เลือดอย่างต่อเนื่อง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายตลอดระยะเวลาที่ให้เลือด
ตรวจสอบสัญญาณชีพหลังการให้เลือด 15 นาที และต่อไปทุก 4 ชั่วโมง
บันทึกหมู่เลือด ชนิดของเลือด หมายเลขเลือด ปริมาณเลือด วัน เวลา ชื่อผู้ให้ เลือด และบันทึกอาการของผู้ป่วยหลังให้เลือด ลงในแบบบันทึกการพยาบาล
การปฏิบัติเมื่อพบอาการแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ได้รับเลือด
เตรียมสารน้ําและยา เช่น Antidiuretic, Antihistamine, Epinephrine, Steroid และ Aminophyline เป็นต้น เพื่อให้การรักษาตามแพทย์กําหนด
ส่งขวดเลือดและเจาะเลือดของผู้ป่วยจากแขนที่ไม่ได้ให้เลือดไปยังห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจสอบ
ตรวจสอบสัญญาณชีพ และสังเกตสังเกตปฏิกิริยาที่เกิดจากการให้เลือดอย่างใกล้ชิด
บันทึกจํานวนสารน้ําที่นําเข้า - ออกจากร่างกาย เพื่อดูการทํางานของไต และนําปัสสาวะ ส่งตรวจในรายที่ได้รับเลือดผิดหมู่
รายงานแพทย์
การหยุดให้เลือด เมื่อผู้ป่วยได้รับเลือดครบให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับการหยุดให้สารน้ำทาง หลอดเลือดดํา
หยุดให้เลือดทันทีแล้วเปิดทางหลอดเลือดดํา (KVO) ด้วย NSS
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
การประเมินด้านจิตใจ
ความต้องการรับบริการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
ความวิตกกังวลและความกลัว
ความพร้อมของการรับบริการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
การประเมินสิ่งแวดล้อม
ความเป็นระเบียบเรียบร้อยของสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย
ความพร้อมใช้ของสิ่งแวดล้อมตัวผู้ป่วย เช่น ตู้ข้างเตียง เหล็กกั้นเตียง เป็นต้น
ความสะอาดของสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและรอบเตียง
บรรยากาศในหอผู้ป่วย และมีอากาศถ่ายเทสะดวก
การประเมินด้านร่างกาย
ระดับความรู้สึกตัว
พยาธิสภาพของโรค ประวัติเจ็บป่วย โรคของผู้ป่วย และโรคหรืออาการแทรกซ้อน
การประเมินแผนการรักษา
ตรวจสอบแผนการรักษา และประวัติการรับเลือด
ตรวจสอบชนิดของเลือดและส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษา ชนิด ปริมาณ อัตรา
การบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย (Record Intake-Output)
จํานวนน้ําที่ร่างกายได้รับ (Fluid intake)
จํานวนน้ำหรือของเหลวทุกชนิดที่ร่างกาย ได้รับ ซึ่งจะได้รับด้วยวิธีใดก็ตาม ได้แก่ ได้รับทางปาก
จํานวนน้ําที่ร่างกายขับออก (Fluid Output)
จํานวนน้ําที่ร่างกายสูญเสียออกนอก ร่างกายด้วยวิธีการต่างๆ ได้แก่ ทางปัสสาวะ อาเจียน อุจจาระเป็นต้น
หลักการบันทึกจํานวนสารน้ําที่เข้าและออกจากร่างกาย
ร่วมกับผู้ป่วยในการวางแผนกําหนดจํานวนน้ําที่เข้าสู่ร่างกายในแต่ละช่วงเวลา
จดบันทึกจํานวนน้ําและของเหลวทุกชนิดที่ให้ขณะมื้ออาหารและระหว่างมื้ออาหาร พร้อมทั้ง อธิบายให้ผู้ป่วยดื่มน้ําในขวดที่เตรียมไว้ให้ ไม่นําน้ําที่เตรียมไว้ไป
อธิบายเหตุผลและความสําคัญของการวัดและการบันทึกจํานวนน้ําที่รับเข้าและขับออกจาก ร่างกาย
แบบฟอร์มการบันทึกควรแขวนไว้ที่เตียงผู้ป่วย เพื่อสะดวกในการจดบันทึกและเมื่อครบ 24 ชั่วโมง
การจดบันทึกควรสรุปทุก 8 ชั่วโมง และทุกวัน
บันทึกจํานวนสารน้ําที่สูญเสียทางอื่น ๆ เช่น อาเจียน ท้องเดิน ของเหลวที่ระบายออกจากการ ใช้เครื่องดูดกับสายยางจากกระเพาะ
กระบวนการพยาบาลในการส่งเสริมความสมดุลของสารน้ําในร่างกาย
การวางแผนการพยาบาล (Planning)
วัตถุประสงค์
ภาวะหลอดเลือดดําอักเสบลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
ภาวะหลอดเลือดดําอักเสบลดลง
อาการปวดบริเวณที่ให้สารน้ําลดลง โดยใช้แบบประเมินความปวด (Pain scale)
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
จัดมือซ้ายที่บวมให้สูงกว่าลําตัวผู้ป่วย โดยใช้หมอนรอง เพื่อลดอาการบวม
ประเมินอาการบวมที่หลังมือซ้ายทุกเวร หากบวมมากขึ้น ผู้ป่วยมีไข้
เปลี่ยนบริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ำใหม่
หยุดให้สารน้ำทันที
ประเมินการขาดสารน้ําและอิเล็คโตรไลท์ โดยบันทึกปริมาณสารน้ําเข้าและออกทุก เวร เพื่อให้ความช่วยเหลือและแก้ไขโดยเร็ว
ลดภาวะเครียดโดยให้ความช่วยเหลือทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
มีภาวะหลอดเลือดดําอักเสบจากการได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดําเป็นเวลานาน
การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation)
ประเมินอาการหลอดเลือดดําอักเสบบริเวณหลังมือ (อาการบวมลดลง)
ปริมาณสารน้ําเข้าและออกมีความสมดุล
ประเมินอาการปวดของผู้ป่วย (โดยการสังเกตสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย และจาก Pain Scale) ผู้ป่วยสีหน้าสดชื่น ไม่บ่นปวดบริเวณหลังมือซ้าย
การประเมินภาวะสุขภาพ (Health assessment)
S : ผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณที่ให้สารน้ํามาก ขอเปลี่ยนตําแหน่งที่แทงเข็มใหม่
0 : จากการสังเกตบริเวณที่หลังมือซ้ายบวมแดง หลอดเลือดดําที่ให้สารน้ําเป็นลําแข็ง บริเวณที่ แทงเข็มให้สารน้ําเป็นตําแหน่งเดิมนาน 5 วันแล้ว
