Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ - Coggle Diagram

- - - - เพศ
      - ชาติพันธ์
      - อายุ
      - พันธุกรรม
    - - ความดันโลหิตสูง
      - Atrial fibrillation
      - โรคหลอดเลือดหัวใจ
      - ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง Carotid
      - การสูบบุหรี่
      - เบาหวาน
      - ไขมันในเลือดสูง
      - เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
  - - - ระดับความรู้สึกตัว (Glasgow coma scale)
      - การอ่อนแรงกล้ามเนื้อแขนขา
      - การอ่อนแรงกล้ามเนื้อใบหน้า
    - - BP; SBP > 185-220 mmHg, DBP>120-140 mmHg
      - พร่องออกซิเจน O2 sat < 95 หรือมีภาวะcyanosis
      - GCS < 10 หรือ ลดลง
      - DTX<50mg% หรือ >400mg%
      - เจ็บหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น
  - - - กรณีที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน และเข้ารับการรักษาภายในโรงพยาบาลไม่เกิน 3 ชั่วโมง และเป็นโรงพยาบาล ที่มีความพร้อม กล่าวคือ มีเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง มี Stroke unit (แพทย์ทั้งอายุรกรรมและศัลยกรรมประสาท พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ และทีมสุขภาพอื่น ๆ) แพทย์จะพิจารณาให้
      - Reperfusion therapy คือ ให้ยาละลายลิ่มเลือด (RTPA, recombinant tissue plasminogen activator) ขนาด 0.9 มก./กก. ไม่เกิน 90 มก. ทางหลอดเลือดดำ
        
        เกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยให้ RTPA
        
        ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันภายใน 3 ชั่วโมง
        
        ผล CT ไม่พบว่ามีเลือดออกในสมอง
        
        ผู้ป่วยและญาติเข้าใจประโยชน์และอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการให้ยา และยินยอมให้การรักษา
        
        ข้อห้ามในการให้ RTPA
        
        ไม่ทราบระยะเวลาที่แน่นอนของการเกิดอาการโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เช่น ให้ประวัติว่าเกิดขึ้นหลังตื่นนอน
        
        มีเลือดออกในสมอง
        
        มีอาการชัก
        
        มีประวัติเลือดออกในสมอง
        
        มีความดันโลหิตสูง (SBP >=180 mmHg, DBP >= 110mmHg)
        
        มีประวัติบาดเจ็บที่ศีรษะภายใน 3 เดือน
        
        ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 48 ชั่วโมง
        
        มีค่าความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หรือมีความผิดปกติของเกล็ดเลือด (น้อยกว่า 100,000 mm3)
        
        Hct < 25%
        
        มีประวัติผ่าตัดใหญ่ใน 14 วัน
        
        มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือปัสสาวะภายใน 21 วัน
        
        มีเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ
    - - Prevention therapy ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ ควรได้รับแอสไพริน 160-325 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง
      - การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ การป้องกันเกล็ดเลือดเกาะตัว (antiplatelet treatment) คือ ให้แอสไพริน การป้องกันการเกิดลิ่มเลือด การลดความดันโลหิต การลดไขมันในเลือด รักษาระดับน้ำตาลให้คงที่ งดสูบบุหรี่
  - - - อธิบายญาติเข้าใจข้อดี ข้อเสียของการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ให้ลงนามในใบยินยอมการรักษา
      - เปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้น เส้นหนึ่งให้ 0.9 % NSS ที่เหลือ lock ไว้ให้ยา
      - การเตรียมยา คำนวนยาตามน้ำหนักตัว คือ 0.6-0.9 mg/kg ไม่เกิน 90 mg ผสมยาใน sterile water (ไม่ละลายในสารละลายที่มีน้ำตาล)
      - ยาที่ผสมเหลือให้เก็บไว้ในตู้เย็น อุณหภูมิ 2-8 C ถ้าไม่ใช้ใน 24 hr ต้องทิ้ง
      - ขณะให้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ให้ยาชนิดอื่นเข้าทางสายให้สารน้ำเดียวกัน
      - ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าะวังและป้องกันการมีเลือดออกเข้า
        
        เข้ารับการรักษาใน stroke unit or ICU
        
        งดกิจกรรมเหล่านี้หลังได้รับยา 24 hr
        
        ให้ยา heparin/warfarin/antiplatelet
        
        ใส่ NG tube
        
        แทงสายเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง
        
        เจาะ arterial blood gas หรือ เจาะหลอดเลือดแดง
        
        หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะใน 30 นาที
      - ให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษา
      - เฝ้าระวังและสังเกตอาการมีเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ
      - กรณีที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ GCS ลดลง BP สูง คลื่นไส้อาเจียน ให้หยุดการให้ยาละลายลิ่มเลือด เจาะ lab เตรียมให้ FFP ตามแผนการรักษา
      - ให้พักบนเตียง
      - งดน้ำและอาหารทางปาก ยกเว้นยา
      - วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาที 6 ชั่วโมง
      - ให้ออกซิเจน
      - Monitor EKG
      - ประเมิน GCS
      - ควบคุมระดับน้ำตาล ไม่ควรเกิน 150 mg% เพราะทำให้สมองมีเนื้อตายเพิ่มขึ้น
      - หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มีน้ำตาลกลูโคส
    - - เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดและการหายใจที่ผิดปกติ (O2 saturation  95%)
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้าใส่เครื่องช่วยหายใจต้องดูแลการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรใช้ PEEP เพราะจะทำให้เพิ่ม ICP ได้
      - ดูดเสมหะเมื่อจำเป็นและต้อง Hyperventilate ทุกครั้ง
      - ไม่ใช้เวลาในการดูดเสมหะนานเกิน 10-15 นาที
      - ประเมินความรู้สึกตัวและภาวะเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ ความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูงขึ้น และมีคลื่นไส้อาเจียน
      - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยากันชัก ยาลดความดันโลหิต
      - ประเมินความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง
      - กรณีที่มีความดันโลหิตสูง การพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตต้องพิจารณา คือ หลีกเลี่ยงการให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อความดันโลหิต SBP  220 mmHg หรือ DBP120 mmHg
      - ไม่ควรให้ Nifedipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เพราะทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น
      - ดูแลงดน้ำและอาหารทางปาก กรณีผู้ป่วยซึม และสงสัยว่ามี Massive infarction หรือมีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด (สารน้ำที่ให้คือ NSS ทางหลอดเลือดดำ)
      - ประเมินระดับน้ำตาลในเลือด โดยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 150 mg/dlในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
      - ให้ยาลดไข้กรณีที่มีไข้ พร้อมทั้งสาเหตุและการรักษาตามสาเหตุ
      - ให้ยาป้องกันชักและระวังชักในกรณีที่มีอาการชัก
      - จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้เลือดดำไหลกลับสมองได้ดีขึ้น หลีกเลี่ยงที่ทำให้มีการงอ หัก พับ แหงนคอ หรือก้มศีรษะ จะขัดขวางการไหลของหลอดเลือดดำ ทำให้ความดันกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นได้
      - หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้ความดันในช่องอก ช่องท้องเพิ่มขึ้น เพราะขัดขวางการไหลกลับของหลอดเลือดจากสมอง เกิด ICP กิจกรรมเหล่านี้ได้แก่ การเบ่งถ่าย การไอจามแรง ๆ การต้านการผูกยึด การดึงรั้งไม้กั้นเตียงเพื่อพยุงตัวเองขึ้นนั่ง
      - ลดการกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเกร็ง เช่น Isometric exercise, การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตกขณะที่ผู้ป่วยชักเกร็ง
      - ให้การดูแลญาติและครอบครัว โดยการรับฟังปัญหา ให้การช่วยเหลืออย่างเป็นมิตร
    - - ผู้ป่วยและญาติเข้าใจความสำคัญของการรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างต่อเนื่อง ห้ามหยุดยาหรือเพิ่มขนาดยาเอง
      - อธิบายและให้คำแนะนำเกี่ยวกับกิจกรรมที่ช่วยลดปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ
      - อธิบายอาการแสดงที่ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ เช่น แขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
      - มาตรวจตามแพทย์นัด
      - เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถาม
    - - ดูแลป้องกันไม่ไห้เกิดแรงดันในช่องอกและช่องท้องสูงขึ้น เพราะทำให้หลอดเลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง
        
        หลีกเลี่ยงการไอและจามแรง ๆ
        
        หลีกเลี่ยงการใส่เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก (PEEP; positive end expiratory pressure) ถ้าเลี่ยงไม่ได้ควรอยู่ระหว่าง 5 cmH2O
        
        หลีกเลี่ยงท้องผูก ห้ามเบ่งถ่าย/สวนอุจจาระ
        
        ให้ยาลดบวมของสมองตามแผนการรักษา เช่น manitol
- - - - เพื่อบรรเทาอาการปวด ลดการอักเสบ
      - แก้ไขหรือคงสภาพการทำงานของข้อให้ปกติ
      - ป้องกันและชะลอภาวะแทรกซ้อน
      - ให้มีคุณภาพชีวิตใกล้เคียงคนปกติ
    - - การลดน้ำหนัก
      - ปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดข้อเข่าเสื่อม เช่น การยกของหนัก
      - การนั่งพับเพียบ นั่งยองๆ การนั่งสมาธิเป็นเวลานานๆ การใช้ส้วมชนิดนั่งยองๆ
      - การนอนกับพื้นเป็นประจำเพราะขณะลุกขึ้นหรือลงนอนจะเกิดอันตรายกับเข่า
      - หลีกเลี่ยงการขึ้นบันไดบ่อยๆ ควรจะนั่งบนเก้าอี้ไม่ควรนั่งบนพื้น
      - การนวดประคบ
      - การบริหารข้อด้วยการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ
      - การออกกำลังกายแบบแอโรบิกชนิดแรงกระแทกต่ำ
      - การออกกำลังกายและการบริหารกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะการบริหารกล้ามเนื้อต้นขาจะทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงจะช่วยลดแรงที่กระทำต่อเข่า
      - วิธีการบริหารสามารถทำได้โดยการยืน มือเกาะกับเก้าอี้ ย่อตัวให้เข่างอเล็กน้อย นับ 3-6 แล้วยืนตรงทำช้ำ 3-6 ครั้ง
      - หรืออาจจะทำได้โดยนั่งบนเก้าอี้เหยียดขาเกร็งไว้ 10 วินาทีแล้วจึงงอเข่า ทำซ้ำหลายครั้ง
      - นอกจากนั้นการเดินเร็วหรือการว่ายน้ำจะช่วยกระตุ้นให้กระดูกแข็งแรง
      - เวลาเดินหรือวิ่งให้ใส่รองเท้าสำหรับเดินหรือวิ่งซึ่งจะมีพื้นกันกระแทก
      - ให้ใช้เข่าเหมือนปกติ หากมีอาการปวดให้พักเข่า
      - ใช้ไม้เท้าค้ำเวลาจะลุกขึ้น อย่าหยุดใช้งาน
      - เวลาขึ้นบันไดให้ก้าวข้างดีขึ้นก่อน เวลาลงให้ก้าวข้างปวดลงก่อน มือจับราวบันได
      - ประคบอุ่นเวลาปวดเข่า
      - การทำกายภาพบำบัด แพทย์จะแนะนำวิธีการบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่าเพื่อลดอาการปวด ป้องกันข้อติด ป้องกันข้อผิดรูปรวมทั้งทำให้กล้ามเนื้อและกระดูกแข็งแรง ที่สำคัญต้องปฏิบัติเป็นประจำจึงจะได้ผลดี
    - - ยาแก้ปวด เป็นยาลดอาการปวดแต่ไม่ได้แก้อาการอักเสบ พอหมดฤทธิ์ยาก็ปวดอีก เช่นยา paracetamol
      - ยาแก้อักเสบ steroid เมื่อสมัยก่อนนิยมใช้กันมากทั้งชนิดรับประทานและชนิดฉีดเข้าข้อ
      - แต่ปัจจุบันความนิยมลดลงเนื่องจากผลข้างเคียง โดยเฉพาะยาที่ฉีดเข้าข้อจะทำให้ข้อเข่าเสื่อมเร็วขึ้น
      - ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่ steroid (NSAID) ยากลุ่มนี้นิยมใช้กันมากขึ้น แต่ต้องระวังการเกิดโรคแทรกซ้อน
      - ยาบำรุงกระดูกอ่อน ได้ผลช้าและใช้ค่าใช้จ่ายสูงจึงไม่เป็นที่นิยม
      - การใช้น้ำหล่อเลี้ยงข้อชนิดเทียม เนื่องจากโรคข้อเสื่อมจะมีน้ำหล่อเลี้ยงข้อน้อยทำให้มีการเสียดสีของข้อ จึงได้มีการฉีดน้ำหล่อเลี้ยงข้อเทียมเข้าไปในเข่า 3-5 ครั้งแต่ละครั้งห่างกัน 1 สัปดาห์ซึ่งจะทำให้ลดการเสียดสีของข้อ ลดอาการปวด
      - แต่การฉีดนี้ใช้ได้เฉพาะข้อที่เสื่อมไม่มาก
    - - ได้ผลดีและโรคแทรกซ้อนไม่มาก วิธีการผ่าตัดมีได้หลายวิธี
      - การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (arthroscope) เหมาะสำหรับข้อที่เสื่อมไม่มาก แพทย์จะเข้าไปเอาสิ่งสกปรกที่เกิดจากการสึกออกมา
      - การผ่าตัดแก้ความโก่งงอของเข่า ตัดกระดูกบางส่วนออกทำให้ใช้เวลานานกว่าจะใช้งานได้ ปัจจุบันนิยมลดลง
      - การผ่าตัดใส่ข้อเข่าเทียม (arthroplasty) คือการใส่ข้อเข่าเทียมเข้าแทนข้อที่เสื่อม ซึ่งผลการผ่าตัดทำให้หายปวด ผู้ป่วยใช้ชีวิตได้ดีขึ้น
  - - - ปวดเรื้อรัง เนื่องจากมีการอักเสบของข้อ...
      - การเคลื่อนไหวของร่างกายบกพร่อง เนื่องจากปวดข้อและข้อมีการเคลื่อนไหวจำกัด
      - ภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลง เนื่องจากความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลงเพราะมีการอักเสบของข้อ......
      - ความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลง เนื่องจากความสามารถในการทำกิจกรรมหรือเคลื่อนไหวลดลง
- - - - เพศและอายุ : หญิงมากกว่าชาย เพราะมีปริมาณเนื้อกระดูกน้อยกว่า30% สตรีวัยหมดประจำเดือน ฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง
      - รูปร่างเล็กผอม เพราะมีปริมาณเนื้อกระดูกน้อยกว่า (BMI< 19)
      - เชื้อชาติ พันธุกรรม ชาวเอเชียผิวขาว มีโอกาสมากกว่าคนผิวดำ
      - คนที่มีประวัติคนในครอบครัวเกิดภาวะกระดูกพรุนมีโอกาสมากขึ้น
      - โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน โรคไต ตับแข็ง ข้ออักเสบรูมาตอยด์ hyperthyroidism, hyperparathyroidism, cushing’s syndrome
      - การใช้ยาที่มีผลการสลายเนื้อกระดูก เช่น สเตียรอยด์ ยารักษาไธรอยด์ ยาลดกรดที่มีฤทธิ์จับฟอสเฟต ยากันชัก
      - รูปแบบการดำเนินชีวิตที่เป็นปัจจัยเสี่ยง
        
