Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.3 การให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้าเลือดและส่วนประกอบของเลือด - Coggle…
บทที่ 4.3 การให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้าเลือดและส่วนประกอบของเลือด
4.3.1-4.3.4
หลักการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้าส่วนปลาย(Peripheral intravenous infusion)
Heparin lockหรือ Saline lockเป็นการแทงเข็มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลายและคาเข็มที่หล่อด้วยสารต้านการแข็งตัวของเลือด (Heparin) ไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้สารละลายและยาเข้าทางหลอดเลือดดำเป็นครั้งเป็นคราว
Piggyback IV Administrationเป็นการให้สารน้ำขวดที่ 2ซึ่งมีขนาดบรรจุ 25 –250มล.² ต่อเข้ากับชุดให้สารน้ำขวดแรก วัตถุประสงค์เพื่อให้ยาหยดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ
การให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้าใหญ่(Central venous therapy)
เป็นการให้สารน้ำหรือของเหลวทาง Central lineทางหลอดเลือดดำใหญ่ๆ ได้แก่Subclavian vein ซึ่งจะให้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากหรือรับประทานอาหารทางปากได้ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
การให้สารน้้าและสารละลายทางหลอดเลือดด้าใหญ่ผ่านอุปกรณ์ที่ฝังไว้ใต้ผิวหนัง
เป็นการฝังอุปกรณ์ที่ใช้ในการให้ของเหลวทางหลอดเลือดดำไว้ใต้ผิวหนังโดยที่ปลายสายสอดผ่านเข้าหลอดเลือดดำใหญ่เช่นSubclavian vein, Right &Left Nominateveinsเป็นต้น
ชนิดของสารน้้าที่ให้ทางหลอดเลือดด้า
สารละลายไอโซโทนิก (Isotonic solution)
จะมีความเข้มข้นเท่ากันน้ำนอกเซลล์ ซึ่งมีออสโมลาริตี้ระหว่าง 280-310 m0sm/lเมื่อให้ทางหลอดเลือดดำจะไม่มีการเคลื่อนที่ของน้ำเข้าหรือออกจากเซลล์ ฉะนั้นการให้สารน้ำชนิดIsotonicจึงช่วยเพิ่มปริมาตรของน้ำที่อยู่นอกเซลล์ได้แก่ Lactated Ringer’s
สารละลายไฮโปโทนิก(Hypotonic solution)
ออสโมลาริตี้ น้อยกว่า 280 m0sm/lซึ่งค่า Osmolarityน้อยกว่าน้ำนอกเซลล์ จึงทำให้เกิดการเคลื่อนของน้ำเข้าสู่เซลล์ฉะนั้นการให้สารน้ำชนิดนี้ต้องให้อย่างช้าๆ เพื่อป้องการลบกวนของเซลล์ได้แก่ ½ Normal saline, 0.33% Sodium chloride
สารละลายไฮเปอร์โทนิก(Hypertonic solution)
เป็นสารน้ำที่มีค่าออสโมลาริตี้ มากกว่า 310m0sm/lซึ่งมีมากกว่าออสโมลาริตี้ของน้ำนอกเซลล์ จะทำให้เกิดการดึงน้ำจากเซลล์สู่ระบบการไหลเวียนได้แก่5% Dextrose in half-normal saline
ปัจจัยที่มีผลกระทบต่ออัตราการหยดของสารน้้า
1.ระดับขวดสารน้ำสูงหรือต่ำเกินไป การแขวนขวดสารน้ำให้สูง สารน้ำจะหยดเร็วกว่าการแขวนขวดในระดับต่ำ
2.ความหนืดของสารน้ำ ถ้าสารน้ำมีความหนืดสูงอัตราการหยดจะช้า
3.ขนาดของเข็มที่แทงเข้าหลอดเลือดดำ เข็มขนาดใหญ่จะมีทางผ่านกว้า
4.เกลียวปรับบังคับหยดที่ลื่นมาก จะบังคับการหยดได้ไม่ดีพอ อัตราการหยดจะเร็ว
5.สายให้สารน้ำ มีความยาวมาก มีการหักพับงอหรือถูกกด จะทำให้สารน้ำผ่านไม่สะดวก
6.การผูกยึดบริเวณหลอดเลือด
7.การเคลื่อนย้ายและการเคลื่อนไหวร่างกายของผู้ป่วย อาจทำให้เข็มเคลื่อนที่
การปรับอัตราหยดผู้ป่วยเด็กที่เอื้อมมือไปหมุนปรับเล่น หรือญาติผู้ป่วยหมุนปรับเอง
การค้านวณอัตราการหยดของสารน้้าทางหลอดเลือดด้า
สูตรการค้านวณอัตราหยดของสารน้้าใน 1 นาที
จำนวนหยดของสารละลาย(หยด/นาที) =จำนวนSol.(มล/ชม.) xจำนวนหยดต่อมล.)/เวลา(นาที)
สูตรการค้านวณสารน้้าที่จะให้ใน 1 ชั่วโมง
ปริมาตรของสารน้ าที่จะให้ใน 1 ชม. = ปริมาตรของสารน้ำที่จะให้จำนวน/เวลาที่จะให้เป็นชั่วโมง
