Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบหัวใจและหลอดเลือด - Coggle Diagram

- - - - พยาธิสภาพ: เนื่องจากมีการตีบหรืออุดกั้นของเวนตริเคิลขวา เช่น การตีบที่ลิ้นพัลโมนารี ร่วมกับ มี VSD ขนาดใหญ่ จะ ทำให้ความดันเลือดเวนตริเคิลขวาและซ้ายใกล้เคียงกันหรือเทำกันและถ้ามีการตีบของลิ้นพัลโมนารีมากขึ้น หรือ บางครั้งมีการหดเกร็งของเนื้อเยื่อ infundibulum บริเวณใต้ลิ้นพัลโมนารีปริมาณเลือดที่ไปปอดจะลดลง ความดันในเลือดแดงพัลโมนารีจะต่ำลง ความดันในเวนตริเคิลขวาจึงสูงขึ้น ทำให้เลือดดำส่วนใหญ่ไหลลัดจากเวนตริเคิลขวาไป ผสมกับเลือดแดงในเวนตริเคิลซ้ายเป็นผลให้เวนตริเคิลซ้ายบีบตัวส่งเลือดที่มีค่าความเข้มข้นของ ออกซิเจนต่ำกว่าปกติ ไหลออกไปเลี้ยงร่างกาย ผู้ป่วยจึงมีอาการเขียวมากขึ้น อาการเขียวขึ้นอยู่กับความรุนแรงของ การตีบของทางออกของเวนตริเคิลขวา
      - อาการและอาการแสดง:
        
        อาการเขียวทั่วร่างกาย (central cyanosis) จะพบได้บ่อยที่สุด โดยอาการเขียวจะเห็นได้ชัดเจนในช่วงอายุ3-6 เดือนขึ้นไป ส่วนใหญ่เด็กจะมีอาการเขียวเวลาร้องไห้ หรือมีกิจกรรมต่างๆที่ต้องออกแรงมาก เช่น หลังดูดนม อาการเขียวมักเพิ่มขึ้นตามอายุ ผู้ป่วยมักมีอาการเหนื่อยง่าย และมีประวัตินั่งยองๆเวลาที่มีอาการเหนื่อย (squatting) เมื่อเด็กโตขึ้นอาจมีอาการของภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย คือ ภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน (anoxic spells) ผู้ป่วยจะมีอาการเขียวมากขึ้นร่วมกับอาการหอบลึก และมักพบในเด็กอายุต่ำากว่า 2 ปี เนื่องจาก บางครั้งเนื้อเยื่อบริเวณใต้ลิ้นพัลโมนารีจะมีการบีบรัดหรือหดเกร็งตัว จึงส่งผลให้มีเลือดไหลไปปอดน้อยลง
        
        ภาวะหัวใจวาย โดยเฉพาะในเด็กเล็กในช่วงอายุ 2-3 เดือนแรก เนื่องจากมี VSD ขนาดใหญ่ ทำให้มีปริมาณเลือดไหลลัดจากหัวใจซีกซ้ายไปขวามาก จึงมีเลือดไปปอดมากขึ้น
      - การรักษา:
        
        เด็กที่มีอาการไม่มาก ควรให้มีค่าฮีมาโตคริทอยู่ประมาณร้อยละ 50-60 โดยให้ธาตุเหล็ก วันละ 2-6มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือในบางรายผู้ป่วยอาจมีอาการซีดจากการขาดเหล็ก ควรให้เหล็กเสริม
        
        เด็กที่มีประวัติของภาวะ anoxic spells ชัดเจน ควรให้ propranolol ขนาด 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ทางปากให้ทุก 6 ชั่วโมง
        