        การไม่ได้เคลื่อนไหวหรือขาดการออกกำลังกาย
        
        รับประทานอาหารเค็มจัด ลดการดูดซึมแคลเซียมที่ไต
        
        รับประทานอาหารโปรตีนสูง ใช้แคลเซียมในกระดูกไปทำปฏิกิริยากับกรดอินทรีย์ที่สร้างจากโปรตีน
      - อาหาร
      - ขาดวิตามินดี
  - - - การได้รับปริมาณแคลเซียมเพียงพอ
        
        รับประทานแคลเซียมอย่างเพียงพอ ตลอดอายุขัย ตั้งแต่ในครรภ์ วัยเด็ก วัยรุ่น ผู้ใหญ่ วัยหมดประจำเดือนและวัยชรา
        
        นมและผลิตภัณฑ์จากนมถือว่าเป็นแคลเซียมที่มีการดูดซึมได้ดีที่สุด
        
        ผู้สูงอายุดื่มนมมีปัญหา ท้องอืดและท้องเสีย แก้ไขโดยดื่มทีละน้อยและดื่มหลังอาหาร
        
        อาหารอื่นที่มีแคลเซียม คือ ปลาตัวเล็กกินได้ทั้งกระดูก กุ้งแห้ง กุ้งฝอย ปลาป่น ถั่วเมล็ดแห้ง ผักใบเขียวเข้ม
      - วิตามินดี การศึกษา พบว่า การให้วิตามินดีทั้งแบบดั้งเดิม และในรูปอนุพันธ์ไม่สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดกระดูกหักได้ แต่ถ้าให้วิตามินดี 700 IU ต่อวันร่วมกับแคลเซียม 500 mg จะช่วยลดอุบัติการณ์ได้
      - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
        
        งดสูบบุหรี่
        
        งดดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน
        
        หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและโปรตีนสูง
        
        ไม่ดื่มสุรา
        
        มีการเคลื่อนไหวร่างกายมากขึ้น หรือออกกำลังกาย
        
        ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
        
        ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
      - การออกกำลังกาย
        
        ช่วยลดมวลกระดูก เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การทรงตัว ลดความเสี่ยงต่อกระดูกหัก
        
        การออกกำลังกายที่มีการแบกรับน้ำหนักอย่างเหมาะสม (appropriate weight bearing exercise) และการออกกำลังกายที่ออกแรงต้าน (resistance exercise) จะช่วยเพิ่มความหนาแน่นกระดูก เช่น เดินโดยยกขวดน้ำ หรือ dumbbell
        
        ข้อควรระวังผู้ป่วยควรได้รับการตรวจสภาพร่างกายก่อนการออกกำลังกาย
- - - - Obesity
      - HDL < 45mg/dl (female), <35 mg/dl (men)
      - Triglyceride level > 150 mg/dl
      - Hypertension
      - Hyperuricemia
  - - - เท้าเย็น และมีอาการปวดเป็นพัก ๆ (Intermittent claudication)
      - ค่อยๆเปลี่ยนแปลงรูปร่างของนิ้ว
      - สีและความหยาบของผิวหนังเปลี่ยน
  - - - ประโยชน์
        
        ช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด เนื้อเยื่อมีความไวต่ออินสุลินเพิ่มขึ้น ทำให้ภาวะดื้อต่ออินสุลินลดลง
        
        ควบคุมน้ำหนัก ลดไขมัน เพราะหลังออกกำลังกายจะลดความอยากอาหาร และมีการเผาผลาญพลังงานเพิ่มขึ้นนาน 1 ชั่วโมง
        
        เมื่อออกกำลังกายสม่ำเสมอได้ระยะหนึ่ง ระดับไตรกลีเซอไรด์ คลอเลสเตอรอลลดลง HDL สูงขึ้น
        
        ลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือด
        
        ช่วยป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในผู้ที่เริ่มมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
      - ชนิด
        
        เพื่อให้เกิดประโยชน์จากการออกกำลังกายสูงสุด
        
        ควรออกกำลังกายโดยให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย โดยเฉพาะกล้ามเนื้อแขน ขา ลำตัว อย่างต่อเนื่องกันนาน 20 นาทีขึ้นไป
        
        เดินเร็ว วิ่งเหยาะ ถีบจักรยาน ว่ายน้ำ รำมวยจีน กายบริหาร เต้นแอโรบิก
        
        ควรออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้อ (strengthening exercise) และความยืดหยุ่นของร่างกาย ( flexibility) ด้วยการยืดกล้ามเนื้อ (stretching)
      - ผู้ที่มีปัญหาเส้นเลือดในลูกตา ควรงดการออกกำลังกายประเภทกระโดดหรือต้องออกแรงหนักหรือการออกกำลังกายชนิดมีแรงต้าน (strengtening exercise)
      - ค่อย ๆ เพิ่มเวลาการออกกำลังกายจนอย่างน้อย 20-30 นาที 3-5 วันต่อสัปดาห์
      - ความหนักของการออกกำลังกาย คือ ระดับเบาถึงปานกลาง คือ 50-80% HR max
      - ปรับอาหารให้เหมาะสมกับการออกกำลังกาย
      - ถ้าออกกำลังกายนานเกิน 30 นาที ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือด ถ้าอยู่ระหว่าง 80-180 มก.ต่อดล. ควรรับประทานอาหารเพิ่มก่อนออกกำลัง
      - ถ้าอยู่ระหว่าง 180-240 มก.ต่อดล. ไม่จำเป็นต้องเพิ่มอาหารก่อนออกกำลัง
      - สังเกตอาการน้ำตาลในเลือดต่ำระหว่างออกกำลังกาย ให้หยุดพัก ดื่มน้ำหวาน หรืออมน้ำตาลก้อน
      - หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายในช่วงที่อินสุลินออกฤทธิ์สูงสุด
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        Hypoglycemia มักเกิดในผู้ที่ฉีดอินสุลินมากกว่า แต่พบได้ในคนที่เป็นโรคเบาหวานมานานและสูงอายุ
        
        มีเลือดออกในจอตา
        
        การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
        
        ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ ควรมีการตรวจสมรรถภาพก่อนออกกำลังกาย
      - งดออกกำลังกาย
        
        ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้สม่ำเสมอ มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 250 mg/dl หรือ น้อยกว่า 100 mg/dl
        
        BP ขณะพักเกิน 200/100 mmHg
        
        หัวใจเต้นผิดปกติ หัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจวายที่ควบคุมไม่ได้
        
        มีไข้
        
        หลอดเลือดอุดตันหรืออักเสบ
        
        กระดูกและข้ออักเสบ
        
        อากาศร้อนอบอ้าวมาก ผู้ป่วยเบาหวานมีความบกพร่องของระบบประสาทอัตโนมัติ ควบคุมความสมดุลความร้อนไม่ดี
      - การดูแลสุขภาพเท้า
        
