Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุ…
บทที่ 7
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
ABO Incompatibility
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
มีสาเหตุจากหมู่เลือดระบบ ABO ไม่เข้ากับมารดาพบเฉพาะ
ส่วนใหญ่จะพบในทารกหมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
พยาธิสรีรภาพ
บมารดาที่มีกลุ่มเลือด O และทารกหมู่เลือด A
หรือ B ระหว่างการตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงของทารกจะผ่านเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา ซึ่งหากเป็นหมู่เลือด A จะมี antigen A บนเม็ดเลือดแดงของลูก ไปกระตุ้นให้มารดาสร้าง antibody ทำให้มีantibody มากและส่วนใหญ่จะเป็น IgG ซึ่งสามารถผ่านรกเข้าสู่กระแสเลือดของทารกจากนั้นจะทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก
อาการและอาการแสดง
ส่วนใหญ่พบเพียงอาการตัวเหลืองเท่านั้น และมักจะมีอาการ
เหลืองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ภาวะแทรกซ้อน
เกิดภาวะ kernicterus จะเสียชีวิตประมาณ 75 % ส่วนคนที่รอดชีวิตมักเกิด
mental retard หรือ develop paralysis or nerve deafness
แนวทางการรักษา
ภาวะนี้มักจะเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ใดก็ได้อาการของโรคจะไม่เพิ่มความ
รุนแรงในครรภ์หลัง ๆ ไม่จำเป็นหรือไม่ต้องให้การรักษาทารกขณะอยู่ในครรภ์
การรักษาที่ดีที่สุดคือ การกระตุ้นให้คลอด หลังจากคลอดทารกที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง มักได้รับการส่องไฟ (phototherapy) เพื่อลดระดับบินลิรูบิน
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย
1.การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด และประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
การตรวจร่างกาย ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่าเกิดจาการติดเชื้อภายในครรภ์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจค่า Total bilirubin
ตรวจนับเม็ดเลือด นับจํานวน reticulocytes และ ตรวจลักษณะรูปร่าง
เม็ดเลือดแดง
ตรวจหมู่เลือด ของมารดาและทารกแรกเกิด
Direct Coomb’s test เพื่อตรวจหา maternal antibodies Rh and ABO typing
เพื่อหาสาเหตุhemoglobin levels และ RBC counts
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจากการซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และคลอดที่ผ่านมา
2.อธิบายถึงสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม พยาธิสรีรภาพ ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป รวมถึงการรักษาและพยาบาล แก่มารดาหลังคลอดและครอบครัว
3.ติดตามภาวะ jaundice ด้วยการตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงต่อ hemolytic disease
4.ประเมินภาวะตัวเหลืองของทารกแรกเกิด หากตรวจพบภายใน 24 ชั่วโมงหลัง
คลอด
ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก3-4 ชั่วโมง และปิดตาทารกด้วย eye patches
Rh incompatibility
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
การไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด Rh ของมารดาและทารกในครรภ์ Rh เป็น Antigen ตัวหนึ่งที่มีเม็ดเลือดแดง
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive โดยในขณะตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา ทำให้เกิดการสร้าง antibodies ในแม่ซึ่ง antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ
antibodies เหล่านี้จะไปจับและทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ทำให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง
อาการและอาการแสดง
ขณะอยู่ในครรภ์ทารกจะซีดมาก อาจเกิดหัวใจวายตัวบวมนํ้าที่
เรียกว่า hydrops fetalis และอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้ ในรายที่ไม่ตายคลอดก็จะมีปัญหาซีดมากหรือเหลืองมากจนเสียชีวิตหรือเกิด bilirubin toxicity
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์และทารก
ไม่ค่อยพบผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อทารก
มักพบผลกระทบต่อทารกในการตั้งครรภ์ที่ 2
ทารกเกิดภาวะ neonatal anemia,hydrops fetalis, ตับและม้ามโต, hyperbilirubinemia, kernicterus, dead fetus in uterus,
still birth
