Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุร…
บทที่ 7
การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบ ABO(ABO Incompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม :
ทารกที่มีสาเหตุจากหมู่เลือดระบบABO ไม่เข้ากับมารดา
ส่วนใหญ่จะพบในทารกหมู่เลือดA หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
อาการและอาการแสดง
ตัวเหลือง มักจะมีอาการเหลืองภายใน 24ชั่วโมงแรกหลังคลอด
อาจพบตับโต หากไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ kernicterus
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกแรกเกิดที่ไม่ได้รับการรักษาเสี่ยงต่อการที่สมองถูกทําลายอย่างรุนแรงจากภาวะkernicterus
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด และประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมาเกี่ยวกับการไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด ABO
การตรวจร่างกายทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่าเกิดจาการติดเชื้อภายในครรภ์ อาการซีดอาจเกิดจากการแตกทําลายของเม็ดเลือด และมีก้อนโนเลือด การเจริญเติบโตช้า ความพิการแต่กําเนิดก็พบอาการตัวเหลืองได้บ่อย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 ระดับบิลิรูบินใน serumนิยมตรวจค่า Total bilirubin ได้ผลเร็วด้วยวิธี direct spectrophotometryใช้ประมาณค่า unconjugated bilirubin ได้ในช่วงอายุ 2-3สัปดาห์แรก
3.2 ตรวจนับเม็ดเลือด นับจํานวน reticulocytes และ ตรวจลักษณะรูปร่างเม็ดเลือดแดงบนแผนสไลด์ฟิล์มเลือดซึ่งอาจพบ microspherocyte ในรายที่เป็น ABO incompatibility หรือพบเม็ดเลือดแดงแตก
3.3 ตรวจหมู่เลือด ของมารดาและทารกแรกเกิด หากแม่มีเลือดกรุ๊ปO ลูกทารกเป็น A หรือฺ B และตัวเหลืองลูกก็อาจเป็น AO หรือBO incompatibility ได้
3.4 Direct Coomb’s test เพื่อตรวจหา maternal antibodies Rh and ABO typing และRBC counts เพื่อประเมินความรุนแรงของanemia ถ้าให้ผลบวกก็น่าจะเป็น isoimmune hemolytic disease of thenewborn แต่อาจให้ผลลบได้ ใน abo incompatibility
แนวทางการรักษา
มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง รับการส่องไฟ (phototherapy)
เพื่อลดระดับบินลิรูบิน
ทารกแรกเกิดวิกฤติ (Neonatal Intensive Care Unit: NICU)และมักได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด(exchange transfusion)อย่างทันทีหลังคลอด
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจากการซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และคลอดที่ผ่านมา เพื่อค้นหาความเสี่ยงของทารกแรกเกิด
อธิบายถึงสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม พยาธิสรีรภาพ ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป รวมถึงการรักษาและพยาบาล แก่มารดาหลังคลอดและครอบครัว
ติดตามภาวะ jaundiceด้วยการตรวจร่างกายและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงต่อ hemolytic disease
ประเมินภาวะตัวเหลืองของทารกแรกเกิด หากตรวจพบภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อเฝ้าระวังและประเมินภาวะpathologic jaundice รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันที
5.ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก 3-4 ชั่วโมง และปิดตาทารกด้วย eye patches เพื่อป้องกันตาเกิดการระคายเคือง
พยาธิสรีรภาพ
anti-B ในมารดาที่มีหมู่เลือด A หรือ subgroup A2เป็นสาเหตุให้ทารกหมู่เลือด Bเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้
ชนิดของ IgG นั้นมีความสําคัญต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารก เฉพาะ IgG1และIgG3เท่านั้นที่สามารถจับกับ Fc-receptor ของเซลล์ฟาโกไซต์แล้วกระตุ้นการทําลายเม็ดเลือดแดงได้ ภาวะนี้มักเกิดกับมารดาที่มีกลุ่มเลือด O และทารกหมู่เลือด A หรือ B