        ล้างเท้าให้สะอาดทุกวันหลังอาบน้ำ
        
        ซับเท้าให้แห้งด้วยผ้าสะอาด
        
        สำรวจเท้าตนเองทุกวัน
        
        สวมรองเท้าหรือรองเท้าแตะตลอดเวลาทั้งในและนอกบ้าน
        
        ถ้าผิวแห้งให้ทาครีมบาง ไม่เกา
        
        ห้ามแช่เท้าด้วยน้ำร้อน ไม่เดินเท้าเปล่า ไม่ตัดตาปลา ไม่นั่งไขว่ห้าง
        
        บริหารเท้า ช่วยทำให้เลือดไหลเวียนได้ดี
  - - - กินอาหารครบ 5 หมู่ แต่ละหมู่หลากหลาย และหมั่นดูแลน้ำหนักตัว
      - กินข้าวเป็นอาหารหลัก สลับกับอาหารประเภทแป้งบางมื้อ
      - กินพืชผักให้มากและกินผลไม้เป็นประจำ
      - กินปลาเนื้อสัตว์ไม่ติดไขมัน ไข่และถั่วเมล็ดแห้งเป็นประจำ
      - ดื่มนมเหมาะสมตามวัย (low fat)
      - กินอาหารไขมัน ประเภท ไขมันไม่อิ่มตัว คือ ไขมันจากพืช
      - หลีกเลี่ยงการกินอาหารรสหวานจัด เค็มจัด
      - กินอาหารที่สะอาด ปราศจากการปนเปื้อน
      - งดหรือลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
    - - กระตุ้นการหลั่งอินสุลินจากตับอ่อน: sulfonylurea
      - แก้ไขภาวะดื้อต่ออินสุลินที่ตับ เซลล์กล้ามเนื้อทำให้อินสุลิน ออกฤทธ์ดีขึ้น: metformin
      - ชะลอการย่อยและการดูดซึมน้ำตาลของลำไส้ ลดระดับน้ำตาลหลังอาหาร ต้องรับประทานยาพร้อมอาหาร: acarbose
      - แก้ไขภาวะดื้อต่ออินสุลินที่เซลล์กล้ามเนื้อ ตับและไขมัน: rosiglitozone
    - - ฤทธิ์ของอินสุลินในการควบคุมระดับน้ำตาล
      - การรับประทานอาหารให้สอดคล้องกับการฉีดอินสุลิน
      - ชนิดออกฤทธิ์เร็วต้องรับประทานอาหารทันที ออกฤทธิ์สั้นรับประทานอาหารหลังฉีด 30 นาที
      - การเก็บอินสุลิน เก็บในตู้เย็นไม่ใช่ช่องแช่แข็ง สามารถเก็บในอุณหภูมิห้องนาน 1 เดือน ไม่ให้ถูกแสงแดดโดยตรง
      - สังเกตอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการเหงื่อออก ใจสั่น หิว หน้ามืด ตาลาย อ่อนเพลีย จะเป็นลม ชาปลายมือปลายเท้า
      - การฉีดอินสุลินวันละครั้งไม่เพียงพอ เพราะระดับอินสุลินไม่ขึ้นลงตามธรรมชาติ
      - การฉีด RI ก่อนอาหารและฉีด long acting ก่อนนอนเป็นวิธีที่ดี แต่พบว่าผู้ป่วยเจ็บตัวหลายครั้ง จึงมีการผสม intermediate and short acting ไว้ในขวดเดียวกัน เพราะยาออกฤทธิ์เป็น 2 peak เช่น Humulin 70/30
      - การฉีดหน้าท้องเป็นบริเวณที่ดูดซึมที่สุดและการดูดซึมไม่เปลี่ยนแปลงตามการออกกำลังกาย
      - การฉีดที่ขาทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำได้ง่าย
      - ห้ามนวดหรือคลึงบริเวณฉีด เพราะยาดูดซึมเร็ว
- - - - การกินอาหารที่มีกากน้อย
      - การละเลยไม่ถ่ายอุจจาระทันทีที่ปวดถ่าย
      - การออกกำลังกายน้อย
      - การถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
      - การไม่เคยชินสภาพแวดล้อมหรือไม่สะดวกในการขับถ่าย
      - การดื่มน้ำน้อย
      - มีกล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแอ
    - - มีก้อนเนื้องอกของลำไส้ ลำไส้กลืนกัน ไส้เลื่อน
      - การเคลื่อนไหวของลำไส้ผิดปกติ
      - มีความผิดปกติทางจิต เช่น วิตกกังวล ซึมเศร้า
      - มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน โรคต่อมไทรอยด์
      - มีพยาธิสภาพของไขสันหลัง
      - การได้รับยา เช่น antacid, anticholinergics, tranquilizers, antidepressant, antihypertensive (calcium channel blocker), narcotic analgesic, NSAIDs
  - - - F = Fluid & fiber intake
      - E = Exercise & environment
      - C = Creation of bowel program
      - E = Elimination of causative factors
      - S = Stimulation of gastrocolic reflex
- - - - กรณีที่ต่อมลูกหมากโตและไม่มีอาการ
      - แพทย์ตัดสินใจว่ายังไม่จำเป็นต้องให้ยาหรือการรักษาอย่างอื่น
      - ต้องมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอเพื่อที่จะประเมินว่าต่อมลูกหมากที่โตเกิดปัญหาต่อสุขภาพหรือไม่
      - ต่อมลูกหมากโตไม่มากประมาณ1/3อาการจะดีขึ้นเอง
      - แนะนำมิให้รับประทานยาลดน้ำมูกเพราะจะทำให้อาการแย่ลง
    - - ลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อที่บีบรัดท่อปัสสาวะ ได้แก่ Alfa blocker drug treatment เช่น terzosin (Hytrin), doxazosin (Cardura) and tamsulosin (Flamax)
      - กล้ามเนื้อคอกระเพาะปัสสาวะคลายตัว รูของท่อปัสสาวะกว้างขึ้น ปัสสาวะได้สะดวกขึ้น
      - มีฤทธิ์ข้างเคียง คือ ความดันโลหิตต่ำ อาจเกิดอาการปวดและเวียนศีรษะ
      - เป็นยาลดขนาดต่อมลูกหมาก ได้แก่ Finasteride (Proscar)
      - ออกฤทธิ์ต่อฮอร์โมนเพศชาย testosterone ทำให้ฮอร์โมน DHT ลดลง จึงทำให้ขนาดของต่อมลูกหมากเล็กลง ปัสสาวะได้คล่อง
      - หยุดยาต่อมลูกหมากจะโตขึ้น ดังนั้นจึงต้องรับประทานยาตลอดไป
      - ผลข้างเคียงคือ ลดความต้องการทางเพศ
    - - Transurethral Microwave Procedures
      - Transurethral Needle Ablation (TUNA)
      - Balloon dilatation
    - - Transurethral resection of the prostate (TURP)
        
        ใส่เครื่องมือเข้าทางท่อปัสสาวะและใช้เครื่องมือตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากเป็นชิ้นเล็กๆ แล้วล้างออก
        
        หลังจากผ่าตัดต้องคาสายสวนปัสสาวะอีก 2-3 วัน
        
        เหมาะสำหรับผู้ที่มีต่อมลูกหมากโตขนาดปานกลาง
        
        ข้อเสียคือ เลือดออกง่าย มีน้ำอสุจิไหลย้อนกลับ กลั้นปัสสาวะไม่ได้ องคชาตไม่แข็งตัว และต่อมลูกหมากอาจโตขึ้นอีกถ้าตัดออกไม่หมด
      - Transurethral incision of the prostate (TUIP)
        
        กรณีที่ต่อมลูกหมากไม่โตมาก
        
        ใช้เครื่องมือใส่เข้าท่อปัสสาวะแล้วกรีดต่อมลูกหมาก 2-3รอยไม่มีการตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก
        
        ลดความดันในต่อมลูกหมากทำให้ปัสสาวะออกง่ายขึ้น
      - Open prostatectomy or suprapubic prostatectomy
        
        ผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องแล้วเอาต่อมลูกหมากออก
        
        กรณีต่อมลูกหมากโตมาก
        
        จะใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ทางหน้าท้อง เพื่อเป็นทางออกของปัสสาวะ
        
        นำเนื้องอกออกมาได้หมด แต่มีเลือดออกมาก ต้องอยู่โรงพยาบาลนาน
        
        อาจกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และองคชาตไม่แข็งตัว
  - - - ก่อนการผ่าตัด
        
        เหมือนการเตรียมผู้ป่วยผ่าตัดโดยทั่วไป
        
        อาบน้ำสระผม เย็นวันก่อนการทำผ่าตัด
        
        ทำความสะอาดและเตรียมบริเวณที่จะผ่าตัด โดยการโกนขนและล้างบริเวณ หัวหน่าวและฝีเย็บให้สะอาด
        
        สวนอุจจาระก่อนนอนในคืนวันก่อนผ่าตัด
        
        แพทย์อาจให้ยาบางชนิดก่อนผ่าตัด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ให้ยานอนหลับตามแผนการรักษา
      - หลังการผ่าตัด
        
        ประเมินสัญญาณชีพ
        
        สังเกตสีและจำนวนปัสสาวะที่ออกมา
        
        จัดท่าผู้ป่วยให้นอนเหยียดขาข้างที่ถูกตรึงไว้กับสายสวนปัสสาวะ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการสวนล้างกระเพาะปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง (Bladder irrigation, CBI) ด้วยน้ำเกลือ (NSS)
        
        กรณีได้รับยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง จัดให้นอนราบและหนุนหมอนได้ อย่างน้อย 8-12 ชั่วโมง
        
        กรณีที่ผู้ป่วยไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ดูแลให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างน้อย ชั่วโมงละ 1 แก้ว
        
        บันทึกจำนวนปัสสาวะที่ขับถ่ายออกมาจริง และจำนวนสารน้ำที่ใช้ในการสวนล้าง
        
        สังเกตการบวมนูนของกระเพาะปัสสาวะ
        
        ดูแลให้สายสวนปัสสาวะและถุงปัสสาวะอยู่ระบบปิด
        
        จัดให้ถุงใส่ปัสสาวะอยู่ในระดับต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
        
        ประเมินความเจ็บปวด และให้ยาบรรเทาอาการปวด
        
        จัดให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมให้สอดคล้องปริมาณเลือดที่ออกมากับปัสสาวะ
        
        วันแรกของการทำผ่าตัด ดูแลให้นอนพักบนเตียง ห้ามลุกนั่งเพราะอาจทำให้เลือดออกได้
        
        วันรุ่งขึ้นถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อนใด ๆ สามารถให้ลุกนั่งบนเตียงได้ พร้อมทั้งประเมินปัสสาวะมีเลือดออกเพิ่มหรือไม่ ถ้ามีก็ให้นอนพักบนเตียงต่อ
        
        แต่ถ้าไม่มีเลือดออกมากขึ้น ในวันต่อไปอาจพิจารณาให้ผู้ป่วยลงมานั่งข้าง เตียงได้
        
        ควรป้องกันไม่ให้ท้องผูก เพราะการเบ่งถ่ายอุจจาระทำให้มีเลือดออกได้
        
        ส่วนใหญ่แพทย์มักสั่งยาที่ทำให้อุจจาระนิ่ม ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา
        
        ไม่ควรสวนอุจจาระ เพราะอาจทำให้เกิดรูทะลุจากลำไส้ใหญ่เข้าสู่บริเวณแอ่งของต่อมลูกหมากที่ถูกตัดไปได้
        
        หลังการผ่าตัด 3-4 วัน ปัสสาวะมีสีปกติ แพทย์จะพิจารณาถอดสายสวนปัสสาวะ
        
        หลังถอดสายอาจมีปัสสาวะไหลซึมตลอดเวลา กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะไม่สะดวก มีแสบขัด หรือปัสสาวะกะปริบกะปรอยได้
        
        ควรแนะนำให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกล้ามเนื้อบริเวณฝีเย็บ โดยการขมิบก้น ให้ทำทุกชั่วโมง ๆ ละ 20-30 ครั้ง ช่วยให้การควบคุมการปัสสาวะได้ดีขึ้น
        
        บางรายอาจมีอาการปัสสาวะไม่ออก ภายหลังการถอดสายสวนปัสสาวะ
        
        อาจเกิดจาก กระเพาะปัสสาวะไม่บีบตัวเพราะต่อมลูกหมากโตมาเป็นเวลานาน
        
        จะคาสายสวนปัสสาวะต่อ ให้อีกอย่างน้อย 2 สัปดาห์
    - - พักผ่อนให้เพียงพอ เดินออกกำลังกายในพื้นราบได้ งดเว้นการเดินขึ้นที่สูง ขึ้นบันไดบ่อย ๆ ห้ามแบกของหนัก
      - ดื่มน้ำมาก ๆ ประมาณ 2,500-3,000 ซีซีต่อวัน
      - ป้องกันภาวะท้องผูก
      - งดการมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 1-2 เดือน หลังการผ่าตัด
      - มาพบแพทย์ตามนัดเพื่อติดตามผลการรักษา
      - หากมีอาการผิดปกติหลังการผ่าตัด เช่น ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะไม่ออก หรือมีไข้ ควรรีบมาพบแพทย์
- - - - การประเมิน
        
        DIAPPERS หลักการประเมิน
        
        D = Delirium สูญเสียการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ เพราะสับสนเฉียบพลัน สาเหตุจากเสียสมดุลน้ำและอิเลคโตรไลท์ การติดเชื้อ
        
        I = Infection of urinary tract
        
        A = Atrophic vaginitis/ urethritis การขาดฮอร์โมนในวัยหมดประจำเดือน ทำให้เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะแห้ง ช่องคลอดแห้ง การบีบรัดของหูรูดเสื่อมท่อปัสสาวะปิดไม่สนิท การได้รับฮอร์โมนทดแทน ทำให้ดีขึ้น
        
        P= Pharmacological agents/ drug เช่น ยาขับปัสสาวะ แอลกอฮอล์
        
        P= Psychological factors ปัญหาทางจิตทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับอารมณ์ ความตั้งใจในการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ
        
        E = Excess urine output
        
        R= Restrict mobility ไม้กั้นเตียง อุปกรณการแพทย์ติดตัว หลังผ่าตัด เตียงไกลจากห้องน้ำ
        
        S = Stool impact อุจจาระอัดแน่น มีผลต่อกดท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะ ขับถ่ายบ่อย รีบด่วนขับถ่าย กลั้นปัสสาวะไม่ได้
    - - Functional incontinence
        
        ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพ คล้ายกับกลุ่มปัญหากลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบชั่วคราว คือ เดินไปปัสสาวะไม่สะดวก เช่น ปวดเข่าเนื่องจากเข่าเสื่อม เหนื่อยง่ายจากโลหิตจาง ภาวะหัวใจวาย เดินลำบากจากโรคหลอดเลือดสมอง
        