4.3.5-4.3.8
การให้สารน้้าทางหลอดเลือดดำ
การเลือกต้าแหน่งของหลอดเลือดด้าที่จะแทงเข็ม
เลือกหลอดเลือดดำของแขนข้างที่ผู้ป่วยไม่ถนัดก่อน ให้เริ่มต้นแทงเข็มที่ให้สารน้ำที่หลอดเลือดดำส่วนปลายของแขนก่อน ตรวจสอบบริเวณตำแหน่งที่จะแทงเข็มว่ามีสภาพที่เหมาะสม เช่น ไม่มีบาดแผล ถ้าจำเป็นต้องผูกยึดแขนและขาให้หลีกเลี่ยงการแทงเข็มให้สารน้ำ หลีกเลี่ยงการแทงเข็มบริเวณข้อพับต่างๆ คำนึงถึงชนิดของสารน้ าที่ให้ หากเป็นสารน้ำชนิด Hypertonic เนื่องจากสารน้ำมีความเข้มข้นของสารละลายสูง และมีความหนืดควรเลือกหลอดเลือดเส้นใหญ่ในการให้สารน้ำ
อุปกรณ์เครื่องใช้
ขวดสารน้ำโดยขวดสารน้ำ/ยา ต้องเตรียมให้ตรงกับใบสั่งการรักษาและตรวจสอบดูว่าสภาพขวดสารน้ำ/ยาไม่มีรอยแตกร้าว ชุดให้สารน้ำ (IV Administration set) ใช้เป็นทางผ่านของสารน้ำจากขวดไปสู่หลอดเลือดดำของผู้ป่วย เข็มที่ใช้แทงเข้าหลอดเลือดดำส่วนปลาย อุปกรณ์อื่นๆ เช่น เสาแขวนขวดให้สารน้ำยางรัดแขน (Tourniquet)แผ่นโปร่งใสปิดตาแหน่งที่แทงเข็ม (Transparent dressing)หรือก๊อซปลอดเชื้อไม้รองแขนพลาสเตอร์สำลีปลอดเชื้อ70%Alcoholถุงมือสะอาดเป็นต้น
อาการแทรกซ้อนจากการให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ (Local complication)
การบวมเนื่องจากสารน้ำซึมออกนอก หลอดเลือดดำ การมีเลือดออกและแทรกซึมเข้าใต้ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม การติดเชื้อเฉพาะที่(Local infection) บวมแดง ร้อน บริเวณที่แทงเข็ม หลอดเลือดดำอักเสบ(Phlebitis) ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มบวม
การพยาบาล
1)หยุดให้สารน้ำจัดแขนข้างที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย
2)ประคบด้วยความร้อนเปียก
3)เปลี่ยนที่แทงเข็มให้สารน้ำใหม่
4)รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
5)จัดแขนข้างที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย เพื่อลดอาการบวม
6)ส่งหนองบริเวณที่แทงเข็มเพาะเชื้อ
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระบบไหลเวียนของเลือด (Systemic complication)
การแพ้ยาหรือสารน้ำที่ได้รับ(Allergic reaction) มีผื่นแพ้เกิดขึ้นที่ผิวหนัง การติดเชื้อในกระแสเลือด (BacteremiaหรือSepticemia) มีไข้สูง หนาวสั่นความดันโลหิตลดลงคลื่นไส้ เกิดฟองอากาศในกระแสเลือด(Air embolism) เกิดจากการไล่ฟองอากาศในชุดสายให้สารน้ำไม่หมด ให้สารน้ำเร็วเกินและมากเกินไป
การพยาบาล
1)หยุดให้สารน้ำ
2)เปลี่ยนขวดให้สารน้ำ
3)ให้การช่วยเหลือตามอาการ
4)วัดอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
5)เตรียมรถEmergencyในการช่วยเหลือเร่งด่วน
6)รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
7)ส่งเลือดและหนองที่เกิดเฉพาะที่ไปเพาะเชื้อ
8)ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
9)ดูแลให้ออกซิเจน
10)จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่ำกรณีความดันโลหิตต่ำ
การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
การประเมินด้านร่างกาย1.1 ระดับความรู้สึกตัว
1.2 พยาธิสภาพของโรค ประวัติเจ็บป่วย
การประเมินด้านจิตใจ 2.1 ความพร้อมของการรับบริการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ2.2 ความต้องการรับบริการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การประเมินสิ่งแวดล้อม3.1ความสะอาดของสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและรอบเตียง3.2 ความเป็นระเบียบเรียบร้อยของสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย
การประเมินแผนการรักษา4.1 ตรวจสอบแผนการรักษา4.2ตรวจสอบชนิดของสารน้ำตามแผนการรักษา ชนิด ปริมาณ อัตรา และเวลา
ขั้นตอนที่2 ข้อวินิจฉัยมีความพร้อมในการเริ่มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่3 การวางแผนในการให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้าวางแผนให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำโดยประยุกต์ใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goal
ขั้นตอนที่ 4 การให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า
1.ตรวจสอบคำสั่งการรักษา และเขียนชื่อนามสกุลของผู้ป่วย ชนิดของสารน้ำวันเวลาที่เริ่มให้อัตราการหยดของสารน้ำ
2.เตรียมเครื่องใช้ไปที่เตียงผู้ป่วย ตรวจสอบรายชื่อนามสกุล
3.บอกให้ผู้ป่วยทราบโดยอธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการให้
4.ล้างมือให้สะอาด
5.ดึงแผ่นโลหะที่ปิดขวดสารน้ำหรือฝาครอบที่ปิดถุงน้ำพลาสติกออก
6.เช็ดจุกยางที่ขวดหรือถุงสารน้ำด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
7.ต่อIV setกับIV fluid
ต่อthree ways กับextension tube แล้วมาต่อกับIV set
ปิดclamp ที่IV set
10.แขวนขวดIV fluidเสาน้ำเกลือแขวนให้สูงประมาณ 1 เมตร(3ฟุต)จากผู้ป่วย
11.บีบchamberของ IV setให้IV fluidลงมาในกระเปาะประมาณ½ของกระเปาะ (อย่าให้มากหรือน้อยเกินไป
การเตรียมผิวหนังและการแทงเข็มให้สารน้ำ
12.1เลือกตำแหน่งที่จะแทงIV cath.
12.2รัด tourniquetเหนือตำแหน่งที่ต้องการแทงเข็ม ประมาณ 2-6นิ้วเพื่อให้เห็นหลอดเลือดดำชัดเจน
12.3สวมถุงมือสะอาดและ mask
12.4ทำความสะอาดผิวหนังตำแหน่งที่จะแทงเข็มด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์70%เช็ดจากบนลงล่าง ทิ้งไว้½-1 นาทีรอแอลกอฮอล์แห้ง
12.5ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ของมือซ้ายตรึงผิวหนังตาแหน่งที่จะแทงIV cath.
12.6เตรียมIV cath.ประกอบด้วย ท่อพลาสติก (catheter)และเข็มเหล็ก
เก็บอุปกรณ์ทำความสะอาดและเก็บเข้าที่ให้เรียบร้อย
14.ลงบันทึกทางการพยาบาล
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการให้สารน้้าทางหลอดเลือดด้า
ประเมินอาการแทรกซ้อนและอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วย ประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย) ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและจัดท่านอนให้สุขสบายและเหมาะสมประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย(โดยการสอบถามผู้ป่วย) ประเมินการปฏิบัติถูกต้องครบและเป็นไปตามขั้นตอนของการปฏิบัติ ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่ ประเมินคุณภาพของการปฏิบัติงานในข้อ2 อยู่ในคุณภาพระดับใด ประเมินคุณภาพของการให้บริการข้อ3 อยู่ในคุณภาพระดับใด
การใช้กระบวนการพยาบาลในการฉีดยาเข้าหลอดเลือด้า
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
การประเมินด้านร่างกาย 2. การประเมินด้านจิตใจ 3. การประเมินสิ่งแวดล้อม
ขั้นตอนที่2 ข้อวินิจฉัยการบริหารยาที่มีประสิทธิภาพโดยใช้หลักการ 6Rights และหลักความปลอดภัยSIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่3 การวางแผนในการบริหารยาวางแผนบริหารยาตามหลักการ 6Rights และหลักความปลอดภัยSIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4 วิธีการฉีดยาเข้าหลอดเลือดด้า
วิธีการฉีดยาแบบที่ 1 IV plugกับ piggy back (100 ml)
1.ตรวจสอบความถูกต้องของยาฉีด ชื่อ-นามสกุล ป้ายข้อมือ และเตียงผู้ป่วย
บอกผู้ป่วยว่าจะมาฉีดยาให้