        เด็กที่มีอาการ anoxic spells มีหลักการรักษา ดังนี้
        จับให้เด็กอยู่ในท่าเข่าชิดอก (knee chest position) และดูแลให้ออกซิเจน
        ให้สารน้ำและกลูโคสทางหลอดเลือดดำ เพื่อให้สารน้ำและยา
        ให้โซเดียมไบคาร์บอเนต ในรายที่มีภาวะออกซิเจนเป็นเวลานาน และมี acidosis
        ให้ sedative ทำให้สงบ เช่น chloral hydrate หรือ morphine ในขนาด 0.1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
    - - พยาธิสภาพ:เนื่องจากมีการตันของลิ้นพัลโมนารี หรือมีการตีบที่ลิ้นพัลโมทนารี เวนตริเคิลขวาจึงไม่สามารถบีบตัวส่งเลือดดำ ผ่านลิ้นพัลโมนารีที่ตันหรือตีบมากไปสู่ปอดได้ แต่หัวใจดำนขวาจะสามารถส่งเลือดดดำไปสู่ปอดได้โดยผ่านทาง foramen ovale โดยเอเตรียมขวาจะบีบเลือดผ่าน foramen ovaleไปผสมกับเลือดแดงในเอเตรียมซ้ายแล้วลงสู่เวน ตริเคิลซ้าย เวนตริเคิลซ้ายจะบีบตัวส่งเลือดผสมออกไปสู่หลอดเลือดเอออร์ต้าไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย ใน ขณะเดียวกันเลือดบางส่วนจะไหลจากหลอดเลือดเอออร์ต้า ผ่าน PDA ไปฟอกที่ปอดได้สวนในรายที่มี VSD เลือดดำบางส่วนจากเวนตริเคิลขวาจะไหลผ่าน VSD เข้าผสมกับเลือดแดงในเวนตริเคิลซ้าย แล้วไหลออกสู่หลอด เลือดเอออร์ต้า และเลือดบางส่วนไหลไปสู่ปอดโดยผ่าน PDA ผู้ป่วยที่มี PA มักมีเวนตริเคิลขวาเล็กและหนา และมีลิ้น ไตรคัสปิดเล็กร่วมด้วย
      - อาการและอาการแสดง
        ผู้ป่วยมักมีอาการเขียวให้เห็นตั้งแต่ในวัยทารกแรกเกิด อาการเขียวจะขึ้นอยู่กับขนาดของ PDA ด้วย ถ้าในรายที่ PDA ปิด ผู้ป่วยจะมีอาการเขียวมากทันที และอาจเสียชีวิตได้ ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
      - การรักษา
        
        โดยการใช้ยา prostaglandin E1 หยดเข้าหลอดเลือดดำมากขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้ PDA ปิด ก่อนไปทำการผ่าตัดให้มีการติดต่อระหว่างเวนตริเคิลขวากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี (systemic- pulmonary shunt) โดยใช้ homograft และค่อยทำผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดปกติภายหลัง เมื่อเด็ฏมีอายุและน้ำาหนักเหมาะสมที่จะรับการ ทำผ่าตัด จะทำให้อัตราตายลดอย่างมาก
        
        ในรายที่เป็น PA ไม่มี VSD และมีเวนตริเคิลขวา และหลอดเลือดแดงพัลโมนารีที่มีขนาดโตพอ อาจพิจารณาทำ pulmonary valvotomy หรือ การทำ systemic- pulmonary shunt ร่วมกับ atrial septostomy ก็ได้
  - - - พยาธิสรีรภาพ: เมื่อมีการสลับที่กันของหลอดเลือดเอออร์ต้ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี โดยหลอดเลือดเอออร์ต้าออกจาก เวนตริเคิลขวา และหลอดเลือดแดงพัลโมนารีออกจากเวนตริเคิลซ้ายทำให้เวนตริเคิลขวาบีบตัวส่งเลือดดำออกสู่เอออร์ต้าแล้ะวออกไปเลี้ยงร่างกาย และกลับเข้าสู่่เอเตรียมขวา ส่วนเวนตริเคิลซ้ายบีบตัวส่งเลือดแดงออกสู่หลอดเลือด แดงพัลโมนารีเพื่อไปฟอกที่ปอด และกลับเข้าสู่เอเตรียมซ้ายดังนั้นจะต้องมีการติดต่อกันระหว่าง 2 วงจร มิฉะนั้นผู้ป่วยจะเสียชีวิตได้ตั้งแต่แรกเกิด โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมี VSD เป็นทางติดต่อระหว่าง 2 วงจร เลือดแดงจะ ไหลจากเวนตริเคิลซ้าย ผ่าน VSD เข้าสู่เวนตริเคิลขวาผสมกับเลือดดำ แล้วเวนตริเคิลขวาบีบตัวส่งเลือดผสมออกสู่หลอดเลือดเอออร์ต้าออกไปเลี้ยงร่างกาย ทั้งนี้จะช่วยให้เลือดที่ออกไปเลี้ยงร่างกายจะเป็นเลือดที่มีความเข้มข้นของ ออกซิเจนสูงขึ้นจากเดิม แต่ก็ยังมีค่าต่ำกว่าปกติผู้ป่วยอาจจะมีอาการเขียวได้ เช่นเดียวกันจะมีเลือดไปปอดมากกว่า ปกติ อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจวายได้ ในบางรายอายมี PS ร่วมด้วยทำให้เลือดไปปอดลดลงได้ ถ้าหากมีการตีบมากหรือรุนแรงก็ทำให้เกิดอาการเขียว หายใจหอบลึก เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่เป็น TOF ได้
      - อาการและอาการแสดง: ผู้ป่วยที่เป็น TGA และมี infact ventricular septum ทารกจะมีอาการเขียวมากตั้งแต่แรกเกิดหรือภายใน 2-3 วันแรกหลังเกิด ต่อมาจะมีอาการหอบเหนื่อย มีอาการของหัวใจวาย เพราะ foramen ovale และ PDA ซึ่งเป็นทาง ติดต่อของการไหลเวียนเลือดระหว่าง 2 วงจรได้ปิดตัวลงผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตในเวลาอันสั้นหลังเกิด ส่วนในรายที่มี VSD ร่วมด้วย จะมีอาการเขียวน้อย หรืออาการเขียวไม่ชัดเจน มีอาการเหนื่อยง่าย แต่จะมีอาการของหัวใจวายที่ รุนแรง อาการจะคล้ายกับผู้ป่วยที่เป็น VSD สำหรับในรายที่มี VSD และ PS จะมีอาการเขียว และหอบลึก คล้าย ผู้ป่วยที่เป็น TOF
      - การรักษา
        
