Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ - Coggle Diagram
บทที่ 8 ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ
โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)
คำจำกัดความ Stroke
เป็นภาวะที่มีความผิดปกติของระบบหลอดเลือดสมอง เป็นเหตุให้สมองบางส่วนหรือทั้งหมดทำงานผิดปกติไป ก่อให้เกิดอาการและอาการแสดงซึ่งคงอยู่เกิน 24 ชั่วโมงหรือทำให้เสียชีวิต
ภาษาไทย คือ โรคอัมพาต
กรณีอ่อนแรงไม่มากหรือเป็นชั่วคราว เรียกว่า โรคอัมพฤกษ์
Stroke
Cerebrovascular disease
Cerebrovascular accident (ไม่นิยม)
ระบาดวิทยา
พบบ่อย โดยเฉพาะผู้สูงอายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป
ในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าเป็นสาเหตุการตายอันดับ 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง
ส่วนประเทศแถบเอเชีย พบเป็นสาเหตุการตายเป็นอันดับ 2 รองจากโรคหัวใจ
สำหรับประเทศไทย ประมาณได้ว่า มีผู้ป่วยโรคนี้ 496,800 คน และเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต
ความชุกของโรคหลอดเลือดสมองในประเทศไทยใกล้เคียงกับประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก (clinical nursing practice guideline for stroke, 2550)
ก่อให้เกิดความพิการเป็นอันดับสองทั้งเพศชายและหญิง
ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองอุดตันคิดเป็น 162,664 บาทต่อคนต่อปี (Youngkong, Riewpaiboon & Riewpaiboon, 2002)
ปัจจุบันความรู้เรื่องโรคหลอดเลือดสมองพัฒนามาก ทั้งด้านการป้องกัน การตรวจวินิจฉัย และการดูแลรักษา
ชนิดของโรคหลอดเลือดสมอง
สมองขาดเลือด (Ischemic stroke) 75-80%
เลือดออกในสมอง (Hemorrhagic stroke)20-25%
อาการ
หน้าเบี้ยว
แขนขาอ่อนแรง
พูดไม่ชัด
ปวดศีรษะ อาเจียน ชัก สับสน
ความรู้สึกตัวลดลง
กลืนลำบาก
กลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้
เพศ
ชาติพันธ์
อายุ
พันธุกรรม
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้
ความดันโลหิตสูง
Atrial fibrillation
โรคหลอดเลือดหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง Carotid
การสูบบุหรี่
เบาหวาน
ไขมันในเลือดสูง
เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
การประเมินสภาพ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ
การตรวจร่างกาย
ระดับความรู้สึกตัว (Glasgow coma scale)
การอ่อนแรงกล้ามเนื้อแขนขา
การอ่อนแรงกล้ามเนื้อใบหน้า
ประวัติ: อาการสำคัญ ระยะเวลาที่เกิดอาการผิดปกติ(สำคัญมาก)
ให้ได้เวลาที่ชัดเจน เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจให้การรักษาของแพทย์
อาการแสดงที่ต้องรายงานแพทย์ทันที
BP; SBP > 185-220 mmHg, DBP>120-140 mmHg
พร่องออกซิเจน O2 sat < 95 หรือมีภาวะcyanosis
GCS < 10 หรือ ลดลง
DTX<50mg% หรือ >400mg%
เจ็บหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น
การตรวจวินิจฉัย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC, PT, PTT, INR, Glusose, E+, EKG, BUN, Cr+, ABG, Lipid profife; LDL, HDL, Cholesterol
การตรวจทางรังสี: CT (computer tomography) เพื่อตรวจสอบภาวะเลือดออกในสมอง MRI (Magnetic resonance imaging) เพื่อตรวจสอบหาภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน
การรักษา
การรักษาแบบทางด่วน (fast track)
กรณีที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน และเข้ารับการรักษาภายในโรงพยาบาลไม่เกิน 3 ชั่วโมง และเป็นโรงพยาบาล ที่มีความพร้อม กล่าวคือ มีเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง มี Stroke unit (แพทย์ทั้งอายุรกรรมและศัลยกรรมประสาท พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ และทีมสุขภาพอื่น ๆ) แพทย์จะพิจารณาให้