มือซ้ายเช็ดท าความสะอาด IV plug ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
แขวน piggy back กับเสาน้ำเกลือ มือขวาหยิบ syringe 0.9 % NSS 3 mlถอดปลอกเข็มวางลงบนถาด แล้วไล่อากาศออกให้หมด
5.มือซ้ายยก IV plug ขึ้นเล็กน้อย มือขวาจับ syringe 0.9 % NSS แทงเข็มตรง จุกยางของ IV plug ดึง plunger ดูว่ามีเลือดออกตามมาหรือไม่? ถ้ามีเลือดออกมาแสดงว่า IV catheter อยู่ในตำแหน่งของหลอดเลือดด
6.ถอดปลอกเข็มของ IV set ไล่อากาศออกให้หมด มือซ้ายยก IV plug ขึ้นเล็กน้อยมือขวาจับแทงเข็มตรงจุดยางของ IV plugเปิด clamp ปรับหยดยา 50 หยด/นาที (ค านวณหยดของยาฉีด 100 ml ให้หมดใน 30 นาที)
เมื่อยาฉีดหมด ปิด clamp มือขวาดึงเข็มออก ปิดปลอกเข็มด้วยมือข้างเดียวมือซ้ายเช็ดท าความสะอาด IV plug ด้วยส าลีชุแอลกอฮอล์ 70% มือซ้ายยก IV plug ขึ้นเล็กน้อย มือขวาจับ syringe 0.9 % NSS แทงเข็มตรงจุดยางของ IV plug มือซ้ายเลื่อนลงมาจับที่หัวเข็ม มือขวาดัน plunger ฉีด 0.9 % NSS 3 ml จนหมด มือซ้ายเลื่อนไปจับ IV plug มือขวาดึง syringe ออก เก็บปลอกเข็มด้วยมือข้างเดียว
วิธีการฉีดยาแบบที่ 2 IV plug กับ syringe IVpush
1.ตรวจสอบความถูกต้องของยาฉีด ชื่อ-นามสกุล ป้ายข้อมือ และเตียงผู้ป่วย
บอกผู้ป่วยว่าจะมาฉีดยาให้
มือซ้ายเช็ดท าความสะอาด IV plug ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
มือขวาหยิบ syringe 0.9 % NSS ถอดปลอกเข็มวางบนถาด ไล่อากาศออกให้หมด
มือซ้ายยก IV plug ขึ้นเล็กน้อย มือขวาจับ syringe 0.9 % NSS แทงเข็มตรงจุกยางของ IV plug ดึง plunger ดูว่ามีเลือดออกตามมาหรือไม่? ถ้ามีเลือดออกมาแสดงว่าIV catheter ยังแทงอยู่ในหลอดเลือดด า มือซ้ายเลื่อนลงมาจับที่หัวเข็ม ดันplunger ฉีด 0.9 % NSS 3ml จนหมด มือซ้ายเลื่อนไปจับ IV plug มือขวาดึง syringe ออกเก็บปลอกเข็มด้วยมือข้างเดียว
ถอดปลอกเข็มของ syringe ไล่อากาศออกให้หมด มือซ้ายยก IV plug ขึ้นเล็กน้อย มือขวาจับsyringe แทงเข็มตรงจุดยางของ IV plug มือขวาดัน plunger ฉีดยาช้า ๆ จนยาหมด 7. มือขวาดึงsyringe ออก ปิดปลอกเข็มด้วยมือข้างเดียว มือซ้ายเช็ดท าความสะอาด IV plug ด้วยส าลีชุแอลกอฮอล์ 70%มือซ้ายยก IV plug ขึ้นเล็กน้อย มือขวาจับ syringe 0.9 % NSS แทงเข็มตรงจุดยางของ IV plug มือซ้ายเลื่อนลงมาจับที่หัวเข็ม มือขวาดันplunger ฉีด 0.9 % NSS 3 ml จนหมด มือซ้ายเลื่อนไปจับ IV plug มือขวาดึง syringe ออกเก็บปลอกเข็มใช้มือข้างเดียว
วิธีการฉีดยาแบบที่ 3 Surg plug กับ piggy back (100ml)
1.ตรวจสอบความถูกต้องของยาฉีด ชื่อ-นามสกุล ป้ายข้อมือ และเตียงผู้ป่วย
บอกผู้ป่วยว่าจะมาฉีดยาให้
มือซ้ายเช็ดท าความสะอาด surg plug ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
แขวน piggy back กับ เสาน้ าเกลือ ปลดเข็มออกวางลงบนถาด เปิด clamp ให้น้ำยาไหลลงมาตาม set IV จนน้ ายาเต็มสายยาง ปิดclamp
มือซ้ายจับ surg plugปลดเข็มออกจาก set IV ไล่อากาศออกให้หมด
เช็ด surg plug ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% สวมปลาย set IV เข้ากับ surg plug เปิด clamp ปรับหยดยา 50 หยอด/นาที (ค านวณหยดยาฉีด 100ml ให้หมดใน 30 นาที)
เมื่อยาหมด มือซ้ายจับ surg plug มือขวาเช็ด surg plug ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% ดึง set IV ออก เช็ด surg plug ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% อีกครั้ง
วิธีการฉีดยาแบบที่ 4 Surg plug กับ syringe IV push
1.ตรวจสอบความถูกต้องของยาฉีด ชื่อ-นามสกุล ป้ายข้อมือ และเตียงผู้ป่วย
บอกผู้ป่วยว่าจะมาฉีดยาให้