        สมองเสื่อม ทำให้ไม่รับรู้มารยาทในการขับถ่ายปัสสาวะ
        
        ภาวะซึมเศร้าทำให้ไม่สนใจดูแลตนเอง
      - Stress incontinence
        
        มีปัสสาวะเล็ดราดออกมาเมื่อมีแรงดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น เช่น ไอ จาม หัวเราะ ออกกำลังกาย หรือยกของ เนื่องจากแรงดันที่เพิ่มขึ้นในช่องท้องที่ลงมายังกระเพาะปัสสาวะ
        
        พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
        
        หย่อนตัวของท่อปัสสาวะและbladder neck, ISD
      - Urge incontinence
        
        การมีปัสสาวะเล็ดร่วมกับความรู้สึกปวดถ่ายอย่างรุนแรง ไม่สามารถไปห้องน้ำได้ทัน กระเพาะปัสสาวะบีบตัวขึ้นมาเองทั้งที่ปัสสาวะยังไม่เต็ม
        
        สาเหตุที่พบบ่อย คือ เกิดจากกระเพาะปัสสาวะมีความไวต่อการกระตุ้น
        
        พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุ พบ 1 ใน 4 ผู้ที่อายุมากกว่า 65 ปี
        
        มักพบร่วมกับปัญหาอื่น เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ เนื้องอกหรือนิ่วกระเพาะปัสสาวะ
        
        เกิดขึ้นเองจากความสูงอายุ เรียกว่า Overactive bladder (OAB)
        
        ภาวะนี้เกิดจากกล้ามเนื้อ detrusor บีบตัวเอง ไม่สามารถควบคุมได้ เกิดขึ้นบ่อยแม้เวลากลางคืน
        
        ทำให้อยากถ่ายปัสสาวะอย่างรุนแรง ต้องรีบเข้าห้องน้ำ ไม่ทันทำให้ปัสสาวะราด บางทีปัสสาวะรดที่นอน
      - Overflow incontinence
        
        การมีปัสสาวะเล็ดออกมาเนื่องมาจากกระเพาะปัสสาวะยืดขยาย (overdistension) มีน้ำปัสสาวะเต็มและล้นออกมา
        
        ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะเล็ดหรือหยด (dribbling) ตลอดเวลา
        
        เกิดจาก การอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ เช่น ต่อมลูกหมากโต ท่อปัสสาวะตีบ
        
        เกิดจากกระเพาะปัสสาวะบีบตัวน้อย เช่น กระเพาะปัสสาวะพิการจากเบาหวาน อุบัติเหตุที่กระดูกสันหลัง
        
        ไม่ค่อยรู้สึกอยากขับถ่ายปัสสาวะ ปัสสาวะไม่ค่อยพุ่งแรง ปัสสาวะสะดุดติดขัด ไม่ค่อยออก ต้องเบ่งปัสสาวะ
        
        รู้สึกไม่สุขสบายท้องน้อย
        
        มีปัสสาวะหยดหลังถ่ายเสร็จ มีปัสสาวะค้าง
  - - - องค์ประกอบควรมีดังนี้
      - ระยะเวลาที่มีอาการ
      - ลักษณะอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ อาการอื่นๆ ที่พบร่วมด้วย
      - สาเหตุชักนำที่ทำให้เกิดอาการ
      - การได้รับยา
      - โรคประจำตัว
      - การตั้งครรภ์ การคลอด
      - อุบัติเหตุ และการผ่าตัด
    - - การตรวจร่างกาย
        
        ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง: BMI
        
        ตรวจหน้าท้อง: มีก้อน มีบาดแผลผ่าตัด คลำกระเพาะปัสสาวะได้หรือไม่
        
        ตรวจระบบประสาท: การรับความรู้สึก การควบคุมและสั่งการ และการตรวจ reflex
        
        ผู้หญิง: ตรวจภายในดูลักษณะท่อปัสสาวะ ช่องคลอด เยื่อบุว่าซีดหรือไม่ มีก้อนเนื้อหรือไม่
        
        ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน: ให้ไอทั้งในท่านอนราบและท่ายืนเพื่อดูว่ามีปัสสาวะเล็ดราดหรือไม่
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
        
        ตรวจปัสสาวะดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่
        
        ตรวจเลือดเพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดและการทำงานของไต
        
        ประเมินปัสสาวะตกค้าง หลังการถ่ายปัสสาวะ (post void residual urine) มากกว่า 100 มล แสดงว่าผิดปกติ
        
        Pad test
        
        การตรวจยูโรพลศาสตร์ เพิ่มความแม่นยำและเลือกวิธีการรักษา
        
        Uroflowmetry เป็นการวัดการไหลของปัสสาวะ โดยใช้เครื่องอิเลคโทรนิก
        
        Cystourethroscopy การตรวจโดยการส่องกล้องทางท่อปัสสาวะ
        
        Cystometry เป็นการวัดการทำหน้าที่ของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ
    - - เบาหวาน
      - ความดันโลหิตสูง
      - หัวใจล้มเหลวจากการมีน้ำคั่ง
      - ข้ออักเสบ
      - ซึมเศร้า
      - และความบกพร่องทางสติปัญญา (cognitive impairment)
    - - การทำ Voiding diary
        
        การจดบันทึกปริมาณน้ำดื่มและเครื่องดื่มทุกชนิดที่ดื่ม และปริมาณปัสสาวะที่ขับถ่ายออกมา
        
        เป็นข้อมูลสำคัญทำให้วินิจฉัยแยกโรคได้ เสียค่าใช้จ่ายน้อยแต่ต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยและญาติ
        
        การจดบันทึกแยกเป็นกลางวันและกลางคืน
        
        ทำต่อเนื่องประมาณ 3-4 วัน
      - แนวทางการวิเคราะห์ Voiding diary
        
        ปริมาณน้ำดื่ม หากมากเกินไปก็ควรลดปริมาณลง
        
        จำนวนครั้งการขับถ่ายปัสสาวะตอนกลางวัน ไม่ควรเกิน 2.5 – 3 ชั่วโมงต่อครั้ง
        
        ปริมาณปัสสาวะแต่และครั้งไม่ควรน้อยกว่า 200 มิลลิลิตร
        
        จำนวนครั้งการขับถ่ายปัสสาวะตอนกลางคืน ไม่ควรเกินคืนละ 1-2 ครั้งหลังเข้านอนแล้ว
        
        จำนวนครั้งที่ปัสสาวะราด
        
        จำนวนครั้งที่ต้องรีบไปห้องน้ำ
  - - - การฝึกกระเพาะปัสสาวะ (bladder training)
        
        ฝึกการใช้คำสั่งจากคอร์เท็กซ์ของสมองยับยั้ง reflex จาก การถ่ายปัสสาวะส่วน sacrum
        
        มีวิธีการทำหลายวิธี หลักการคือ ยืดเวลาขับถ่ายปัสสาวะออกไป เริ่มจาก 5-10 นาที จนกระทั่งต่ละครั้งห่างกัน 2-3 ชั่วโมง การฝึกแบบนี้ได้ผลใน urge incontinence
        
        ต้องให้เห็นความสำคัญในการฝึก
        
        จัดตารางในการขับถ่ายปัสสาวะ
        
        เสริมแรงและให้กำลังใจ ช่วยให้การขับถ่ายปัสสาวะเป็นไปตามกำหนดเวลา
      - การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic muscle exercise or kegel exercise)
        
        กลั้นปัสสาวะในขณะถ่าย
        
        ขมิบก้นในท่านั่งหรือยืน
        
        ขมิบก้นและช่องคลอดช้า ๆ
        
        ซิทอัพ
      - การใช้อุปกรณ์ช่วยในการบริหารช่องคลอด
      - ง่ายเสียค่าใช้จ่ายน้อย ไม่เกิดผลข้างเคียง ต้องการการปฏิบัติที่ต่อเนื่อง
      - ฝึกทำ Crede’s maneuver
        กดบริเวณเหนือหัวเหน่าลึก ๆ เพื่อช่วยให้ปัสสาวะออกได้มากขึ้น
      - ฝึกทำ double voiding technique
        เมื่อขับถ่ายครั้งแรกเสร็จแล้ว ให้ยืนขึ้นหรือเปลี่ยนท่าและปัสสาวะอีกครั้ง
      - การจัดน้ำดื่มแต่ละวันอย่างเหมาะสม ผู้สูงอายุไม่ดื่มน้ำเพราะกลัวปัสสาวะเล็ดราด ไม่ถูกต้อง ต้องปรับการดื่มน้ำตามที่ทำบันทึกไว้ ดื่มน้ำสม่ำเสมอทั้งวัน งดดื่มแอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มคาเฟอีน ลดการดื่มน้ำก่อนนอน 2 ชั่วโมง
      - ควบคุมน้ำหนัก
    - - การสวนปัสสาวะเป็นระยะ (intermittent catherization) ผู้ป่วยอาจทำเองโดยการสวนปัสสาวะเป็นระยะอย่างสะอาด (clean intermittent catheterization: CIC)
      - การคาสายสวนปัสสาวะ (indwelling catherization)
      - การใช้อุปกรณ์ช่วยเก็บปัสสาวะ
      - การใช้ผ้าอ้อมอนามัยสำหรับผู้ใหญ่
  - - - สอนให้บริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
      - Bladder training
      - แนะนำให้ใช้แผ่นรองซับ
      - ควบคุมน้ำหนัก
      - ประสานทีมสุขภาพ เมื่อต้องรักษาด้วยยา alpha adrenergic agonist , estrogen
    - - Bladder Training
      - Kegel exercise
      - ประสานทีมสุขภาพ เมื่อต้องรักษาด้วยยา anticholinergic
    - - แนะนำให้ปัสสาวะเมื่อรู้สึกอยากปัสสาวะ
      - แนะนำให้ปัสสาวะอย่างไม่เร่งรีบ ให้มีเวลานานพอที่ปัสสาวะได้มากที่สุด
      - แนะนำให้ใช้ Crede’s maneuver และ double voiding technique
      - ผู้สูงอายุชาย ให้ใช้อุปกรณ์ รองรับน้ำปัสสาวะช่วย
      - สวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว
      - ประสานทีมสุขภาพในการใช้ยา Cholinergic –agonist or parasympathomimetic คือ bethanechol
- - - - เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด
        
        ขัดขวางการไหลของเลือดและการขนส่งออกซิเจน
        
        กล้ามเนื้อหัวใจไม่ได้รับออกซิเจน
        
        กล้ามเนื้อหัวใจเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน
        
        กรดแลกติกคั่ง ระคายเคืองระบบประสาท
        
        เกิดอาการเจ็บหน้าอก เรียกว่า angina pectoris
        
        1 more item...
  - - - T wave หัวกลับ (Inversion)
      - ST segment ลดต่ำลง (Depression)
      - ST segment ยกขึ้นสูง (Elevation)
    - - เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตาย จะตรวจพบว่า Troponin I และ T ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นภายในเวลา 2-3 ชั่วโมง (ค่าปกติ < 0.1 ng/ml)
      - ระยะเวลาที่ตรวจพบ เริ่มตั้งแต่ 6-12 ชั่วโมงและจะสูงนานถึง 14 วัน
    - - อาการเจ็บหน้าอก
      - ถ้ามีอาการแบบกล้ามเนื้อหัวใจตายแสดงว่าผู้ป่วยอาจมี ACS
      - ให้รีบทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 12 leads ในเวลา 10 นาที
    - - การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Echocardiography)
        
        ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไปกระทบเนื้อเยื่อภายในหัวใจและรับสัญญาณสะท้อนกลับมาแปลเป็นกายวิภาคของหัวใจ
        
        บ่งชี้ ความหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การบีบตัว/คลายตัวหัวใจ การไหลเวียนของเลือดผ่านหัวใจ การทำงานของลิ้นหัวใจและน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ และประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ (Ejection fraction: EF)
        
        บอกความรุนแรงของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้
      - การสวนและฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Cardiac catheterization หรือ Coronary angiography)
        
        เป็นการใส่สายตรวจเข้าไปในหลอดเลือดหัวใจและฉีดสารทึบแสงเพื่อแสดงตำแหน่งและลักษณะการตีบของหลอดเลือด
        
        สามารถประเมินการทำหน้าที่ของหัวใจล่างซ้าย ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ และความดันต่าง ๆ ภายในห้องหัวใจและปอด
        