Reperfusion therapy คือ ให้ยาละลายลิ่มเลือด (RTPA, recombinant tissue plasminogen activator) ขนาด 0.9 มก./กก. ไม่เกิน 90 มก. ทางหลอดเลือดดำ
เกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยให้ RTPA
ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันภายใน 3 ชั่วโมง
ผล CT ไม่พบว่ามีเลือดออกในสมอง
ผู้ป่วยและญาติเข้าใจประโยชน์และอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการให้ยา และยินยอมให้การรักษา
ข้อห้ามในการให้ RTPA
ไม่ทราบระยะเวลาที่แน่นอนของการเกิดอาการโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เช่น ให้ประวัติว่าเกิดขึ้นหลังตื่นนอน
มีเลือดออกในสมอง
มีอาการชัก
มีประวัติเลือดออกในสมอง
มีความดันโลหิตสูง (SBP >=180 mmHg, DBP >= 110mmHg)
มีประวัติบาดเจ็บที่ศีรษะภายใน 3 เดือน
ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 48 ชั่วโมง
มีค่าความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หรือมีความผิดปกติของเกล็ดเลือด (น้อยกว่า 100,000 mm3)
Hct < 25%
มีประวัติผ่าตัดใหญ่ใน 14 วัน
มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือปัสสาวะภายใน 21 วัน
มีเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ
การรักษาแบบไม่ใช่ทางด่วน
Prevention therapy ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ ควรได้รับแอสไพริน 160-325 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง
การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ การป้องกันเกล็ดเลือดเกาะตัว (antiplatelet treatment) คือ ให้แอสไพริน การป้องกันการเกิดลิ่มเลือด การลดความดันโลหิต การลดไขมันในเลือด รักษาระดับน้ำตาลให้คงที่ งดสูบบุหรี่
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่สำคัญและพบบ่อย
เนื้อเยื่อสมองได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากหลอดเลือดในสมองตีบหรืออุดตัน/แตก
ระดับความรู้สึกตัวลดลงเนื่องจากเนื้อเยื่อสมองได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
ระดับความรู้สึกตัวลดลงเนื่องจากมีภาวะสมองบวมหรือความดันกะโหลกศีรษะสูง
พร่องความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากความรู้สึกตัวลดลงหรือแขนขาเคลื่อนไหวได้น้อยหรือไม่ได้เลย
การสื่อสารด้วยการพูดบกพร่องเนื่องจากเซลล์สมองด้านการพูดได้รับบาดเจ็บ
การพยาบาล
ขณะให้ยาละลายลิ่มเลือด
อธิบายญาติเข้าใจข้อดี ข้อเสียของการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ให้ลงนามในใบยินยอมการรักษา
เปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้น เส้นหนึ่งให้ 0.9 % NSS ที่เหลือ lock ไว้ให้ยา
การเตรียมยา คำนวนยาตามน้ำหนักตัว คือ 0.6-0.9 mg/kg ไม่เกิน 90 mg ผสมยาใน sterile water (ไม่ละลายในสารละลายที่มีน้ำตาล)
ยาที่ผสมเหลือให้เก็บไว้ในตู้เย็น อุณหภูมิ 2-8 C ถ้าไม่ใช้ใน 24 hr ต้องทิ้ง
ขณะให้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ให้ยาชนิดอื่นเข้าทางสายให้สารน้ำเดียวกัน
ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าะวังและป้องกันการมีเลือดออกเข้า
เข้ารับการรักษาใน stroke unit or ICU
งดกิจกรรมเหล่านี้หลังได้รับยา 24 hr
ให้ยา heparin/warfarin/antiplatelet
ใส่ NG tube
แทงสายเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง
เจาะ arterial blood gas หรือ เจาะหลอดเลือดแดง
หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะใน 30 นาที
ให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังและสังเกตอาการมีเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ
กรณีที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ GCS ลดลง BP สูง คลื่นไส้อาเจียน ให้หยุดการให้ยาละลายลิ่มเลือด เจาะ lab เตรียมให้ FFP ตามแผนการรักษา
ให้พักบนเตียง
งดน้ำและอาหารทางปาก ยกเว้นยา
วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาที 6 ชั่วโมง
ให้ออกซิเจน
Monitor EKG
ประเมิน GCS
ควบคุมระดับน้ำตาล ไม่ควรเกิน 150 mg% เพราะทำให้สมองมีเนื้อตายเพิ่มขึ้น
หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มีน้ำตาลกลูโคส
ระยะฉุกเฉินและวิกฤติ
เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดและการหายใจที่ผิดปกติ (O2 saturation 95%)
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้าใส่เครื่องช่วยหายใจต้องดูแลการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรใช้ PEEP เพราะจะทำให้เพิ่ม ICP ได้
ดูดเสมหะเมื่อจำเป็นและต้อง Hyperventilate ทุกครั้ง
ไม่ใช้เวลาในการดูดเสมหะนานเกิน 10-15 นาที
ประเมินความรู้สึกตัวและภาวะเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ ความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูงขึ้น และมีคลื่นไส้อาเจียน
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยากันชัก ยาลดความดันโลหิต
ประเมินความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง
กรณีที่มีความดันโลหิตสูง การพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตต้องพิจารณา คือ หลีกเลี่ยงการให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อความดันโลหิต SBP 220 mmHg หรือ DBP120 mmHg
ไม่ควรให้ Nifedipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เพราะทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น
ดูแลงดน้ำและอาหารทางปาก กรณีผู้ป่วยซึม และสงสัยว่ามี Massive infarction หรือมีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด (สารน้ำที่ให้คือ NSS ทางหลอดเลือดดำ)
ประเมินระดับน้ำตาลในเลือด โดยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 150 mg/dlในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ให้ยาลดไข้กรณีที่มีไข้ พร้อมทั้งสาเหตุและการรักษาตามสาเหตุ
ให้ยาป้องกันชักและระวังชักในกรณีที่มีอาการชัก
จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้เลือดดำไหลกลับสมองได้ดีขึ้น หลีกเลี่ยงที่ทำให้มีการงอ หัก พับ แหงนคอ หรือก้มศีรษะ จะขัดขวางการไหลของหลอดเลือดดำ ทำให้ความดันกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นได้
หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้ความดันในช่องอก ช่องท้องเพิ่มขึ้น เพราะขัดขวางการไหลกลับของหลอดเลือดจากสมอง เกิด ICP กิจกรรมเหล่านี้ได้แก่ การเบ่งถ่าย การไอจามแรง ๆ การต้านการผูกยึด การดึงรั้งไม้กั้นเตียงเพื่อพยุงตัวเองขึ้นนั่ง
ลดการกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเกร็ง เช่น Isometric exercise, การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตกขณะที่ผู้ป่วยชักเกร็ง
ให้การดูแลญาติและครอบครัว โดยการรับฟังปัญหา ให้การช่วยเหลืออย่างเป็นมิตร
ระยะพักฟื้นและฟื้นฟูสภาพ
การพยาบาลเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำ
ผู้ป่วยและญาติเข้าใจความสำคัญของการรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างต่อเนื่อง ห้ามหยุดยาหรือเพิ่มขนาดยาเอง
