Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.3 การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เลือดและส่วนประกอบของเลือด - Coggle…
บทที่ 4.3
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เลือดและส่วนประกอบของเลือด
หลักการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ทางหลอดเลือดดำใหญ่
(Central venous therapy)
ได้แก่ Subclavian vein, Internal & External jugular veins และ Right & Left Nominate veins เป็นต้น
จะให้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปาก หรือรับประทานอาหารทางปากได้ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เป็นการให้สารน้ำหรือของเหลวทาง Central line ทางหลอดเลือดดำใหญ่ ๆ
ทางหลอดเลือดดำใหญ่ผ่านอุปกรณ์ที่ฝังไว้ใต้ผิวหนัง
(Implanted vascular access device หรือ venous port)
ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องให้สารละลายทางหลอดเลือดดำเป็นระยะ ๆ และไม่สามารถให้สารน้ำและสารละลายทางหลอดเลือดดำส่วนปลายได้ เช่น ในผู้ป่วยโรคเลือดเรื้อรัง จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด หรือให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดเป็นระยะ ๆ
เป็นการฝังอุปกรณ์ที่ใช้ในการให้ของเหลวทางหลอดเลือดดำไว้ใต้ผิวหนัง โดยที่ปลายสายสอดผ่านเข้าหลอดเลือดดพใหญ่ เช่น Subclavian vein, Right & Left Nominate veins เป็นต้น
ทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย
(Peripheral intravenous infusion)
โดยเฉพาะการให้ยาที่ผสมเจือจางและหยดเข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ รวมทั้งการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
Heparin lock
หรือ Saline lock
เจือจาง (Heparin: 0.9 % NSS=1:100) ไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้สารละลายและยาเข้าทางหลอดเลือดดำเป็นครั้งเป็นคราว
เป็นการแทงเข็มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลายและคาเข็มที่หล่อด้วยสารต้านการแข็งตัวของเลือด (Heparin)
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องงดอาหารและน้ำดื่ม เพื่อเตรียมผ่าตัด ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องให้ยาทางหลอดเลือดดำ
Piggy back IV Administration
วัตถุประสงค์ เพื่อให้ยาหยดเข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ
ขณะที่สารน้ำใน piggyback set หยด สารน้ำที่ให้อยู่ก่อนจะหยุดไหลชั่วคราว จนกว่าสารน้ำใน Piggy back หมด สารน้ำในขวดหลักก็จะไหลต่อ
เป็นการให้สารน้ำขวดที่ 2 ซึ่งมีขนาดบรรจุ 25 – 250 มล.² ต่อเข้ากับชุดให้สารน้ำขวดแรก
เป็นการให้สารน้ำหรือของเหลวทางหลอดเลือดดำที่อยู่ในชั้นตื้น ๆ ของผิวหนังหรือหลอดเลือดดำที่อยู่ในส่วนปลายของแขนและขา
ชนิดของสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำ
สารละลายไฮโปโทนิก
(Hypotonic solution)
การให้สารน้ำชนิดนี้ต้องให้อย่างช้า ๆ เพื่อป้องการลบกวนของเซลล์
ได้แก่ ½ Normal saline, 0.33% Sodium chloride และ 2.5% Dextrose in water เป็นต้น
เป็นสารน้ำที่มีโมเลกุลอิสระของน้ำมากกว่าในเซลล์ จึงทำให้เกิดการเคลื่อนของน้ำเข้าสู่เซลล์
ออสโมลาริตี้ น้อยกว่า 280 m0sm/l ซึ่งค่า Osmolarity น้อยกว่าน้ำนอกเซลล์