มือซ้ายเช็ดท าความสะอาด surg plug ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% 4. มือซ้ายจับ surg plug ปลดเข็มออกจากsyringe ไล่อากาศออกให้หมด
สวมปลาย tip ของ syringe เข้ากับ surg plug หมุนให้แน่น มือขวาดึง plunger สังเกตเลือดออกมาหรือไม่ ? (ถ้ามีเลือดออกมาแสดงว่า IV catheter ) อยู่ในต าแหน่งของหลอดเลือดด า ฉีดยาเข้าหลอดเลือดด าช้า ๆ จนยาหมด syringe
เมื่อยาหมด มือซ้ายจับ surg plug มือขวาดึง syringe ออกเช็ด surg plug ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% อีกครั้ง
วิธีการฉีดยาแบบที่ 5 three ways กับ piggy back (100 ml)
1.ตรวจสอบความถูกต้องของยาฉีด ชื่อ-นามสกุล ป้ายข้อมือ และเตียงผู้ป่วย
บอกผู้ป่วยว่าจะมาฉีดยาให้
มือซ้ายเช็ดท าความสะอาดthree ways ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
แขวน piggy back กับ เสาน้ าเกลือปลดเข็มออกวางลงบนถาด เปิด clamp ให้น้ ายาไหลลงมาตาม set IV จนน้ ายาเต็มสายยาง ปิดclamp
มือซ้ายจับthree ways มือขวาหมุน ข้อต่อ three ways (ลูกศรชี้ไปทิศใดแสดงว่าเปิดวาวส์ช่องทางนั้น) ปลดเข็มออกจาก set IV ไล่อากาศออกให้หมด
เช็ด three ways ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% สวมปลาย set IV เข้ากับthree ways หมุนให้แน่น เปิด clamp ปรับหยดยา 50 หยด/นาที (ค านวณหยดของยาฉีด 100 ml ให้หมดใน 30 นาที)
7.เมื่อยาหมด มือซ้ายจับ three ways มือขวาเช็ด three ways ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% แล้วปรับข้อต่อ three ways ปิดด้านที่ฉีดยา
วิธีการฉีดยาแบบที่ 6 three ways กับsyringe IV push
1.ตรวจสอบความถูกต้องของยาฉีด ชื่อ-นามสกุล ป้ายข้อมือ และเตียงผู้ป่วย
บอกผู้ป่วยว่าจะมาฉีดยาให้
มือซ้ายเช็ดท าความสะอาด three ways ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
มือซ้ายจับ three ways มือขวาหมุน ข้อต่อ three ways (ลูกศรชี้ไปทิศใดแสดงว่าเปิดวาวส์ช่องทางนั้น) ปลดเข็มออกจาก set IV ไล่อากาศออกให้หมด
ปลดเข็มออกจาก syringe ไล่อากาศออกให้หมด
เช็ด three ways ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% สวมปลายtrip ของ syringe เข้ากับ three ways หมุนให้แน่น มือขวาดึง plunger สังเกตเลือดออกมาหรือไม่ ? (ถ้ามีเลือดออกมาแสดงว่า IV catheter) อยู่ในต าแหน่งของหลอดเลือดด า ฉีดยาเข้าหลอดเลือดด าช้า ๆ จนยาหมด syringe
เมื่อยาหมด มือซ้ายจับ three ways มือขวาเช็ด three ways ด้วยส าลีชุบแอลกอฮอล์ 70% แล้วปรับข้อต่อ three ways ปิดด้าน side ที่ฉีดยา
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการบริหารยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้า
การประเมินผลการบริหารยาฉีดเป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อน ามาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อน ามาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
4.3.9-4.3.12
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
วัตถุประสงค์
1.ให้ผู้ป่วยที่รับประทานอาหารและน้ าทางปากไม่ได้ หรือรับประทานได้น้อยไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย หรือมีภาวะผิดปกติของระบบทางเดินอาหารไม่สามารถให้อาหารทางปากได้ ให้ได้รับสารอาหารครบถ้วนตามความต้องการของร่างกาย โดยผ่านทางหลอดเลือดเลือดด า 2.ทดแทนน้ าที่ร่างกายสูญเสียไป เช่น อาเจียน อุจจาระร่วงรุนแรง หรืออุจจาระร่วงเป็นระยะเวลานานเป็นต้น
ส่วนประกอบของสารอาหารในสารละลาย
1.คาร์โบไฮเดรต นิยมใช้ในรูปของกลูโคส ให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อ 1กรัม