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด ทั้งของสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมาเกี่ยวกับการไม่เข้ากันของกลุ่มเลือดระบบ Rh
การตรวจร่างกาย ทารกมีภาวะโลหิตจาง ซีดมาก ตัวบวมน้ำ ตับม้ามโต และเหลืองเร็วมาก และเป็นการตั้งครรภ์และคลอดครั้งที่ 2 ขึ้นไปมีอาการรุนแรงจนทำให้เกิด hydrops fetalis ทารกจะมีภาวะบวมน้ำและมีการไหลเวียนล้มเหลว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับของ bilirubin
ผลการตรวจ Coombs’ test ให้ผลบวกอย่างรุนแรง (strongly positive)
ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดพบ hematocrit ต่ำมาก reticulocyte count สูงperipheral blood smear พ บ ล ั ก ษ ณ ะ ข อ ง severe hemolysis
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization(Rh Isoimmunization) จะเกิดขึ้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์มี Rhnegative และทารกมี Rh positive
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ
การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่เลือด Rh typing ทุกราย
หากหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative ควรตรวจ Indirect Coomb’s test เพื่อหา antibodies ในมารดา
ควรตรวจ Indirect Coomb’s test อีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์์ หากไม่พบว่ามีantibodies ควรให้ RhoGAMเพื่อป้องกันการสร้าง antibodies
ควรให้คำแนะนำเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและความวิตกกังวลได้
ทารกแรกคลอดมี Rh positive ควรฉีด RhoGAMแก่มารดาหลังการคลอดทารกที่มี Rh positiveทุกครั้งหรือหลังจากมี spontaneous abortion, induce abortion หรือหลังจากทำให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)
Thalassemiaโรคโลหิตจางจากโรคธาลัสซีเมีย
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก (thalassemia major) คือ homozygous α-thalassemia (Hb Bart’shydrop fetalis) ทารกจะมีลักษณะบวมน้ำทั้งตัว ซีด ตับม้ามโต รกมีขนาดใหญ่ รองลงมาคือ homozygous β-thalassemia จะมีอาการรุนแรงภายใน 2-3 เดือนหลังคลอดระดับ Hb 2.3-6.7 gm% มีการเจริญเติบโตช้า ตับม้ามโต และมักเสียชีวิตตั้งแต่เด็ก
อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermediate) ได้แก่ Hb H, α-thalassemia/Hb CS โดยจะมีอาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง มีการเจริญเติบโตเกือบเหมือนคนปกติ
กลุ่มที่ไม่มีอาการ (thalassemia minor) ได้แก่กลุ่มที่เป็นพาหะ และกลุ่ม homozygous Hb E, homozygous Hb CS
สาเหตุ
Thalassemia เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม ทำให้มีความผิดปกติในการสังเคราะห์โกลบิน (globin) ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงที่สร้างขึ้นมามีความผิดปกติ
พยาธิสรีรภาพ
คนปกติร่างกายจะมี α-globin และ β-globin อยู่ในสัดส่วนที่สมดุลกัน เมื่อมีความผิดปกติของยีนทำให้การสังเคราะห์ α-globin และ β-globin ลดน้อยลงหรือไม่สร้างเลย จะทำให้ globin ที่เหลืออยู่รวมตัวกันเอง แล้วตกตะกอนอยู่ในเม็ดเลือด ทำให้เลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ ขาดความยืดหยุ่นผนังของเม็ดเลือดแดงถูกทำลายง่าย เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการซีด ตัวเหลือง
ตาเหลือง ตับม้ามโต ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงทดแทนตลอดเวลา
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
α-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย เช่น α-thalassemia 1, α-thalassemia-2, Hb H และ Hb Bart’s hydrop fetalis
β-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทำให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลยที เช่น β-thalassemia trait, homozygous β-thalassemia, Hb E βthalassemia/Hb E
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ำ เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนด
ผลต่อทารก
เกิดภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักน้อย หรือขาดออกซิเจนในระยะคลอด
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว ประวัติโรคเลือด หรือโรคทางพันธุกรรมของครอบครัว