        เป็นแนวการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน ในการตรวจและทำการรักษาด้วยการถ่างขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน (percutaneous coronary intervention: PCI)
  - - - การให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy) ได้แก่ streptokinase tissue plasminogen activator (t-PA) โดยพิจารณาให้ในผู้ป่วยต่อไปนี้
        
        ในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถขยายหลอดเลือดหัวใจฉุกเฉินได้
        
        เสียเวลาเตรียมหรือการส่งต่อนานกว่า 90 นาที
        
        มาถึงสถานพยาบาลภายใน 3 ชั่วโมง ตั้งแต่เริ่มมีอาการเจ็บหน้าอกแต่ไม่เกิน 12 ชั่วโมง
      - การถ่างขยายหลอดเลือด (primary coronary intervention, PCI) ได้แก่ การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) และหรือ การใส่ขดลวด (stent)
    - - มุ่งที่การป้องกันปัจจัยการแข็งตัวของเลือดมาเกาะกลุ่มเกล็ดเลือด เกิดลิ่มเลือดอุดกั้นบางส่วน ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ในรูปแบบการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ได้แก่ enoxaparin
      - Beta blocker (β adrenagic block agent) ทำให้หัวใจเต้นช้าลง หลอดเลือดขยายตัว ควรทำทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม
      - ยากลุ่มยับยั้ง Renin- angiotensin aldosterone system (RAAS) ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II receptor blocker (ARB) ควรให้ทุกรายภายใน 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือมี ejection fraction (EF) ต่ำกว่าร้อยละ 40
  - - - ประเมิน บันทึก และรายงานแพทย์เกี่ยวกับอาการเจ็บหน้าอก โดยคำนึงถึง “PQRST”
        
        P = Provokes and precipitating factors ปัจจัยชักนำที่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก และบรรเทาอาการ
        
        Q = Quality ลักษณะอาการเจ็บหน้าอก เจ็บแบบไหน อย่างไร
        
        R = Region and refer ตำแหน่งที่เกิดอาการและอาการร้าว
        
        S = Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บปวด โดย pain score
        
        T = Time ระยะเวลาที่เกิดอาการ และระยะเวลาที่เป็น
      - ประเมินสัญญาณชีพ oxygen saturation และระดับความรู้สึกตัว เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอกทุกชั่วโมง
      - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 leads เมื่อแรกรับผู้ป่วยภายใน 10 นาที และทุกครั้งที่มีอาการเจ็บหน้าอก
      - ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบต่อเนื่อง (ECG monitoring) ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอก
      - หยุดการทำกิจกรรมของผู้ป่วย เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก จัดท่านั่งหรือนอนแบบ semi Fowler position
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจน 2 LPM ทาง nasal cannula ถ้าหายใจเร็วหรือมี oxygen saturation ต่ำกว่าร้อยละ 90
      - ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือด ในรูปแบบยาอมใต้ลิ้นหรือยาพ่นใต้ลิ้น ตามแผนการรักษาและติดตามอาการและความดันโลหิต ถ้าอาการไม่ดีขึ้น อาจให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที
      - ดูแลให้ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดตามแผนการรักษา และติดตามผลข้างเคียงยา
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการเปิดหลอดเลือดด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Steptokinase) สำหรับผู้ป่วย STEMI หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด (LMWH) สำหรับผู้ป่วย NSTEMI
      - ในกรณีที่ไม่สามารถทำการรักษาด้วยยา ต้องเตรียมผู้ป่วยเพื่อการตรวจสวนหัวใจและการขยายหลอดเลือดหัวใจ และการดูแลก่อนการทำตรวจและการรักษา
        
        อธิบายเกี่ยวกับวิธีการตรวจ และการรักษา เปิดโอกาสซักถามระบายความรู้สึก
        
        ซักประวัติการแพ้ยา และอาหารทะเล
        
        งดน้ำและอาหารยกเว้นยา ก่อนทำการตรวจสวนหัวใจอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
        
        ติดตามประเมินการทำหน้าที่ของไต โดยเฉพาะค่าการกรองของไต และ creatinine
        
        ประเมินความเบาแรง ของชีพจรบริเวณแขนขาทั้งสองข้าง
        
        ทำความสะอาดขาหนีบซ้ายหรือขวา ข้อพับแขนซ้ายหรือขวา ข้อมือซ้ายหรือขวา
        
        ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา (ส่วนใหญ่มักเป็นแขนตรงข้ามกับข้างที่ทำ)
    - - จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา ให้แขนและขาข้างที่ทำเหยียดตรง เป็นเวลาอย่างน้อย 3-6 ชั่วโมง ภายหลังเอาสายออก เพื่อให้หลอดเลือดที่ได้รับการสวนไม่เกิดอุดตัน และป้องกันการเลือดออกจากหลอดเลือดแดง
      - ติดตามประเมินสัญญาณชีพ เปรียบเทียบชีพจร สีผิว และความอุ่นของผิวหนังแขนหรือขาข้างที่ทำ ตลอดจนอาการปวดทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง 4 ครั้ง เมื่อคงที และต่อไปทุก 1 ชั่วโมง
      - ตรวจสอบบริเวณแผลที่ทำ โดยเฉพาะบริเวณ femoral artery ว่ามีเลือดออกหรือไม่ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง 4 ครั้ง เมื่อคงที และต่อไปทุก 1 ชั่วโมง
      - บันทึกภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดดำ เช่น ขนาดของ hematoma ขอบเขตและขนาด ลักษณะของก้อนเลือด สีผิว อุณหภูมิ และการคลำชีพจรส่วนปลาย
      - ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น และติดตามประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในรายที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - สังเกตอาการแพ้สารทึบรังสี เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นที่ผิวหนัง
      - ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะ ถ้าไม่ถ่ายปัสสาวะนานเกิน 6 ชั่วโมง พิจารณาสวนปัสสาวะ
      - ติดตามประเมินค่า BUN creatinine และ GFR โดยเฉพาะรายที่มีปัญหา renal insufficiency
- - - - Sympathetic nervous system จะทำงานมากขึ้น ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัว เลือดดำไหลกลับหัวใจเพิ่มขึ้น หัวใจมีความแรงและเร็วในการบีบตัวมากขึ้น เพื่อเพิ่ม CO
      - Renin-angiotensin-aldersterone system (RASS) ถูกกระตุ้น ทำให้มีการดูดน้ำกลับและโซเดียมทางไตมากขึ้น เพื่อให้มีปริมาณเลือดเข้าสู่หัวใจเพิ่มขึ้น
      - Antidiuretic hormone (ADH) ทำหน้าที่เพิ่มการดูดน้ำกลับที่ท่อไตรวมและส่วนปลาย
  - - - การบีบตัวห้องล่างซ้ายลดลง ส่งผลให้มีเลือดคั่งในหัวใจห้องบนซ้ายและปอด จึงหอบเหนื่อย (Dyspnea) นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) จากการที่นอนราบเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจมากขึ้น
      - มีอาการเหนื่อยขณะนอนหลับ ซึ่งต้องตื่นมาลุกนั่งหายใจ (Paroxysmal nocturnal dyspnea: PND)
      - หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำจากการมี CO ลดลง
      - หัวใจเต้นเร็วอาจเต้นแรงสลับเบา (Pulsus alternans) เป็นผลจากการทำงานชดเชยของระบบประสาทซิมพาเธติก
      - ผิวหนังส่วนปลายเย็น ชื้น จากหลอดเลือดส่วนปลายหดตัว
      - ปัสสาวะออกน้อย จากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
    - - หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention) จากมีแรงดันกลับ superior venacava เพิ่มขึ้น
      - บวมกดบุ๋ม บริเวณข้อเท้าและขา ตับโต มีน้ำในช่องท้อง และอาจพบอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหาร
  - - - ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ประเมิน jugular vein distention ขนาดและตำแหน่ง PMI เพื่อประเมินหัวใจโต ประเมิน pitting edema, BMI, body weight
      - ระบบหายใจ เหนื่อย หายใจลำบาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อนอนราบ มีอาการไอ ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
      - ระบบประสาท งุนงง สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือหมดสติ จากร่างกายมีภาวะพร่องออกซิเจน
      - ระบบต่อมไร้ท่อและไต มีปัสสาวะออกน้อยลง และมีภาวะบวมจากการคั่งน้ำและโซเดียม
      - ระบบทางเดินอาหาร พบตับโต ท้องอืด คลื่นไส้ ความอยากอาหารลดลง
    - - การตรวจรังสีปอด
      - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
      - การตรวจคลื่นสะท้อนความถี่สูง
      - การประเมินระดับความดันในหัวใจห้องบนซ้าย
      - การตรวจเลือด
    - - ผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังอื่น ๆร่วมด้วย ควรซักประวัติการควบคุมโรคผ่านมา การใช้ยารับประทาน
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น อาการเหนื่อย ระดับการทำกิจกรรม การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวอย่างรวดเร็ว หรือมีปัสสาวะออกน้อย เป็นต้น
  - - - Stage A HF
        
        มีเป้าหมายการจัดการ เพื่อป้องกันการเกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ให้ความสำคัญกับการคัดกรองและควบคุมปัจจัยเสี่ยงหรือภาวะที่เป็นอยู่ตั้งแต่เริ่มต้น เพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและรูปร่างของหัวใจ
        
        ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) หรือ Angiotensin receptor blocker (ARBs) ในผู้ป่วยเบาหวาน และ ผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี
        
        การใช้ยา stastin เพื่อป้องกันหลอดเลือดแดงตีบแข็งในผู้ป่วยที่ระดับไขมันในเลือดสูง
        
        การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทำได้โดยการควบคุมน้ำหนัก งดสูบบุหรี่ การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม การับประทานอาหารที่ดีมีประโยขน์
      - stage B HF
        
        มีเป้าหมายการจัดการ คือ ป้องกันการเกิด symptomatic heart fialure และ cardiac remodeling
        
        ดังนั้นจึงต้องคัดกรองเพื่อระบุผู้ป่วย และให้การรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วย stage A HF
        
        ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของไตบกพร่อง ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย และมีค่าประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจลดลง ACEIs หรือ ARBs
      - stage D HF
        
        เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงเข้าสู่ระยะท้ายของโรค
        
        เป้าหมายการจัดการ คือ การควบคุมอาการ การปรับปรุงคุณภาพชีวิต ลดการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลซ้ำ
        
        ช่วยผู้ป่วยในการตั้งเป้าหมายระยะท้ายของชีวิตร่วมกับครอบครัว
        
        ผู้ป่วยจำเป็นต้องอาศัยเครื่องมือพยุงหัวใจ หรือการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ
        
        ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง
      - stage C HF
        
        เป้าหมายการจัดการเพื่อควบคุมอาการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ป้องกันการเข้ารับรักษาในโรงพยาบาล และการเสียชีวิต
        
        สร้างความตระหนัก และความรับผิดชอบในการจัดการอาการของตนเอง ภายใต้การประสานความร่วมมือกับสหสาขาวิชาชีพ
        
        ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการจัดการตนเอง (self management) โดยรับการสนับสนุนจากครอบครัวและผู้ดูแล
        
        ยาที่ใช้รักษาสำหรับผู้ป่วยทุกราย คือ ACEIs/ ARB, β-blocker ร่วมกับ loop diuretic เช่น furosemide ซึ่งมีประสิทธิภาพในการขับน้ำและโซเดียม
        
        นอกจากนี้ยังมียาที่ใช้รักษาผู้ป่วยบางราย เช่น digitalis, hydralazine, nitrate ส่วน
  - - - ดูแลให้ได้รับยาเพื่อลดภาระงานของหัวใจ และเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาที
        
        ดูแลให้ยาลด after load เช่น ACEIs และ ARBs ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดง ทำให้แรงต้านการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง ACEIs เป็นยาตัวแรกที่เลือกใช้ก่อน แต่มีผลข้างเคียงคือ ไอแห้ง ๆ หากผู้ป่วยมีอาการไอมาก จะเลือกใช้ ARBs ทดแทน หากผู้ป่วยมีค่าการทำงานของไตผิดปกติ อาจใช้ยาตัวอื่นทดแทน คือ hydralazine หรือ nitrate
        
        ดูแลให้ยาที่ลด preload จะช่วยลดปริมาณและแรงดันเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดดำ นิยมให้ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน คือ มอร์ฟีนซัลเฟต
        
