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ANEURISMAS CEREBRALES, MARIELA ADALY ESTRADA MORALES. RESIDENTE III …
ANEURISMAS CEREBRALES
VALORACIÓN DEL SNC
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Evaluación del estado neurológico y graduación clínica de hemorragia subaracnoidea.
Revisión del estado patológico intracraneal (TAC y angiografías)
Monitorización PIC y ecografía doppler transcraneal.
Evaluación de otras funciones sistémicas.
-Comunicación con neurocirujano con respecto a la postura y necesidades especiales de la monitorización.
Optimización del estado del paciente.
PIC
Aumento rápido después de la HSA, Puede acercarse a niveles de P/A sistémica, aumento de PIC con recidiva de la ruptura del aneurisma, aumento del efecto de masa (coágulo), edema cerebral o hidrocefalia secundario al bloqueo del acueducto de Silvio. Objetivo: PPC = 60-80 mmHg
PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN Y DE LA REACTIVIDAD AL CO2
Disminución del FSC y del índice metabólico cerebral, vasoespasmo = aumento de VSC, disminución de la capacidad autorreguladora = disminución isquémica tardía, Hiperventilación = disminución del FSC y VSC en tratamiento perioperatorio
VOLUMEN INTRAVASCULAR E HIPONATREMIA
HIPOVOLEMIA SISTÉMICA: Disminución de la PIC, reposo en cama, diursis superior, balance nitrogenado negativo, disminución de la eritropoyesis, pérdida iatrogénica de sangre
Vasoespasmo + Isquemia e infarto cerebral
HIPONATREMIA: Síndrome de pérdida Cerebral de Sal.
Tx: Soluciones hipernatrémicas o NaCl al 0.9%
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
INDUCCIÓN:
Puede haber de forma rara rotura aneurisma por aumento de la presión arterial durante la intubación
Objetivo: disminuir el riesgo de rotura del aneurisma, disminuyendo la presión arterial y manteniendo la PPC adecuada.
Pacientes con grados clínicos bajos o favorables no deben hiperventilarse porque disminuye el FSC provocando la caída de la PIC y disminución de PTM
Medicamentos: Tiopental (3.5 mg/kg), fentanilo (5-7 mcg/kg), sufentanilo (0.3-0.7 mcg/kg), etomidato (0.3-0.4 mg/kg, midazolam (0.1-0.2 mg/kg), propofol (disminuye el FSC y TM 1.5-2.5 mg/kg)
MONITORIACIÓN: -EKG, saturación de oxígeno, presión arterial invasiva y no invasiva, temperatura corporal, esofágico, BIS, Catéter central, PVC, saturación de oxígeno del bulbo yugular, oximetría cerebral no invasora, ecografía DTC.
PREMEDICACIÓN:
Pacientes ansiosos aumentan la PIC, lo que aumenta el riesgo de recidiva de la hemorragia subaracnoidea.
Historia Clínica completa
Premedicación individualizada.
Continuar con nimodipina y dexametasona
MANTENIMIENTO:
Obtención del encéfalo relajado que permita la presión de retacción mínima.
Conservación de la perfusión encefálica
Reducción de la PTM durante la disección del aneurisma y clipaje final.
Evolución hacia un despertar y valor de pacientes de HSA de bajo grado.
Relajantes:
Vecuronio: afecta la estabilidad hemodinámica.
Atracurio: causa disminución de la presión arterial sitémica
Succinilcolina: Evitarlo por el aumento de la PIC, usarlo cuando hay estómago lleno o vía aérea difícil (tomando en cuenta riesgo beneficio).
Pancuronio: Causa Hipertensión arterial y taquicardia.
HIPOTENSIÓN CONTROLADA: Evitar la isquemia cerebral y mantener la perfusión de los órganos.
OCLUSIÓN TEMPORAL: 5-7 minutos de oclusión con reperfusión rápida.
REGLAS GENERALES DEL POSTOPERATORIO:
Cualquier déficit neurológico focal debe hacer pensar en una causa quirúrgica porque la anestesia produce depresión global.
El efecto de los anestésicos inhalados, potentes debe haberse disipado en 30-60 minutos.
La sobredosis de narcóticos es poco probable en pacientes con pupilas intermedias y fotorreactivas y sin depresión respiratoria.
La anisocoria no existente antes de la cirugía es secundaria a un accidente quirúrgico.
MARIELA ADALY ESTRADA MORALES. RESIDENTE III - ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL ROOSEVELT