อธิบายและให้คำแนะนำเกี่ยวกับกิจกรรมที่ช่วยลดปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ
อธิบายอาการแสดงที่ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ เช่น แขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
มาตรวจตามแพทย์นัด
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถาม
การพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันกระโหลกศีรษะสูง (IICP)
ดูแลป้องกันไม่ไห้เกิดแรงดันในช่องอกและช่องท้องสูงขึ้น เพราะทำให้หลอดเลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง
หลีกเลี่ยงการไอและจามแรง ๆ
หลีกเลี่ยงการใส่เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก (PEEP; positive end expiratory pressure) ถ้าเลี่ยงไม่ได้ควรอยู่ระหว่าง 5 cmH2O
หลีกเลี่ยงท้องผูก ห้ามเบ่งถ่าย/สวนอุจจาระ
ให้ยาลดบวมของสมองตามแผนการรักษา เช่น manitol
ข้อเสื่อม (Osteoarthritis: OA)
ความหมาย การเสื่อมของข้อ ที่มีการเปลี่ยนแปลงกระดูกอ่อนผิวข้อ สึกบางลง ทำให้มีการเสียดสีของกระดูก เกิดเสียงเมื่อเคลื่อนไหว อาการปวด ข้อฝืด เมื่อเวลาผ่านไปจะมีกระดูกงอกเข้าในข้อ และมีเศษกระดูกลอยอยู่ในข้อ ทำให้ปวดข้อมากยิ่งขึ้นและเคลื่อนไหวลำบาก มีผลทำให้ข้อผิดรูปและพิการ
ลักษณะสำคัญ
มีการเสื่อมทำลายของกล้ามเนื้อและกระดูกบริเวณข้อ โดยไม่มีการอักเสบของข้อ
เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับข้อที่เคลื่อนไหวได้ ทำให้มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว
กระดูกอ่อนผิวข้อเสื่อมเป็นรอยถลอกกรอนไป ร่วมกับมีการสร้างกระดูกใหม่บริเวณขอบข้อ
พบมากในวัยสูงอายุ
ปัจจัยชักนำ
อายุ
การใช้งานข้อมากเกินไป เป็นเวลานาน
บาดเจ็บที่ข้อ
โรคอ้วน
ขาดวิตามินดีและซี
กรรมพันธุ์
อาการและอาการแสดง
ข้อเสื่อมมักเป็นหลายข้อ เป็นมากที่สุดคือข้อที่รับน้ำหนักมาก
ปวด ปวดตื้อ ๆ บริเวณข้อ ปวดมากเมื่อใช้งานหรือลงน้ำหนักบนข้อนั้น ทุเลาเมื่อพักใช้งาน
ข้อฝืด พบบ่อย ในช่วงเช้าและหลังพักใช้ข้อนั้นนาน ๆ
ข้อบวมผิดรูป ตรวจพบข้อที่อยู่ตื้น เช่น ข้อเข่า ข้อนิ้ว
อาจพบเข่าโก่ง เข่าฉิ่ง
สูญเสียการเคลื่อนไหวและการทำงาน
เสียงดังกรอบแกรบขณะเคลื่อนไหวข้อ
องศาการเคลื่อนที่ของข้อลดลง
การวินิจฉัย
ซักประวัติและตรวจร่างกาย การตรวจข้อเข่าพบลักษณะที่สำคัญคือ ข้อบวม หรือขนาดข้อใหญ่
การถ่ายภาพรังสี พบช่องว่างระหว่างกระดูกเข่าแคบลงซึ่งหมายถึงกระดูกอ่อนมีการสึกหรอ
การเจาะเลือด การเจาะเลือดเพื่อวินิจฉัยแยกโรคที่อาจจะเป็นสาเหตุของโรคปวดเข่าเรื้อรังเช่น โรคเกาต์ หรือโรครูมาตอยด์
การตรวจน้ำหล่อเลี้ยงเข่า ในกรณีที่เข่าบวมแพทย์จะเจาะเอาน้ำหล่อเลี้ยงเข่าออกมาตรวจด้วยกล้องจุลทัศน์
การรักษา
เนื่องจากรักษาไม่หาย เป้าหมาย สำคัญ
เพื่อบรรเทาอาการปวด ลดการอักเสบ
แก้ไขหรือคงสภาพการทำงานของข้อให้ปกติ
ป้องกันและชะลอภาวะแทรกซ้อน
ให้มีคุณภาพชีวิตใกล้เคียงคนปกติ
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การลดน้ำหนัก
ปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดข้อเข่าเสื่อม เช่น การยกของหนัก
การนั่งพับเพียบ นั่งยองๆ การนั่งสมาธิเป็นเวลานานๆ การใช้ส้วมชนิดนั่งยองๆ
การนอนกับพื้นเป็นประจำเพราะขณะลุกขึ้นหรือลงนอนจะเกิดอันตรายกับเข่า
หลีกเลี่ยงการขึ้นบันไดบ่อยๆ ควรจะนั่งบนเก้าอี้ไม่ควรนั่งบนพื้น
การนวดประคบ
การบริหารข้อด้วยการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ
การออกกำลังกายแบบแอโรบิกชนิดแรงกระแทกต่ำ
การออกกำลังกายและการบริหารกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะการบริหารกล้ามเนื้