        ในทารกแรกเกิดที่เป็น TGA และ intact ventricular septum ควรให้ยา prostaglandin E เพื่อป้องกันไม่ให้ PDA ปิด จะช่วยให้ทารกมีชีวิตอยู่ได้ระดับหนึ่ง แล้วจึงผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ โดยทำRashkind procedure (balloon atrial septostomy) ส่วนในผู้ป่วยที่มีVSD ร่วมด้วย มีโอกาสเกิด pulmonary vascular disease หรือ เป็น Eisenmenger complex ได้เร็วภายในอายุ 2-3 เดือน จึงอาจทำการผ่าตัดชั่วคราวโดยการทำ pulmonary artery banding
        
        การผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดปกติ ในปัจจุบันนิยมทำ arterial switch operation โดยการผ่าตัดสลับหลอดเลือดเอออร์ต้ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ทำให้หลอดเลือดเอออร์ต้าออกจากเวนตริเคิลซ้าย และหลอดเลือด แดงพัลโมนารีออกจากเวนตริเคิลขวา รวมทั้งย้ายหลอดเลือดcoronary arteries จากหลอดเลือดเอออร์ต้าไปยัง หลอดเลือดแดงพัลโมนารีด้วย ในทารกแรกเกิด ทั้งในรายไม่มี VSD และมี VSD ถ้ามี VSD ให้ผ่าตัดปิด VSD ในคราวเดียวกัน การผ่าตัดมักทำในทารกแรกเกิดอายุ 2-3 สัปดาห์ หรืออาจทำ arterial switch operation เป็นการผ่าตัด เปลี่ยนทางเดินของเลือดในเอเตรียมขวา และซ้าย โดยทำทางเดินของเลือดดำในเอเตรียมขวาผ่านลิ้นไมตรัลไปสู่เวน ตริเคิลซ้าย และทำทางเดินของเลือดแดงในเอเตรียมซ้ายผ่านลิ้นไตรคัสปิดไปสู่เวนตริเคิลขวา จึงเป็นการสลับการ หน้าที่ของเวนตริเคิลขวาและซ้าย ส่วนรายที่มี VSD และมี PS ร่วมด้วยจะทำการผ่าตัด Restelli’s operation โดย การผ่าตัดสร้างช่องทางใหม่สำหรับเวนตริเคิลซ้ายและขวา คือใช้เยื่อหุ้มหัวใจเย็บเป็นช่องทางให้เลือดแดงออกจาก เวนตริเคิลซ้าย ไหลออกสู่หลอดเลือดเอออร์ต้า และเย็บปิดช่องทางออกของเวรตริเคิลขวา (ปิดลิ้นพัลโมนารี) แล้วต่อท่อ homograft valve condult ระหว่างเวนตริเคิลขวาเข้ากับหลอดเลือดแดงพัลโมนารี
    - - พยาธิสรีรภาพ:เมื่อมีการตันของลิ้นไตรคัสปิด เลือดดำจากเอเตรียมขวาจะไหลไปสู่เอเตรียมซ้าย โดยผ่านทาง foramen ovale หรือ ASD และไปผสมกับเลือดแดงที่ฟอกมาจากปอดที่เอเตรียมซ้าย เลือดดังกล่าวจะไหลผ่านลิ้นไมตรัลลงสู่ เวนตริเคิลซ้าย และไหลสู่เอออร์ต้าออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายในขณะเดียวกันเลือดผสมบางส่วนจะถูกส่งไป