2.สารละลายไขมัน (fat emulsion)ให้พลังงาน 9 กิโลแคลอรี่ต่อ 1กรัม
3.โปรตีนอยู่ในรูปกรดอะมิโน ให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อ 1กรัม 4.วิตามิน ให้ทั้งชนิดละลายในน้ า เช่น วิตามิน B12, thiamine
5.เกลือแร่
6.น้ำให้คำนวณจ านวนน้ำที่จะให้แก่ผู้ป่วยตามน้ าหนักตัว
ชนิดของสารอาหารทางหลอดเลือดด้า
1.Total parenteral nutrition (TPN) เป็นการให้โภชนบำบัดครบตามความต้องการของผู้ป่วยทั้งปริมาณพลังงานที่ต้องการ และสารอาหารทุกหมู่
Partial or peripheral parenteral nutrition (PPN) เป็นการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเพียงบางส่วน อาจได้พลังงานไม่ครบตามความต้องการ หรือได้สารอาหารไม่ครบทุกหมู่
ต้าแหน่งของการให้สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
1.การให้ทางหลอดเลือดดำแขนง
2.การให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่
อาการแทรกซ้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
1.บวมเนื่องจากมีสารอาหารเข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อชั้นผิวหนัง (Local infiltration) เกิดขึ้นเมื่อเข็มเคลื่อนออกจากหลอดเลือด พบได้บ่อยในหลอดเลือดที่เล็ก บาง หรือผู้ป่วยที่มีกิจกรรมมากๆ
มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือด (Embolism) ที่พบบ่อยจะเป็นก้อนเลือด (thromboembolism) และอากาศ (air embolism) สาเหตุของการเกิดก้อนเลือดมักมาจากผนังด้านในของหลอดเลือดดำไม่เรียบ และมีเข็มแทงผ่าน เป็นผลให้เลือดไหลผ่านบริเวณนั้นช้าลง
การให้สารอาหารมากเกินไป (Circulatory overload) พบได้ง่ายในผู้ป่วยเด็ก ผู้ที่มีปัญหาของระบบไหลเวียนเลือด และไต อาจเนื่องจากให้สารอาหารที่เร็วเกินไป
ไข้(pyrogenic reactions) เกิดจากมีสารแปลกปลอมซึ่งเป็นส่วนประกอบของโปรตีนเข้าสู่กระแสเลือด สาเหตุเนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนในการเตรียมสารอาหาร
การหยุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
เมื่อไม่มีความจำเป็นที่จะให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำให้งด สารละลายไขมันได้ทันที และลดความเข้มข้นของน้ าตาลกลูโคส และกรดอะมิโนลง รวมทั้งเกลือแร่ต่างๆ ด้วย ในขณะเดียวกันก็เพิ่มอาหารที่ให้ทางปาก
การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดำ
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย(Assessment)S: “รู้สึกปากแห้งอยากเคี้ยวอาหารทางปาก”O: Known case CA stomach S/P Subtotal gastrectomy มีรูปร่างผอม
ขั้นตอนที่ 2ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) มีโอกาสเกิดหลอดเลือดด าอักเสบจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดด าเป็นเวลาหลายวัน
ขั้นตอนที่ 3การวางแผนการพยาบาล (Planning)ให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาและไม่เกิดอาการแทรกซ้อน
ขั้นตอนที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
ก่อนและขณะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรมีการประเมินสภาพร่างกาย และควบคุมผู้ป่วยในระยะแรก
ประเมินสัญญาณชีพก่อนและขณะให้สารอาหารและติดตามทุก 2-4ชั่วโมง
3.ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดด าส่วนปลาย(peripheral vein) ควรเปลี่ยนต าแหน่งให้ทุก 3วัน หรือทุกครั้งที่มีสารอาหารรั่วไหล (leak) ออกนอกเส้น
4.มีป้ายปิดที่ขวดให้สารอาหาร ระบุชื่อ และสกุลของผู้ป่วย ชนิด และปริมาณของสารอาหารอัตราหยดต่อนาที วัน และเวลาที่เริ่มให้ วัน และเวลาที่สารอาหารหมด