        ดูแลให้ยาเพิ่มประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจ positive inotropic เช่น dopamine เป็นยากลุ่ม beta adrenagic agonist เป็นยามาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ทำให้หัวใจเต้นช้าลง
- - - - ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ต่อการเกิด CVD ได้แก่ อายุ เพศ ประวัติการสูบบุหรี่ ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
      - การตรวจพบว่ามีร่องรอยอวัยวะที่ถูกทำลาย
      - การปรากฎว่าเป็น CVD อยู่แล้ว เช่น โรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดส่วนปลาย
      - โรคร่วมที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CVD เช่น โรคเบาหวาน CKD
    - - ประวัติเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง เช่น อาการ (ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการให้ทราบชัดเจน ส่วนน้อยที่บพว่าปวดมึนศีรษะบริเวณท้ายทอย ตึงต้นคอ จะเป็นเมื่อตื่นนอนใหม่ ๆ ตอนสายอาการจะทุเลาลง) ระยะเวลาที่เป็น ชนิดของยาที่เคยรับประทาน การควบคุมระดับความดันโลหิต รวมทั้งผลข้างเคียงของยาที่ใช้
      - ประวัติครอบครัว เช่น ความดันโลหิตสูงของคนในครอบครัว ซึ่งจะช่วยสนับสนุนว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงชนิดปฐมภูมิ
      - ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ไม่ออกกำลังกาย การรับประทานอาหารเค็ม โรคเบาหวาน การมีไขมันในเลือดสูง ประวัติการนอนกรนและหยุดหายใจเป็นพัก
      - อาการที่บ่งชี้ว่ามี TOD แล้ว เช่น อาการเหนื่อยง่าย ใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก ชาแขนหรือขา อ่อนแรงชั่วคราวหรือถาวร ตามัว มองไม่เห็น ปวดศีรษะ บวมที่เท้า ปวดขาเวลาเดินระยะสั้น ๆ
    - - ตรวจยืนยันว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงจริง ร่วมกับประเมินความรุนแรงของโรค
      - ตรวจหา TOD และ CVD
      - ร่องรอยของโรคอ้วนและภาวะอ้วนลงพุง ประเมินจาก BMI มีภาวะน้ำหนักเกิน เมื่อค่า BMI ≥ 23 กก/ม2 หรือ อ้วนเมื่อ BMI ≥25 กก/ม2 มีภาวะอ้วนลงพุงเมื่อเส้นรอบเอวในท่ายืน ≥ 90 ซม. ในผู้ชาย หรือ ≥ 80 ซม. ในผู้หญิง
    - - Fasting plasma glucose
      - Serum total cholesterol, HDL, LDL, triglyceride
      - Serum electrolyte, serum creatinine, GFR
      - Hb, Hct
      - UA
      - ECG
      - ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด CVD ควรตรวจเพิ่มเติม
        
        echocardiography
        
        carotid ultrasonography
        
        ankle brachial blood pressure index (ABI) และ pulse wave velocity (PWV)
        
        วัดปริมาณ albuminuria หรือ protienuria ต่อวัน
        
        ตรวจจอประสาทตา
  - - - ก่อนให้ยารักษาความดันโลหิต ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก CVD ใน 10 ปีข้างหน้าก่อน
      - จะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตทันที่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก CVD สูงและสูงมาก
      - ส่วนผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำ เริ่มให้ถ้าหากความดันโลหิตของผู้ป่วยยังคงอยู่ในระดับ > 140/90 มม.ปรอท หลังจากให้คำแนะนำไปแล้วอย่างน้อย 1 เดือน
      - ผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือปานกลางถึงสูง ควรเริ่มให้ยา ถ้าหากความดันโลหิตของผู้ป่วยยังคงอยู่ที่ระดับ > 140/90 มม.ปรอท หลังจากให้คำแนะนำอย่างน้อย 1 สัปดาห์
    - - ผู้ป่วยทั่วไป ความดันโลหิต < 140/90 มม.ปรอท
      - ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปี แต่น้อยกว่า 80 ปี ความดันโลหิต < 140-150/90 มม.ปรอท
      - ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 80 ปี ความดันโลหิต < 150/90 มม.ปรอท
      - ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 50 ปี ความดันโลหิต < 130/80 มม.ปรอท
      - ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิต < 140/90 มม.ปรอท
      - ผู้ป่วย CKD ที่ไม่มี albuminuria และโรคไตเรื้อรังที่มี albuminuria น้อยกว่า 30 มก.ต่อวัน ความดันโลหิต < 140/90 มม.ปรอท
      - ผู้ป่วย CKD ที่มี albuminuria ตั้งแต่ 30 มก.ต่อวันขึ้นไป ความดันโลหิต < 130/80 มม.ปรอท
    - - Thiazide–type diuretics
      - Calcium channel blockers (CCBs)
      - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)
      - Angiotensin receptor blockers (ARBs)
  - - - ควบคุมอาหาร ควรรับประทานอาหารแบบ DASH (Dietary approach to stop hypertension) ลดอาหารรสจัดและมีโซเดียมสูง ควรรับประทานอาหารที่ปรุงเองที่บ้าน หลีกเลี่ยงรับประทานอาหารสำเร็จรูป หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง เช่น อาหารที่ทำจากกะทิ
      - ผ่อนคลายความเครียด และพักผ่อนอย่างเพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงภาวะเครียด โดยทำให้จิตใจให้แจ่มใส ผ่อนคลายความเครียดโดยฝึกจิต นั่งสมาธิ และหาเวลานอนพักในเวลากลางวัน อย่างน้อย ½-1 ชั่วโมง
      - หยุดสูบบุหรี่ และงดดื่มแอลกอฮอล์ เพราะในบุหรี่มีสารนิโคติน ทำให้หลอดเลือดหดตัว การดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมากจะเพิ่ม renin หรือ aldosterone ซึ่งทำให้ความดันโลหิตสูง
      - รับประทานยาให้สม่ำเสมอ ตามแผนการรักษา จะช่วยควบคุมภาวะความดันโลหิตไม่ให้รุนแรงมากขึ้น และช่วยลดภาวะแทรกซ้อนให้เกิดช้าที่สุด
      - ขณะรับประทานยาลดความดันโลหิต ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าทางช้า ๆ ระวังอาการหน้ามืด เป็นลม เนื่องจากความดันโลหิตต่ำลงมากหรือเร็วเกินไป ผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะในกลุ่ม thiazide ควรระวังผลข้างเคียง คือ ภาวะโปแตสเซียมต่ำ
      - ติดตามวัดความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอ
- - - - เมื่อมีการคั่งค้างของอากาศในถุงลม การเสียหน้าที่ของกล้ามเนื้อหายใจ และการอุดกั้นทางเดินหายใจ
      - ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างการระบายอากาศ (ventilation: V) และการไหลเวียนเลือดผ่านถุงลม (perfusion: Q) คือ V/Q mismatch
      - ส่งผลทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซผิดปกติ มีภาวะพร่องออกซิเจนและมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
    - - เมื่อ goblet cell submucosa gland ได้รับการสัมผัสกับควันบุหรี่ ทำให้เกิดการหลั่งเสมหะเพิ่มขึ้น
      - มีการอักเสบของหลอดลมเรื้อรัง จึงมีการหลั่งมูกเพิ่มมากขึ้น จึงทำให้ผู้ป่วยไอมีเสมหะเรื้อรัง
    - - เมื่อเกิดการอักเสบ มีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจเล็กๆ เยื่อบุหลอดลมจะหนาตัวขึ้น การระบายอากาศขณะหายใจออกลดลง ทำให้อากาศคั่งค้างในถุงลม เกิดลมคั่งค้างในปอด (Lung hyperinflation)
      - โดยปกติจะมีการเชื่อมต่อระหว่างถุงลมและหลอดลมเล็ก ๆ ส่วนปลาย เมื่อมีการอักเสบรุนแรงการเชื่อมต่อนี้จะบกพร่อง ทำให้เกิดการคั่งของอากาศในถุงลมเพิ่มมากขึ้น
      - การมีลมคั่งค้างในปอดทำให้สมรรถภาพในการหายใจเข้าลดลง
      - เมื่อทำกิจกรรมที่ต้องใช้แรงเพิ่มมากขึ้น เช่น การออกกำลังกาย จึงทำให้ผู้ป่วยเหนื่อยมากกว่าปกติ
    - - ภาวะนี้มักพบในระยะท้ายของโรค เมื่อความดันในปอดสูงจะทำให้เกิดภาวะหัวใจซีกขวาล้มเหลวตามมา เรียกว่า โรคหัวใจเพราะปอด (Cor pulmonale) กล้ามเนื้อหัวใจซีกขวาหนาตัว และไม่สามารถบีบตัวให้เลือดไปปอดได้เพียงพอ
      - เกิดเนื่องจากมีความดันในปอดสูงเป็นเวลานานเพราะมีปอดอุดกั้นเรื้อรัง
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว จะมีอาการ หายใจลำบาก ไอมีเสมหะ หายใจมีเสียงหวีด ปลายมือปลายเท้าบวม มีเลือดคั่งในอวัยวะในช่องท้องและทางเดินอาหาร เช่น ตับ ม้าม มีน้ำในช่องท้อง หลอดเลือดที่คอโป่งพอง
  - - - ยาขยายหลอดลมกลุ่ม Beta-adrenagic agonist
        
        เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต่อ Beta adrenagic receptor ทำให้เพิ่ม cyclic AMP ต้านการหดตัวของหลอดลม เกิดหลอดลมคลายตัว จึงทำให้ผู้ป่วยมีค่า FEV1 สูงขึ้น
        
        การรับประทานยาในกลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ช้าและมีผลข้างเคียงมากจึงนิยมใช้การพ่นสูดดม
        
        เมื่อมีการกำเริบจึงเลือกใช้ชนิดพ่นสูดดม เพราะออกฤทธิ์สั้น มีประสิทธิภาพดี อาการข้างเคียงน้อยกว่า
        
        ยาออกฤทธิ์ 3-5 นาที ออกฤทธิ์เต็มที่ 30-45 นาที ฤทธิ์อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง
        
        ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Sulbutamal (Ventolin),Terbutaline
        
        อาการข้างเคียงของยา คือ หัวใจเต้นเร็วหรืออาจเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ พบมือสั่นในผู้สูงอายุได้
      - ยาขยายหลอดลม กลุ่ม Anticholinergic
        
        ออกฤทธิ์ต่อต้านการออกฤทธิ์ Acetylcholine ที่มีฤทธิ์ต่อประสาทส่วนกลาง ยับยั้งการทำงานของ muscarine receptor ที่กล้ามเนื้อเรียบในหลอดลม ทำให้ลดการหดเกร็งของหลอดลมได้
        
        ออกฤทธิ์ช้ากว่ายากลุ่ม beta-adrenagic agonist
        
        ยามีทั้งที่ออกฤทธิ์เร็ว 3-5 นาที และยาที่ออกฤทธิ์ยาว ตัวอย่างยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ได้แก่ Ipratropium bromide (berodual)
        
        ออกฤทธิ์เต็มที่ 1.5-2 ชั่วโมง และ ฤทธิ์อยู่ได้นาน 5-8 ชั่วโมง ยาที่ออกฤทธิ์ยาว จะมีฤทธิ์ได้นานกว่า 24 ชั่วโมง ทำให้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
        
        ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ คือ ปากแห้ง คอแห้ง การใช้ยาขนิดนี้ผสมน้ำเกลือผ่านทางหน้ากากให้ออกซิเจน อาจทำให้เกิดต้อหิน เนื่องจากยาสัมผัสดวงตาโดยตรง
      - ยาขยายหลอดลมกลุ่ม Methylxanthines
        
        ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ phosphoiesterase (PDE)
        
        ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ Cyclic AMP ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ ทำให้หลอดลมขยายตัว
        
        ผลข้างเคียงของยา คือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ และแสบยอดอก
        
        ตัวอย่ายาในกลุ่มนี้ คือ Theophylline
      - ยาลดการอักเสบกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteriods)
        
        เนื่องจากโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีการอักเสบทั้งในปอดและระบบต่างๆร่วมด้วย
        
        การให้ยาสูดดมกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ทำให้ลดการอักเสบ ควรใช้ร่วมกับยากลุ่ม beta adrenagic agonist ที่ออกฤทธิ์ยาว จะได้ผลดีกว่าการใช้ยาอย่างเดียว
        