ระหว่างการตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงของทารกจะผ่านเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา ซึ่งหากเป็นหมู่เลือด A จะมี antigen A บนเม็ดเลือดแดงของลูก ไปกระตุ้นให้มารดาสร้าง antibody ทําให้มี antibody มากและส่วนใหญ่จะเป็น IgG ซึ่งสามารถผ่านรกเข้าสู่กระแสเลือดของทารก จากนั้นจะทําปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดง ทําให้เม็ดเลือดแดงแตก ทารกแรกเกิดมีภาวะซีด บวม และตัวเหลือ จนอาจเสียชีวิตได้ภายหลังคลอด
ภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระบบRh(RhIncompatibility)
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
ทารกไม่เข้ากันของกลุ่มเลือดRh ของมารดา
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive ทําให้ทารกมีภาวะโลหิตจางซึ่งอาจมีอาการเพียงเล็กน้อย หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจทําให้เกิด Hydropsfetalis ทารกจะมีภาวะบวมน้ําและมีการไหลเวียนล้มเหลว
การที่มีการทําลายเม็ดเลือดแดงอย่างมาก ทําให้ระดับของ bilirubin ในทารกแรกเกิดที่คลอดครบกําหนด ทําให้เกิดภาวะ Kernicterus คือมี bilirubin ในกระแสเลือดสูงมาก ทําให้มีการเกาะกับ Nucleus ของ cell สมองทําให้มีอาการทางระบบประสาทเกิดขึ้น
อาการและอาการแสดง
ทารกจะซีดมาก
หัวใจวายตัวบวมนํ้าที่เรียกว่าhydrops fetalis
เหลืองมากจนเสียชีวิต
เกิดbilirubin toxicity ได้หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องทันทีในระยะหลังคลอด
ผลกระทบต่อทารก
เกิดภาวะ neonatal anemia, hydrops fetalis, ตับและม้ามโต, hyperbilirubinemia, kernicterus, dead fetus in uterus, still birth
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติการตรวจกลุ่มเลือด ทั้งของสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส
การตรวจร่างกายทารกมีภาวะโลหิตจาง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 ระดับของbilirubin สูงขึ้น ทําให้เกิดภาวะKernicterus
3.2 ผลการตรวจCoombs’ testให้ผลบวกอย่างรุนแรง(strongly positive)
3.3 ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือด
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization(Rh Isoimmunization) จะเกิดขึ้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์มี Rh negative และทารกมี Rh positive
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์ดังนี้
2.1 การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่เลือด Rh typing ทุกรายหากหญิง
2.2 ควรตรวจ Indirect Coomb’s test อีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หากไม่พบว่ามี antibodies ควรให้ RhoGAM เพื่อป้องกันการสร้าง antibodies
2.3 ควรให้คําแนะนําเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา
โรคโลหิตจางจากโรคธาลัสซีเมีย (Thalassemia)
สาเหตุ
ความผิดปกติทางโครงสร้าง หมายถึง มีการเปลี่ยนแปลงการเรียงตัวของ amino acid บน polypeptide chain ทําให้เกิด Hb ที่ผิดปกติ
ความผิดปกติทางปริมาณ มีการสร้าง globin สายใดสายหนึ่งลดลงหรือไม่สร้างเลย ถ้าการสร้าง globin สาย alpha น้อยลง เรียกว่า α-thalassemia ถ้า globin สาย beta น้อยลง β-thalassemia
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
α-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทําให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
β-thalassemia เป็นความผิดปกติที่ทําให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย
พยาธิสรีรภาพ
เมื่อมีความผิดปกติของยีนทําให้การสังเคราะห์ α-globin และ β-globin ลดน้อยลงหรือไม่สร้างเลย จะทําให้ globin ที่เหลืออยู่รวมตัวกันเอง ทําให้เลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ ขาดความยืดหยุ่นผนังของเม็ดเลือดแดงถูกทําลายง่าย เม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก (thalassemia major) คือ homozygous α-thalassemia (Hb Bart’s hydrop fetalis) ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือเสียชีวิตไม่กี่ชั่วโมงหลังหลอด ลักษณะบวมน้ําทั้งตัว ซีด ตับม้ามโต รกมีขนาดใหญ่ รองลงมาคือ homozygous β-thalassemia จะมีอาการภายในขวบปีแรก คือ ซีด เหลือง ตับม้ามโต มี thalassemia facies กระดูกบางเปราะแตกง่าย แคระเกร็น เจริญเติบโตไม่สมอายุ ต้องได้รับยาบํารุงเลือดและการถ่ายเลือดเป็นประจํา
อาการรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermediate) ได้แก่ Hb H, α-thalassemia/Hb CS โดยจะมีอาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง
กลุ่มที่ไม่มีอาการ (thalassemia minor) ได้แก่กลุ่มที่เป็นพาหะ และกลุ่ม homozygous Hb E, homozygous Hb CS โดยจะไม่มีอาการแสดง แต่อาจมีฮีโมโกลบินต่ํากว่าปกติเล็กน้อย
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากความต้านทานต่ํา เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด
ภาวะ Hb Bart’s hydropfetalis มักเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ คลอดยาก ต และอาจตกเลือดหลังคลอด
ผลต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ําหนักน้อย หรือขาดออกซิเจนในระยะคลอด และอาจได้รับการถ่ายทอดความผิดปกติของโครโมโซมทําให้เป็นโรคหรือเป็นพาหะ
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ เกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว ประวัติโรคเลือด หรือโรคทางพันธุกรรมข
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 วิธีการตรวจคัดกรอง (Screening test)
3.1.1 การตรวจคัดกรองเบื้องต้นสําหรับพาหะชนิด α-thalassemia 1 และ β-thalassemia
1) การตรวจวัดขนาดเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular volume, MCV)
2) การตรวจวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง (mean corpuscular hemoglobin, MCH)
3) การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง (Osmotic Fragility Test, OFT)
3.2 วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัย (diagnosis test)
3.2.1 การตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin analysis)
3.2.2การตรวจวิเคราะห์ยีนโดยอาศัยเทคนิคpolymerase chain reaction (PCR)
3.2.3 การตรวจหาชนิดของฮีโมโกลบิน (hemoblobin electrophoresis)
3.2.4 การตรวจระดับของ serum ferritin
3.3 การประเมินความเสี่ยงของคู่สมรส
3.3.1 คู่เสี่ยงที่มีโอกาสมีลูกเป็นโรค
พาหะ alpha 1 + พาหะ alpha1 : Bart’s hydropfetalis
พาหะ Beta-thal + พาหะ Beta-thal: Homozygous Beta-thal
พาหะ Beta-thal + พาหะ Hb E : Beta-thal/HbE disease
3.3.2 คู่ที่ไม่จัดเป็นคู่เสี่ยง
พาหะHb E + พาหะHb E : ถึงลูกเป็นhomozygous HbEก็ไม่ถือว่าเป็นโรค
พาหะHb E + พาหะalpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน
พาหะBeta-trait + พาหะalpha-1 trait : เป็นพาหะคนละชนิดกัน
แนวทางการรักษา
การให้ความรู้ คําแนะนําเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ การดําเนินของโรค การรักษา และการควบคุมป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรง
การให้เลือดเพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีดและรักษาระดับฮีโมโกลบินให้สูงพอ
การให้ยาขับเหล็กให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า10-20 ครั้งหรือserum ferritin มากกว่า1,000 mg
การตัดม้ามจะทําในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกินการกดเบียดซีดมากและเรื้อรังเกิดภาวะhypersplenism
การปลูกถ่ายไขกระดูกเป็นวิธีเดียวในปัจจุบันที่สามารถรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียให้หายขาดได้
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจําเป็นในการคัดกรองหาพาหะธาลัสซีเมีย
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่อาการรุนแรง ควรแนะนําการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด และให้สตรีตั้งครรภ์และสามีตัดสินใจว่าจะตั้งครรภ์ต่อไปหรือยุติการตั้งครรภ์
ในกรณีที่ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคมแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว พร้อมทั้งให้การดูแลส่งต่อเพื่อปรึกษานักจิตวิทยาเมื่อมีความจําเป็น
ในกรณีที่ดําเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ หากมีอาการผิดปกติควรมาพบแพทย์ทันที