Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ - Coggle Diagram

- - - - เพศ
      - ชาติพันธ์
      - อายุ
      - พันธุกรรม
    - - ความดันโลหิตสูง
      - Atrial fibrillation
      - โรคหลอดเลือดหัวใจ
      - ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง Carotid
      - การสูบบุหรี่
      - เบาหวาน
      - ไขมันในเลือดสูง
      - เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
  - - - ระดับความรู้สึกตัว (Glasgow coma scale)
      - การอ่อนแรงกล้ามเนื้อแขนขา
      - การอ่อนแรงกล้ามเนื้อใบหน้า
    - - BP; SBP > 185-220 mmHg, DBP>120-140 mmHg
      - พร่องออกซิเจน O2 sat < 95 หรือมีภาวะcyanosis
      - GCS < 10 หรือ ลดลง
      - DTX<50mg% หรือ >400mg%
      - เจ็บหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น
  - - - กรณีที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน และเข้ารับการรักษาภายในโรงพยาบาลไม่เกิน 3 ชั่วโมง และเป็นโรงพยาบาล ที่มีความพร้อม กล่าวคือ มีเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง มี Stroke unit (แพทย์ทั้งอายุรกรรมและศัลยกรรมประสาท พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ และทีมสุขภาพอื่น ๆ) แพทย์จะพิจารณาให้
      - Reperfusion therapy คือ ให้ยาละลายลิ่มเลือด (RTPA, recombinant tissue plasminogen activator) ขนาด 0.9 มก./กก. ไม่เกิน 90 มก. ทางหลอดเลือดดำ
        
        เกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยให้ RTPA
        
        ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันภายใน 3 ชั่วโมง
        
        ผล CT ไม่พบว่ามีเลือดออกในสมอง
        
        ผู้ป่วยและญาติเข้าใจประโยชน์และอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการให้ยา และยินยอมให้การรักษา
        
        ข้อห้ามในการให้ RTPA
        
        ไม่ทราบระยะเวลาที่แน่นอนของการเกิดอาการโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน เช่น ให้ประวัติว่าเกิดขึ้นหลังตื่นนอน
        
        มีเลือดออกในสมอง
        
        มีอาการชัก
        
        มีประวัติเลือดออกในสมอง
        
        มีความดันโลหิตสูง (SBP >=180 mmHg, DBP >= 110mmHg)
        
        มีประวัติบาดเจ็บที่ศีรษะภายใน 3 เดือน
        
        ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 48 ชั่วโมง
        
        มีค่าความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หรือมีความผิดปกติของเกล็ดเลือด (น้อยกว่า 100,000 mm3)
        
        Hct < 25%
        
        มีประวัติผ่าตัดใหญ่ใน 14 วัน
        
        มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือปัสสาวะภายใน 21 วัน
        
        มีเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ
    - - Prevention therapy ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ ควรได้รับแอสไพริน 160-325 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง
      - การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ การป้องกันเกล็ดเลือดเกาะตัว (antiplatelet treatment) คือ ให้แอสไพริน การป้องกันการเกิดลิ่มเลือด การลดความดันโลหิต การลดไขมันในเลือด รักษาระดับน้ำตาลให้คงที่ งดสูบบุหรี่
  - - - อธิบายญาติเข้าใจข้อดี ข้อเสียของการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ให้ลงนามในใบยินยอมการรักษา
      - เปิดหลอดเลือดดำ 2 เส้น เส้นหนึ่งให้ 0.9 % NSS ที่เหลือ lock ไว้ให้ยา
      - การเตรียมยา คำนวนยาตามน้ำหนักตัว คือ 0.6-0.9 mg/kg ไม่เกิน 90 mg ผสมยาใน sterile water (ไม่ละลายในสารละลายที่มีน้ำตาล)
      - ยาที่ผสมเหลือให้เก็บไว้ในตู้เย็น อุณหภูมิ 2-8 C ถ้าไม่ใช้ใน 24 hr ต้องทิ้ง
      - ขณะให้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ให้ยาชนิดอื่นเข้าทางสายให้สารน้ำเดียวกัน
      - ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าะวังและป้องกันการมีเลือดออกเข้า
        