ฟอกที่ปอดทาง VSD โดยเวนตริเคิลซ้ายจะบีบเลือดผสมผ่าน VSD ไปสู่เวนตริเคิลขวาและผ่านลิ้นพัลโมนารีออกสู่ หลอดเลือดแดงพัลโมนารีไปฟอกที่ปอด และมักจะพบว่าเวนตริเคิลขวาขนาดเล็กและมีผนังหนาส่วนใหญ่จะพบ VSD มีขนาดเล็ก หรือการตีบบริเวณใต้ลิ้นพัลโมนารีร่วมด้วย ทำให้มีเลือดไปสู่ปอดน้อยกว่าปกปติผู้ป่วยจะ แสดงอาการเขียวตั้งแต่วัยทารก ส่วนในบางรายที่มี VSD ขนาดใหญ่และไม่มีทางอุดกั้นของการไหลของเลือดไปปอด ทารกจะมีอาการเหนื่อยจากภาวะหัวใจวาย ส่วนในรายที่ไม่มี VSDเลือดผสมจะถูกส่งจากเวนตริเคิลซ้ายและไปสู่ หลอดเลือดเอออร์ต้า โดยเลือดบางส่วนจะถูกส่งไปที่ปอดโดยผ่านทาง PDA ได้
      - อาการและอาการแสดง:ผู้ป่วยมักมีอาการเขียวให้เห็นตั้งแต่ในวัยทารก การตรวจร่างกาย จะพบคล้ายกับผู้ป่วย TOF คือเสียง systolic murmur บริเวณขอบซ้ายของกระดูกอก บางรายอาจได้ยิน continuous murmur ของ PDA ขนาดใหญ่ หรือมี TGA ร่วมด้วย จะมีอาการเขียวไม􀀃มากแต่จะมีภาวะหัวใจวาย ในรายที่มีภาวะหัวใจซีกขวาวาย อาจมีตับโตร่วม ด้วย ในเด็กเล็กบางรายอาจมีหัวใจเต้นเร็ว และอาการหายใจลำบาก ในเด็กโตอาจมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ และมี นิ้วมือนิ้วเท้าปุ้ม
      - การรักษา
        
        การรักษาโดยการใช้ยา prostaglandin E1 หยดเข้าหลอดเลือดดำมากขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้ PDA ปิด ก่อนไปทำการผ่าตัด
        
        การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการ จำพิจารณาทำผ่าตัดในรายที่เป็นเด็กเล็กที่มีอาการเขียวมาก และมีเลือดไปปอดน้อย โดยทำ systemic- pulmonary shunt ในบางรายที่มีทางติดต่อระหว่างเอเตรียมซ้ายและขวาไม่ใหญ่พอ หรือมี ASD ขนาดเล็ก อาจพิจารณาทำ balloon atrial septostomy ในระหว่างการสวนหัวใจ ซึ่งจะช่วยหู้ป่วย เหนื่อยน้อยลง
        
        การผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดปกติ โดยการทำผ่าตัด bidirectional Glenn operation (Cavopulmonaryanastomosis) โดยการนำ proximal end superior vena cava ต่อเข้ากับด้านข้างของ right pulmonary artery การผ่าตัดนี้ไม่ควรทำในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน และการทำผ่าตัด Fontan operation ซึ่งนิยมทำในเด็กที่มีอายุ มากกว่า 2 ปี