        ช่วยเพิ่มสมรรถภาพปอด เพิ่มภาวะสุขภาพ ลดการกำเริบในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับปานกลางจนถึงรุนแรงมากที่สุด (Global strategy for diagnosis, management and prevention for COPD, 2016)
        
        ผลข้างเคียงของการใช้ยา ทำให้เกิดเชื้อรา ในปาก เสียงแหบ รอยช้ำที่ผิว
    - - เมื่อมีอาการกำเริบจะต้องค่อย ๆ เพิ่มความเข้มข้นออกซิเจน เพื่อให้ได้ค่าความอิ่มตัวออกซิเจน
      - เป้าหมาย คือ ระหว่างร้อยละ 88-92 ควรตอบสอบหลังให้ออกซิเจนไปแล้ว 30-60 นาที เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีภาวะคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ หรือภาวะเลือดเป็นกรด
      - การให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง หรือเกือบต่อเนื่อง พบว่า สามารถลดความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดได้ (secondary polycythemia)
      - ลดค่าความดันเฉลี่ยในหลอดเลือดดำที่ปอด (decrease mean pulmonary artery pressure) ทำให้ความดันในปอดสูงเกิดช้าลง (delay pulmonary hypertension)
      - ผู้ป่วยที่ควรได้รับออกซิเจนต่อเนื่อง
        
        ผู้ที่มีอาการคงที่ และมีค่าความดันก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) น้อยกว่า 55 mmHg หรือค่าความอิ่มตัวออกซิเจน (O2 satulation) น้อยกว่าร้อยละ 88 ในขณะที่ไม่ได้รับออกซิเจน (room air)
        
        มีค่าความดันก๊าซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ระหว่าง 55-59 mmHg ร่วมกับมีความดันในปอดสูง ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงสูง หรือมีค่าฮีมาโตคริตมากกว่าร้อยละ 55 และมีหัวใจซีกขวาล้มเหลว แม้จะรับยาที่รักษาเหมาะสมแล้ว
    - - การให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่
      - การให้ Alpha1 antitrypsin
      - การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
      - มีเป้าหมายเพื่อลดอาการหายใจลำบาก ส่งเสริมภาวะสุขภาพ และคุณภาพชีวิตที่ดี เป็นโปรแกรมที่ประกอบด้วย การออกกำลังกาย โดยเฉพาะแบบแอโรบิค ให้คำปรึกษาด้านโภชนาการ การให้ความรู้เรื่องโรค และการดูแลตนเอง เทคนิคการสงวนพลังงาน การบริหารการหายใจ การให้คำปรึกษาทางด้านจิตใจ
  - - - ประเมินการหายใจ อัตราการหายใจ ภาวะพร่องออกซิเจน การใช้กล้ามเนื้อมัดเล็กช่วยการหายใจ
      - ประเมินระดับความรู้สึกตัว
      - ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
      - จัดท่า High Fowler เพื่อให้ออกซิเจนเข้าสู่ปอดได้ดี
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง สามารถระบายเสมหะได้ดี ดูดเสมหะตามความจำเป็น เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถไอออกมาได้เอง
      - ให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้พักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
      - ถ้าผู้ป่วยได้รับยากล่อมประสาท สงบประสาท ต้องสังเกตผลข้างเคียง เพราะยาเหล่านี้บางตัว จะกดการหายใจ ทำให้ระบายอากาศไม่ดี
    - - ฟังเสียงหายใจ เพื่อประเมินเสียงหายใจที่ผิดปกติ
      - ประเมินความรุนแรงของอาการหายใจลำบาก โดยใช้ visual analogue scale (VAS)
      - ดูแลให้รับน้ำอย่างเพียงพอ ถ้าไม่มีข้อห้าม ซึ่งจะทำให้เสมหะระบายออกมาได้ง่าย ควรดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการทำกายภาพบำบัดปอด
      - จัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage) ให้เสมหะไหลตามแรงโน้มถ่วง
      - เคาะปอด และการสั่นสะเทือนปอด จะทำให้เสมหะที่เกาะอยู่ในทางเดินหายใจหลุดออก
      - สอนและสาธิการไออย่างมีประสิทธิภาพและให้ผู้ป่วยปฏิบัติตาม
      - สอนและสาธิการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพโดยการใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง และการเป่าปาก
      - ฟังปอดก่อนและหลังทำกายภาพบำบัดปอด เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ของการไอ และการทำกายภาพปอด
    - - แนะนำวิธีการสงวนพลังงาน เช่น วางแผนการทำกิจกรรม และการพักผ่อนตลอดวัน จัดให้มีกิจกรรมหนักสลับเบา หรือให้มีการพักระหว่างทำกิจกรรม การใช้เทคนิคสงวนพลังงาน จะทำให้ทำงานมากขึ้นแต่ใช้พลังงานจำกัด เช่น พยายามทำกิจวัตรประจำวันในท่านั่งให้มากที่สุด เช่นนั่งอาบน้ำ และอาบน้ำไม่เร่งรีบ แปรงฟัน โกนหนวด แต่งหน้าในท่านั่ง แนะนำให้ใส่กางเกงก่อนใส่เสื้อ หลีกเลี่ยงการก้มและเงยหยิบของ
      - ช่วยผู้ป่วยจัดตารางในการทำกิจกรรม ค่อย ๆ เพิ่มการทำกิจกรรมและการออกกำลังกาย
      - บริหารการหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกะบังลม และเป่าปาก (purse lip)
      - จัดให้มีกิจกรรมออกกำลังกายหลังทำกายภาพบำบัด หรือได้รับยาขยายหลอดลม การทำหน้าที่ของปอดจะสูงสุดเมื่อยาออกฤทธิ์สูงสุดหรือเมื่อทางเดินหายใจโล่ง
      - ให้ออกซิเจนเมื่อต้องการ การให้ออกซิเจนทดแทนช่วยทำให้ทำกิจกรรมได้ดีขึ้น ลดการพร่องออกซิเจนที่เกิดจากการออกกำลังกาย
      - ประเมินอาการแสดงที่ผิดปกติหลังทำกิจกรรมหรืออกกำลังกาย เช่น หลังออกกำลังกาย 3 นาที อัตราการหายใจ ชีพจร ยังไม่ลงมาใกล้เคียงขณะพัก มีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว
    - - เมื่อผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา ช่วยเหลือในท่าที่สงบ และมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วมั่นใจในการดูแลของพยาบาล
      - จัดบรรยากาศให้เงียบสงบ เป็นการลดสิ่งเร้าจากภายนอก
      - สนับสนุนให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคผ่อนคลาย และการหายใจที่มีประสิทธิภาพ ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกควบคุมตนเองได้ ควบคุมการหายใจได้ ทำให้ลดความวิตกกังวลและความซึมเศร้าลง
      - ดูแลให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา
      - ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
      - ประเมินความรุนแรง และความก้าวหน้าของอาการหายใจลำบาก เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาล
    - - ประเมินภาวะโภชนาการและพลังงานที่ควรได้รับในแต่ละวัน
      - กำหนดชนิดอาหารและปริมาณให้เหมาะสม ควรลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตลง เพราะการเผาผลาญจะทำให้มีการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์มากกว่าสารอาหารชนิดอื่น
      - ควบคุมน้ำหนักให้เหมาะสมตามเกณฑ์ เพราะผู้ป่วยที่น้ำหนักเกิน ทำให้หายใจลำบากขึ้น น้ำหนักที่มากขึ้นต้องการออกซิเจนมากขึ้น
      - หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป ที่มีไนไตรท์เป็นส่วนประกอบ เช่น เบคอน กุนเชียง แฮม จะทำให้เป็นอันตรายต่อ Collagen และ elastin ของเนื้อปอด การรับประทานไนไตรท์ เพิ่มขึ้น 1 ครั้งใน 1 เดือนทำให้ FEV1 ลดลง 3.85 มล. (Cleveland clinic, 2011)
      - ชั่งน้ำหนักผู้ป่วย 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ถ้ารับยาขับปัสสาวะ หรือสเตียรอยด์ ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อปรับชนิดอาหารและน้ำที่รับเข้าไป
      - รับประทานอาหารที่กากใยเพิ่มมากขึ้น ช่วยในการเคลื่อนอาหารในทางเดินอาหาร ควบคุมระดับน้ำตาล และระดับคอเลสเตอรอลในเลือด
      - ประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้ เนื่องจากผู้ป่วยบางคนจำกัดน้ำ รับประทานอาหารได้น้อย มีกิจกรรมลดลง อาจทำให้ท้องผูก
      - กิจกรรมหรืออกกำลังกายสม่ำเสมอ เพื่อให้ลำไส้เคลื่อนไหวได้ดี
      - มีควบคุมอาหารประเภทเกลือ เพราะการรับประทานอาหารที่มีเกลือสูงจะทำให้ร่างกายดูดน้ำกลับสูงเกิดการคั่งของน้ำในปอดมากขึ้น ทำให้หายใจลำบากมากขึ้น
      - ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากหรือเหนื่อยง่าย ควรใส่ออกซิเจนทางจมูกตลอดเวลา เพราะ การรับประทานอาหารและการย่อยอาหารใช้พลังงานมาก
      - หลีกเลี่ยงอาหารร้อนจัดหรือเย็นจัด อาจกระตุ้นให้เกิดอาการไออย่างต่อเนื่องมากกว่า 5 นาที
      - กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออก และทำความสะอาดปากและฟันบ่อย ๆ เพื่อลดรสชาติของเสมหะที่อยู่ในปาก และทำให้ทางเดินหายใจให้โล่ง ทำก่อนรับประทานอาหารประมาณ 1 ชั่วโมง
      - รับประทานอาหารช้า ๆ ตักอาหารคำเล็ก ๆ เคี้ยวช้า ๆ หายใจลึก ๆ
      - เลือกอาหารที่ย่อยง่าย
      - แบ่งมื้ออาหารเป็นมื้อเล็ก 5-6 มื้อ จะทำให้กระเพาะอาหารไม่แน่นเกินไป
      - ควรอยู่ท่านั่งขณะรับประทานอาหาร เพื่อลดแรงดันต่อกล้ามเนื้อกะบังลม
      - หายใจโดยการเป่าปาก (purse lip breathing)
- - - - ความสามารถในการได้ยินลดลง โดยช่วงแรกการรับเสี่ยงที่มีความถี่สูงหรือเสียงแหลมจะสูญเสียไปก่อน ต่อมาเป็นเสียงที่มีความถี่ปานกลางและต่ำ
      - เยื่อบุแก้วหูที่มีลักษณะแข็ง และเหี่ยวลีบ หรืออาจมีการอุดตันของขึ้หู
    - - ตาฝ้ามัว มองไม่ชัด เนื่องจากแก้วตามีความหนาตัว มีความโค้งน้อย การหักเหของแสงไม่ดี รวมทั้งเลนส์ตาจะขุ่น หนาและแข็ง รูม่านตาลดลง ตอบสนองต่อแสงช้าลง จึงทำให้มีโอกาสเกิดโรคต้อกระจก ต้อหิน ต้อเนื้อได้ง่าย
    - - มะเร็งกล่องเสียง หรือช่องปาก ผู้สูงอายุที่เจาะคอ รวมทั้งผู้สูงอายุที่มีความจำเสื่อม ในที่สุดผู้สูงอายุเหล่านี้มักจะมีปัญหาในการสื่อภาษา
  - - - เป็นความผิดปกติของการพูดและการเข้าใจภาษา
      - สาเหตุของความผิดปกติ มักจะพบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อุบัติเหตุทางสมอง เนื้องอกที่สมอง
      - ลักษณะอาการคือ พูดไม่ได้ หรือพูดได้หรือไม่เข้าใจภาษา
      - ประเภทของความผิดปกติของอะเฟเซีย
        
        มีปัญหาเรื่องการรับรู้เข้าใจในภาษา (Wernicke’s Aphasia)
        
        ผู้ป่วยจะสามารถพูดได้คล่อง ถูกต้องตามหลักไวยากรณ์
        
        แต่ไม่สามารถเข้าใจคำพูดนั้นๆได้ ยิ่งถ้าเป็นประโยคที่ซับซ้อนจะไม่เข้าใจมาก
        
        ไม่สามารถพูดตามได้เนื่องจากไม่เข้าใจในสิ่งที่พูดตาม
        
        ไม่สามารถเขียนหนังสือตามคำบอกได้
        
        ในบางรายที่มีอาการน้อยสามารถอ่านได้แต่มีตกหล่นบางคำและถ้ามีอาการมากจะไม่สามารถอ่านหนังสือได้เลย
        
        จะพบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่เส้นเลือด Middle cerebral artery ที่ส่งเลือดไปเลี้ยงสมองบริเวณ left superior temporal lobe
        
        มีปัญหาเรื่องการแสดงออกทางภาษา แต่มีความเข้าใจในภาษาที่ปกติ (Broca’s Aphasia)
        
        ผู้ป่วยสามารถเข้าใจคำพูดของผู้อื่นได้ แต่พูดไม่ชัดและไม่สามารถบอกความต้องการของตัวเองได้
        
        เกิดจากความผิดปกติของสมองส่วนที่ควบคุมอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการพูดทำให้ผู้ป่วยพูดไม่คล่อง
        
        จะพบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่เส้นเลือด Middle cerebral arteryอยู่ในบริเวณสมองส่วนหน้าทางซีกซ้าย (left frontal lobe)
        
        ปัญหาทั้งเรื่องการแสดงออกทางภาษาและความเข้าใจในภาษา (Global Aphasia)
        
        ผู้ป่วยมีปัญหาทั้งเรื่องการพูดและการเข้าใจในภาษาในระดับที่ใกล้เคียงกัน
        
        โดยพบในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทั้งบริเวณ Wernicke’s area และBroca’s area
        
        มีปัญหาเรื่องการนึกคำพูด (Nominal Aphasia)
        
        ผู้ป่วยนึกคิดคำศัพท์ที่จะพูดได้ยากลำบาก (Word finding difficulty)
        
        มักจะพูดอ้อม หรืออธิบายโดยใช้คำศัพท์อื่นแทนสิ่งที่พูด เช่น พูดว่า “อันที่ไว้ใส่ข้าว” แทนคำว่า “จาน”
        
        แต่ผู้ป่วยจะพูดคล่อง ชัดเจน ถูกหลักไวยากรณ์
        
        มักพบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่จุดเชื่อมระหว่างสมองส่วน temporal และ parietal area
    - - เป็นความผิดปกติในการควบคุมกล้ามเนื้อการพูด คือ พูดไม่ได้ พูดไม่ชัด พูดแบบลิ้นแข็งๆ หรือพูดตะกุกตะกัก
      - เกิดจากการอ่อนแรงของใบหน้า ปาก ลิ้น และขากรรไกร
      - สาเหตุเนื่องมาจากโรคหลอดเลือดสมองที่มีการตีบขนาดใหญ่ หรือตีบบริเวณเนื้อสมองส่วนสีขาว บริเวณก้านสมอง หรือบริเวณสมองน้อย ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมบริเวณปากได้
      - แก้ไขปัญหาด้านการพูดด้วยการออกกำลังกาย นอกเหนือจากความลำบากในการพูดแล้วผู้ป่วยมักประสบปัญหาในการกลืนด้วย
      - ปัญหา (Dysarthria) จะดีขึ้นด้วยการบำบัดด้วยการฝึกพูดและการออกกำลังกาย
      - โดยปกติแล้วผู้ป่วยยังสามารถเข้าใจการสนทนา การอ่าน หรือการเขียน
  - - - เป็นสมองที่ควบคุมเกี่ยวกับภาษาและทักษะต่าง ๆ ของผู้ที่ถนัดขวา
      - คนที่ถนัดมือซ้ายมักจะมีสมองซีกซ้ายหรือทั้งสองข้างเด่น
      - ถ้าผู้ป่วยมีพยาธิสภาพของสมองซีกซ้ายจะทำให้เกิดความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia)
    - - เป็นสมองซีกควบคุมและเชื่อมโยงการเคลื่อนไหวกับการรับรู้ต่าง ๆ แสดงพฤติกรรมทางอารมณ์
      - ถ้าสมองส่วนนี้ได้รับบาดเจ็บทำให้ผู้ป่วยจำทิศทางไม่ได้ ไม่สนใจร่างกายด้านตรงข้าม
    - - Wernicke’s area
        
        สมองส่วนนี้อยู่บริเวณเหนือกกหูด้านซ้าย
        
        เมื่อบริเวณนี้ถูกทำลายจะทำให้เกิดภาวะเสียการสื่อความหมาย (aphasia)
        
        ความบกพร่องของความเข้าใจภาษาและการพูด ผู้ป่วยจะได้ยินสิ่งที่คนอื่นพูดแต่ไม่เข้าใจความหมาย
        
        ผู้ป่วยพูดได้แต่เป็นคำที่ไม่มีความหมาย
        
        สมองส่วนนี้อยู่บริเวณเหนือกกหูด้านซ้าย
      - Broca’s area
        
        อยู่บริเวณ brodmann’s area 44 และ 45
        
        ถูกค้นพบโดยนายแพทย์ชาวฝรั่งเศส ปอล โบรกา
        
        ถ้าบริเวณนี้ถูกทำลายจะทำให้สูญเสียการสื่อสารที่ออกมาเป็นคำพูด จะพูดได้ลำบาก พูดทวนคำไม่ได้ บอกชื่อสิ่งของไม่ได้ แต่ยังสามารถเข้าใจในสิ่งที่คนอื่นสื่อสารได้
  - - - อธิบายสถานการณ์ การบำบัดรักษาและกิจกรรมทุกอย่างที่ต้องปฏิบัติกับผู้สูงอายุ
      - ปฏิบัติกับผู้สูงอายุอย่างผู้ใหญ่ ไม่ดูแลแบบเด็ก
      - พยายามสื่อสารด้วยคำพูดถ้าผู้สูงอายุฟังเข้าใจ
      - อดทนและให้เวลาสำหรับผู้สูงอายุในการสื่อสาร จัดสิ่งแวดล้อมที่เงียบ
      - พูดช้า ชัด ถามทีละคำถาม ให้รอคำตอบ อาจต้องถามซ้ำตามจำเป็น
      - สร้างสิ่งแวดล้อมที่ช่วยส่งเสริมผู้สูงอายุในการตัดสินใจ อธิบายหรือให้ข้อเสนอแนะ และสื่อสารในสิ่งที่ต้องการและความคิดได้ตามอิสระ
      - ผู้สูงอายุที่พูดไม่ได้ ให้ใช้คำถามที่ผู้สูงอายุสามารถตอบสนองได้โดยการกระพริบตาหรือพยักหน้า
      - แนะนำการสื่อสารโดยใช้ท่าทางแทนการพูด
      - ตกลงกับทีมสุขภาพให้เข้าใจว่ากิริยาท่าทางที่ใช้หมายถึงอะไร เพื่อลดความสับสนที่อาจเกิดจากการติดต่อที่หลากหลาย
      - ในกรณีที่ไม่เข้าใจคำพูดที่ผู้สูงอายุสื่อสารให้บอกผู้สูงอายุอย่างตรงไปตรงมาอย่างสุภาพและเอื้ออาทร และแสดงให้เห็นด้วยว่ามีความพยายามจะเข้าใจและช่วยกันหาวิธีการสื่อสารใหม่
      - เมื่อไม่เข้าใจว่าผู้สูงอายุพูดอะไรเป็นบางส่วน ให้ถามส่วนที่ไม่เข้าใจ เพื่อผู้สูงอายุจะได้พูดซ้ำในส่วนนั้นเท่านั้น
      - ควรพูดในสิ่งที่ผู้สูงอายุคุ้นเคยและสนใจ
      - ใช้วัตถุที่รับรู้ด้วยการมองเห็นช่วยในการสื่อสาร เช่น รูปภาพ วัตถุ ท่าทาง การสัมผัส หรือจัดกระดาษ ดินสอ ไว้ให้ผู้สูงอายุเขียนหรือวาดรูปโต้ตอบ
      - กระตุ้นให้ผู้สูงอายุพูดจนจบ พยายามฟังและจับใจความ เปิดโอกาสในการถ่ายทอดความคิด
    - - บอกกับผู้ที่ผู้สูงอายุสื่อสารด้วยว่า มีความยากลำบากในการสื่อสาร
      - การสนทนาควรกำหนดระยะเวลาและให้หยุดเมื่อรู้สึกเหนื่อย
      - พูด ช้า ๆ ดังๆ ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบ
      - หายใจลึก ๆก่อนพูด พูดทีละคำ พูดในขณะหายใจออก เปิดปากให้กว้างเวลาพูด เพื่อให้ลิ้นได้เคลื่อนไหว
      - จัดท่านั่งหรือยืนในท่าตัวตรง จะช่วยให้ออกเสียงดีขึ้น
      - เมื่อรู้สึกคับข้องใจในการพูด ให้วิธีการอื่นทดแทน เช่น การชี้ แสดงท่าทาง วาดรูป
      - บริหารใบหน้า เช่น เป่าลมห่อปาก ย่นหน้าผาก ยิ้ม นวดกล้ามเนื้อใบหน้า
      - ขณะพูดกับผู้สูงอายุ ให้ความสนใจ ประสานสายตาและมองหน้าขณะพูด
      - ให้เวลาในการสื่อสารและชักชวนเมื่อผู้สูงอายุเงียบไป
      - บอกผู้สูงอายุเมื่อไม่สามารถเข้าใจคำพูดที่ผู้สูงอายุสื่อสาร
      - ถามในส่วนที่ไม่เข้าใจ ซึ่งจะทำให้ผู้สูงอายุพูดซ้ำในส่วนนั้นเท่านั้น
      - ตระหนักว่าผู้สูงอายุมี dysarthria ไม่ได้สูญเสียความฉลาดไปด้วย
      - สอบถามผู้สูงอายุถึงวิธีการที่จะช่วยในการสื่อสาร เช่น อนุญาตให้ช่วยเดา ช่วยต่อประโยคหรือช่วยเขียน
    - - ประเมินว่าควรจะพูดคุยกับผู้สูงอายุทางด้านไหนจึงจะเหมาะสม
      - ผู้สูงอายุตาบอด ต้องส่งเสียงพูดเมื่อพบกัน แนะนำตัวเองและผู้ที่อยู่ด้วย และเมื่อจากไปต้องบอก
      - ต้องแน่ใจว่าผู้สูงอายุอยู่ในสภาพที่พร้อมพูดคุย
      - อธิบายสิ่งที่อยู่รอบตัวเพื่อให้ผู้สูงอายุคุ้นเคย
      - พูดคุยด้วยเสียงปกติ และพูดด้วยท่าทางตามปกติที่เคยทำ เมื่อมีผู้เข้ามาใหม่ต้องแนะนำ บอกตำแหน่งที่อยู่ อาจให้แตะเบา ๆ ที่แขนเพื่อบอกตำแหน่ง
      - ลดสิ่งลบกวนความสนใจ
      - บอกตำแหน่งสิ่งต่างๆ อาจประยุกต์ใช้ตำแหน่งนาฬิกาช่วยในการบอก
      - ตรวจสอบแสงสว่างที่เหมาะสมที่ช่วยในการมองเห็นที่เหลืออยู่
      - ไม่โยกย้ายของในห้อง หรือจัดของในห้องใหม่โดยไม่บอกให้ผู้สูงอายุรู้
      - เมื่อจะส่งของให้ผู้สูงอายุ ควรบอกให้ผู้สูงอายุรับรู้ก่อน
      - เมื่อต้องเดินไปกับผู้สูงอายุ ต้องให้ผู้สูงอายุจับแขน ก่อนขึ้นบันไดให้หยุดเดินหรือรั้งไว้ บอกให้รับรู้
      - ในการพาไปนั่งให้วางมือผู้สูงอายุบนพนักเก้าอี้ บอกตำแหน่งตัวผู้สูงอายุกับเก้าอี้ และวัตถุอื่นที่อยู่ใกล้ ๆ
      - ผู้สูงอายุที่ตาบอดเกิดขึ้นภายหลัง ควรอธิบายความงามสิ่งต่าง ๆที่อยู่รอบตัว ความงามของทิวทัศน์ ดอกไม้ สีสรรต่าง ๆ ช่วยให้ผู้สูงอายุรำลึกถึงความทรงจำที่ได้คิดตาม
      - จัดอุปกรณ์ในการช่วยเหลือไว้ใกล้ ๆ สะดวกในการหยิบจับ
      - ตรวจเยี่ยมเพื่อสอบถามความต้องการเป็นระยะ