        เข้ารับการรักษาใน stroke unit or ICU
        
        งดกิจกรรมเหล่านี้หลังได้รับยา 24 hr
        
        ให้ยา heparin/warfarin/antiplatelet
        
        ใส่ NG tube
        
        แทงสายเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง
        
        เจาะ arterial blood gas หรือ เจาะหลอดเลือดแดง
        
        หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะใน 30 นาที
      - ให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษา
      - เฝ้าระวังและสังเกตอาการมีเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ
      - กรณีที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ GCS ลดลง BP สูง คลื่นไส้อาเจียน ให้หยุดการให้ยาละลายลิ่มเลือด เจาะ lab เตรียมให้ FFP ตามแผนการรักษา
      - ให้พักบนเตียง
      - งดน้ำและอาหารทางปาก ยกเว้นยา
      - วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาที 6 ชั่วโมง
      - ให้ออกซิเจน
      - Monitor EKG
      - ประเมิน GCS
      - ควบคุมระดับน้ำตาล ไม่ควรเกิน 150 mg% เพราะทำให้สมองมีเนื้อตายเพิ่มขึ้น
      - หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มีน้ำตาลกลูโคส
    - - เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดและการหายใจที่ผิดปกติ (O2 saturation  95%)
      - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้าใส่เครื่องช่วยหายใจต้องดูแลการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรใช้ PEEP เพราะจะทำให้เพิ่ม ICP ได้
      - ดูดเสมหะเมื่อจำเป็นและต้อง Hyperventilate ทุกครั้ง
      - ไม่ใช้เวลาในการดูดเสมหะนานเกิน 10-15 นาที
      - ประเมินความรู้สึกตัวและภาวะเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ ความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตสูงขึ้น และมีคลื่นไส้อาเจียน
      - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยากันชัก ยาลดความดันโลหิต
      - ประเมินความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง
      - กรณีที่มีความดันโลหิตสูง การพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตต้องพิจารณา คือ หลีกเลี่ยงการให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อความดันโลหิต SBP  220 mmHg หรือ DBP120 mmHg
      - ไม่ควรให้ Nifedipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เพราะทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น
      - ดูแลงดน้ำและอาหารทางปาก กรณีผู้ป่วยซึม และสงสัยว่ามี Massive infarction หรือมีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด (สารน้ำที่ให้คือ NSS ทางหลอดเลือดดำ)
      - ประเมินระดับน้ำตาลในเลือด โดยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 150 mg/dlในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
      - ให้ยาลดไข้กรณีที่มีไข้ พร้อมทั้งสาเหตุและการรักษาตามสาเหตุ
      - ให้ยาป้องกันชักและระวังชักในกรณีที่มีอาการชัก
      - จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้เลือดดำไหลกลับสมองได้ดีขึ้น หลีกเลี่ยงที่ทำให้มีการงอ หัก พับ แหงนคอ หรือก้มศีรษะ จะขัดขวางการไหลของหลอดเลือดดำ ทำให้ความดันกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นได้
      - หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้ความดันในช่องอก ช่องท้องเพิ่มขึ้น เพราะขัดขวางการไหลกลับของหลอดเลือดจากสมอง เกิด ICP กิจกรรมเหล่านี้ได้แก่ การเบ่งถ่าย การไอจามแรง ๆ การต้านการผูกยึด การดึงรั้งไม้กั้นเตียงเพื่อพยุงตัวเองขึ้นนั่ง
      - ลดการกระตุ้นที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเกร็ง เช่น Isometric exercise, การใช้ foot board ป้องกันปลายเท้าตกขณะที่ผู้ป่วยชักเกร็ง
      - ให้การดูแลญาติและครอบครัว โดยการรับฟังปัญหา ให้การช่วยเหลืออย่างเป็นมิตร
    - - ผู้ป่วยและญาติเข้าใจความสำคัญของการรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างต่อเนื่อง ห้ามหยุดยาหรือเพิ่มขนาดยาเอง
      - อธิบายและให้คำแนะนำเกี่ยวกับกิจกรรมที่ช่วยลดปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ
      - อธิบายอาการแสดงที่ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ เช่น แขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
      - มาตรวจตามแพทย์นัด
      - เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถาม
    - - ดูแลป้องกันไม่ไห้เกิดแรงดันในช่องอกและช่องท้องสูงขึ้น เพราะทำให้หลอดเลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง
        
        หลีกเลี่ยงการไอและจามแรง ๆ
        
        หลีกเลี่ยงการใส่เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก (PEEP; positive end expiratory pressure) ถ้าเลี่ยงไม่ได้ควรอยู่ระหว่าง 5 cmH2O
        
        หลีกเลี่ยงท้องผูก ห้ามเบ่งถ่าย/สวนอุจจาระ
        
        ให้ยาลดบวมของสมองตามแผนการรักษา เช่น manitol
- - - - เพื่อบรรเทาอาการปวด ลดการอักเสบ
      - แก้ไขหรือคงสภาพการทำงานของข้อให้ปกติ
      - ป้องกันและชะลอภาวะแทรกซ้อน
      - ให้มีคุณภาพชีวิตใกล้เคียงคนปกติ
    - - การลดน้ำหนัก
      - ปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดข้อเข่าเสื่อม เช่น การยกของหนัก
      - การนั่งพับเพียบ นั่งยองๆ การนั่งสมาธิเป็นเวลานานๆ การใช้ส้วมชนิดนั่งยองๆ
      - การนอนกับพื้นเป็นประจำเพราะขณะลุกขึ้นหรือลงนอนจะเกิดอันตรายกับเข่า
      - หลีกเลี่ยงการขึ้นบันไดบ่อยๆ ควรจะนั่งบนเก้าอี้ไม่ควรนั่งบนพื้น
      - การนวดประคบ
      - การบริหารข้อด้วยการยืดเหยียดกล้ามเนื้อ
      - การออกกำลังกายแบบแอโรบิกชนิดแรงกระแทกต่ำ
      - การออกกำลังกายและการบริหารกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะการบริหารกล้ามเนื้