2.การตรวจร่างกาย อาจพบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวเหลือง ตาเหลือง มีโครงสร้างใบหน้าเปลี่ยนแปลงผิดปกติ(Thalassemia facies)
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ CBC จะพบ Hb, Hct และจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าปกติ
1.วิธีการตรวจคัดกรอง (Screening test)
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด α-thalassemia 1 และ βthalassemia ได้แก่
การตรวจวัดขนาดเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular volume, MCV)ยคนปกติ MCV จะมีค่าประมาณ 80-100 femtolitres (fL) ถ้าเป็นพาหะของ α-thalassemia และ/หรือ βthalassemia ค่า MCV จะน้อยกว่า 80 fL
การตรวจวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular hemoglobin,MCH) โดยคนปกติค่า MCH จะมากกว่า 27
picogram (pg) ในขณะที่คนที่เป็นพาหะของ α-thalassemia 1และ/หรือ β-thalassemia ค่าMCH จะน้อยกว่า 27 pg
การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง (Osmotic Fragility Test, OFT) ในคนปกติเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวในสารละลาย hypotonic solution ได้มากกว่า 60% ในเวลา 2 นาที (OFT > 60%) แต่ในคนที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียเม็ดเลือดแดงจะแตกตัวช้ากว่า (OFT<60%)
การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสำหรับพาหะชนิด Hb E
DCIP (Dichlo-rophenolindolphemol precipitation: DCIP)
แปลผลว่าเป็นบวกเมื่อสารละลายเป็นสีน้ำเงินขุ่น (มีตะกอนเกิดขึ้น) และแปลผลว่าเป็นลบเมื่อสารละลายเป็นสีน้ำเงินใส
KKU-DCIP clear kit อาศัยหลักการเดียวกับ DCIP แปลผล
โดยการดูความขุ่น-ใสของสารละลายเช่นเดียวกับ DCIP
Hb E screen
2.วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัย (diagnosis test)
1.การตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin analysis)
<4 (<3.5) Normal
4-10% β-thalassemia trait
10-35% Hb E trait
80-100% Homologous HbE
40-60% β-thal/ HbE disease
2 การตรวจวิเคราะห์ยีนโดยอาศัยเทคนิค polymerase chain reaction (PCR
3.การตรวจหาชนิดของฮีโมโกลบิน (hemoblobin electrophoresis)
4.การตรวจระดับของ serum ferritin
3.การประเมินความเสี่ยงของคู่สมรส
คู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกเป็นโรค
พาหะ alpha 1 + พาหะ alpha 1 : Bart’s hydropfetalis
พาหะ Beta-thal + พาหะ Beta-thal : Homozygous Beta-thal
พาหะ Beta-thal + พาหะ Hb E : Beta-thal/HbE disease
คู่ที่ไม่จัดเป็นคู่เสี่ยง
พาหะ Hb E + พาหะ Hb E : ถึงลูกเป็น homozygous HbEก็ไม่ถือว่าเป็นโรคพาหะ Hb E + พาหะ alpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน
พาหะ Beta-trait + พาหะ alpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน
แนวทางการรักษา
การให้ความรู้ คำแนะนำเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ การดำเนินของโรค การรักษา และการควบคุมป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรงคือ ไม่มีลูกของตนเอง โดยคุมกำเนิดหรือทำหมัน
การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด แต่อาจมีภาวะแทรกซ้อน
จากการให้เลือด เช่น ภาวะเหล็กเกิน
การให้ยาขับเหล็ก ให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า 10-20 ครั้ง หรือ serum ferritin มากกว่า1,000 mg คือ Deferoxamineโดยฉีดเข้าใต้ผิวหนังผ่านทาง infusion pump ช้า ๆครั้ง ๆละ 8-10 ชั่วโมง เป็น
เวลา 5-7 วัน
การตัดม้ามหรือปลูกถ่ายไขกระดูก
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจำเป็นในการคัดกรองหาพาหะธาลัสซีเมีย
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ลักษณะของการถ่ายทอดทางพันธุกรรม ความแตกต่างระหว่างเป็นโรคและเป็นพาหะ
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่อาการรุนแรง ควรแนะนำเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด
ในกรณีที่ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคมแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว
ในกรณีที่ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ โดยเน้นการป้องกันการติดเชื้อในระบบต่างๆ การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ การพักผ่อนอย่างเพียงพอ