5.สังเกตการเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับผู้ป่วย เช่น มีผื่นขึ้นตามตัว หายใจเร็วหรือช้ากว่าปกติเป็นต้น
6.ถ้าสารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดำรั่ว หรือทางเส้นเลือดดำอุดตัน ให้ไม่ได้ ควรรายงานให้แพทย์ทราบ
7.หลีกเลี่ยงการให้ยาฉีดทางหลอดเลือดด าสายเดียวกับให้สารอาหารทางหลอกเลือดด าถ้าจ าเป็นต้อง push ยาเข้าทางสายให้อาหาร (IV catheter) ในต าแหน่งเดียวกับที่ให้สารอาหาร ให้ระมัดระวังการเข้ากันไม่ได้ของยา
8.ดูแลทางด้านจิตใจ
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดด้า(Evaluation)
การประเมินผลการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำเป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
เลือด (whole blood)ประกอบด้วย 3 ส่วน ได้แก่ เซลล์เม็ดเลือด แบ่งเป็น เซลล์เม็ดเลือดแดง (red blood cellหรือ erythrocyte)เซลล์เม็ดเลือดขาว (white blood cellหรือ leukocyte)เกร็ดเลือด (platelet) และน้ำเลือด (plasma)
การให้เลือด(Bloodtransfusion)หมายถึง การให้เลือดหรือเฉพาะเม็ดเลือด หรือเฉพาะน้ำเลือด แก่ผู้ป่วยโดยผ่านเข้าทางหลอดเลือดดำการให้เลือดแม้จะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ แต่ก็ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้เช่นกัน
ในระบบ ABO จ าแนกหมู่เลือดออกเป็น 4 หมู่ คือ หมู่เลือด A, B, AB และ O ปกติบนผิวเม็ดเลือดแดงจะมีแอนติเจน ซึ่งเมื่อเข้าไปอยู่ในร่างกายผู้อื่นจะกระตุ้นให้ร่างกายของผู้นั้นสร้างแอนติบอดีขึ้นมา ท าให้เกิดปฏิกิริยาต่อแอนติเจนสารแอนติเจนของหมู่เลือดเป็นโปรตีน มีชนิด A และ B Rh นี้เป็นหมู่เลือดที่มีความส าคัญทางคลินิกรองจากระบบเลือด ABO เป็นหมู่เลือดที่สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้
การให้และการรับเลือดในหมู่เลือด
คนเลือดกรุ๊ป Rh-veต้องรับจาก Rh-ve เท่านั้น แต่ต้องดูกรุ๊ปเลือดตามระบบ ABOด้วย (หากคนเลือดกรุ๊ป Rh-veรับเลือดจาก Rh+veอาการข้างเคียงจะยิ่งรุนแรงมากขึ้น ในครั้งถัดๆไป)
คนเลือดกรุ๊ป Oรับได้จาก Oเท่านั้น แต่ให้กับกรุ๊ปอื่นได้ทุกกรุ๊ป
คนเลือดกรุ๊ป ABรับได้จากทุกกรุ๊ป แต่ให้เลือดแก่ผู้อื่นได้เฉพาะคนที่เป็นเลือดกรุ๊ป AB
4.คนเลือดกรุ๊ป Aรับได้จาก AและOให้ได้กับ AและAB
คนเลือดกรุ๊ป Bรับได้จาก BและOให้ได้กับ BและAB
4.3.13-4.3.16
ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด
1.เม็ดเลือดแดงสลายตัว (Hemolysis) เกิดจากการให้เลือดผิดหมู่เม็ดเลือดแดงจะแตกและบางส่วนไปอุดตันหลอดเลือดฝอยของท่อไตทeให้ไตวาย
2.ปริมาตรการไหลเวียนของเลือดมากเกินไป(Volume overload)เกิดจากการให้เลือดในอัตราเร็วเกินไป
ไข้ (Febrile transfusion reaction)เกิดจากการได้รับสารที่ทeให้เกิดไข้เชื้อแบคทีเรียจากเครื่องใช้หรือเทคนิคการให้เลือดที่ไม่สะอาด
ปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Allergic reaction)เกิดจากผู้รับแพ้สารอย่างใดอย่างหนึ่งในเลือดที่ได้รับ
5.การถ่ายทอดโรค (Transfusion-associated graft versus host disease)มักเกิดจากการขาดการตรวจสอบเลือดของผู้ให้
6.การอุดตันจากฟองอากาศ(Air embolism)เกิดจากการไล่ฟองอากาศไม่หมดไปจากสายให้เลือด อากาศจะลอยไปตามกระแสเลือด
ภาวะสารซิเตรทเกินปกติ เกิดจากการให้เลือดติดต่อกันเป็นจำนวนมากจึงมีการสะสมของสารกันการแข็งตัวของเลือด (Acid –citrate dextrose) เพิ่มขึ้น
8.ภาวะโปตัสเซียมเกินปกติ (Hyperkalemia)เกิดจากการให้เลือดที่เก็บไว้ในธนาคารเลือดนานเกินไป หลังจากที่ผู้ป่วยได้เลือดจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน
การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย ด้านร่างกาย จิตใจ สิ่งเเวดล้อม ประเมินเเผนการรักษา
ขั้นตอนที่2 ข้อวินิจฉัยมีความพร้อมในการเริ่มให้เลือดและสารประกอบของเลือดตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่3 การวางแผนในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดวางแผนให้ผู้ป่วยได้รับเลือดและสารประกอบของเลือดโดยประยุกต์ใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4 การให้เลือดและสารประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการให้เลือดและสารประกอบของเลือด 1. การประเมินผลการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล 2. การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อน ามาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป3. การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อน ามาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไ
การบันทึกปริมาณน้้าเข้า-ออกจากร่างกาย(Record Intake-Output)
หลักการบันทึกจ้านวนสารน้้าที่เข้าและออกจากร่างกาย
1) แบบฟอร์มการบันทึกควรแขวนไว้ที่เตียงผู้ป่วย
2) อธิบายเหตุผลและความส าคัญของการวัดและการบันทึกจ านวนน้ าที่รับเข้าและขับออกจากร่างกาย
3) ร่วมกับผู้ป่วยในการวางแผนกำหนดจำนวนน้ าที่เข้าสู่ร่างกายในแต่ละช่วงเวลา
4) จดบันทึกจำนวนน้ำและของเหลวทุกชนิดที่ให้ขณะมื้ออาหารและระหว่างมื้ออาหาร
5)การจดบันทึกควรสรุปทุก 8 ชั่วโมงและทุกวัน
6) บันทึกจ านวนสารน้ าที่สูญเสียทางอื่นๆ เช่น อาเจียนท้องเดินของเหลวที่ระบายออกจากการใช้เครื่องดูดกับสายยางจากกระเพาะ
กระบวนการพยาบาลในการส่งเสริมความสมดุลของสารน้้าในร่างกาย
การประเมินภาวะสุขภาพ (Health assessment)S :ผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณที่ให้สารน้ำมาก ขอเปลี่ยนต าแหน่งที่แทงเข็มใหม่O : จากการสังเกตบริเวณที่หลังมือซ้ายบวมแดง หลอดเลือดด าที่ให้สารน้ำเป็นล าแข็งบริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ำเป็นตำแหน่งเดิมนาน5วันแล้ว
2.ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล(Nursing diagnosis)มีภาวะหลอดเลือดดำอักเสบจากการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดด ำเป็นเวลานาน
การวางแผนการพยาบาล (Planning) วัตถุประสงค์ไม่เกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบที่รุนแรงขึ้นเกณฑ์การประเมินผล1.ภาวะหลอดเลือดด าอักเสบลดลง2. อาการปวดบริเวณที่ให้สารน้ าลดลง โดยใช้แบบประเมินความปวด (Pain scale)
4.การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)1)หยุดให้สารน้ าทันที2)ประเมินอาการบวมที่หลังมือซ้ายทุกเวร หากบวมมากขึ้น ผู้ป่วยมีไข้3)บันทึกสัญญาณชีพทุก 4ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย4)จัดมือซ้ายที่บวมให้สูงกว่าล าตัวผู้ป่วยโดยใช้หมอนรอง เพื่อลดอาการบวม5)เปลี่ยนบริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ าใหม่6)ประเมินการขาดสารน้ าและอิเล็คโตรไลท์ โดยบันทึกปริมาณสารน้ าเข้าและออกทุกเวร เพื่อให้ความช่วยเหลือและแก้ไขโดยเร็ว7)ลดภาวะเครียดโดยให้ความช่วยเหลือทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation) 1) ประเมินอาการปวดของผู้ป่วย(โดยการสังเกตสีหน้าท่าทางของผู้ป่วยและจาก Pain scale)ผู้ป่วยสีหน้าสดชื่น ไม่บ่นปวดบริเวณหลังมือซ้าย2) ประเมินอาการหลอดเลือดดำอักเสบบริเวณหลังมือ (อาการบวมลดลง) 3) ปริมาณสารน้ำเข้าและออกมีความสมดุล