สารละลายไฮเปอร์โทนิก
(Hypertonic solution)
ทำให้เกิดการดึงน้ำจากเซลล์สู่ระบบการไหลเวียน
ได้แก่ 5% Dextrose in half-normal saline, 5% Dextrose in normal saline, 5% Dextrose in lactated Ringer’s, 3% Sodium chloride, 25% Albumin และ 7.5% Sodium chloride เป็นต้น
มีโมเลกุลอิสระของน้ำน้อยกว่าน้ำในเซลล์
มีค่าออสโมลาริตี้ มากกว่า 310 m0sm/l ซึ่งมีมากกว่าออสโมลาริตี้ของน้ำนอกเซลล์
สารละลายไอโซโทนิก (Isotonic solution)
เมื่อให้ทางหลอดเลือดดำจะไม่มีการเคลื่อนที่ของน้ำเข้าหรือออกจากเซลล์
การให้สารน้ำชนิด Isotonic จึงช่วยเพิ่มปริมาตรของน้ำที่อยู่นอกเซลล์
มีออสโมลาริตี้ระหว่าง 280-310 m0sm/l
ได้แก่ Lactated Ringer’s , Ringer’s, Normal saline, 5% Dextrose in water, 5% Albumin, Hetastarch และNormosol
มีความเข้มข้นเท่ากับน้ำนอกเซลล์ (Extracellular fluid)
ปัจจัยที่มีผลกระทบต่ออัตราการหยดของสารน้ำ
เกลียวปรับบังคับหยดที่ลื่นมาก จะบังคับการหยดได้ไม่ดีพอ อัตราการหยดจะเร็ว
สายให้สารน้ำ มีความยาวมาก มีการหักพับงอหรือถูกกด จะทาให้สารน้ำผ่านไม่สะดวก อัตราการไหลจะช้าลง และถ้าปลายข้อต่อของสายให้น้ำถูกดึงรั้งจนหลวมหลุดจากเข็ม
สารน้ำจะไหลเร็วแต่ไม่เข้าหลอดเลือดดำ และจะมีเลือดออกมาจากหัวเข็มด้วย
ขนาดของเข็มที่แทงเข้าหลอดเลือดดำ เข็มขนาดใหญ่จะมีทางผ่านกว้าง อัตราการหยดจะเร็วกว่าใช้เข็มขนาดเล็ก
การผูกยึดบริเวณหลอดเลือด แน่นหรือตึงเกินไปรวมทั้งการนั่ง หรือนอนทับสายให้สารน้ำ จะปิดกั้นทางผ่านของสารน้ำ ทำอัตราการหยดช้าลง
ความหนืดของสารน้ำ ถ้าสารน้ำมีความหนืดสูงอัตราการหยดจะช้า
การเคลื่อนย้ายและการเคลื่อนไหวร่างกายของผู้ป่วย อาจทำให้เข็มเคลื่อนที่ ปลายตัดของเข็มแนบชิดผนังหลอดเลือด หรือแทงทะลุหลอดเลือด สารน้ำไหลไม่สะดวก อัตราการหยดจะช้าลง
ระดับขวดสารน้ำสูงหรือต่ำเกินไป การแขวนขวดสารน้ำให้สูง สารน้ำจะหยดเร็วกว่าการแขวนขวดในระดับต่ำ และถ้าขวดสารน้ำอยู่ต่ำกว่าระดับหลอดเลือด แรงดันในหลอดเลือดจะมากกว่าทำาให้เลือดไหลย้อนเข้ามาในเข็มและปนกับสารน้ำในสายให้สารน้ำ
การปรับอัตราหยดผู้ป่วยเด็กที่เอื้อมมือไปหมุนปรับเล่น หรือญาติผู้ป่วยหมุนปรับเอง
การคำนวณอัตราการหยดของสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
สูตรการคำนวณสารน้ำที่จะให้ใน 1 ชั่วโมง
ปริมาตรของสารน้ำที่จะให้ใน 1 ชม. = ปริมาตรของสารน้ำที่จะให้ / จำนวนเวลาที่จะให้เป็นชั่วโมง
สูตรการคำนวณอัตราการหยดของสารน้ำใน 1 นาที
จำนวนหยดของสารละลาย (หยด/ นาที) = [จำนวน Sol.(มล/ชม.) x จำนวนหยดต่อมล.)] / เวลา (นาที)
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
อุปกรณ์เครื่องใช้
เข็มที่ใช้แทงเข้าหลอดเลือดดำส่วนปลาย
(Peripheral insertion devices)
เหมาะสาหรับให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวตัวมาก และได้รับสารน้ำเป็นเวลานาน ๆ
มีข้อเสียที่เข็มอาจพับหรืองอ เมื่อแทงเข็มใกล้ข้อพับแล้วผู้ป่วยงอแขนและมีอาการแทรกซ้อน คือ หลอดเลือดอักเสบได้ง่ายกว่า
แกนใน เป็นเข็มโลหะ ช่วยแทงนำให้เข็มพลาสติกเข้าไปอยู่ในหลอดเลือดก่อน แล้วจึงดึงออกให้เหลือแต่เข็มพลาสติก ซึ่งโค้งงอได้ง่าย
มีหลายขนาดตั้งแต่เบอร์ 14, 16, 18, 20, 22 และ 24 เป็นต้น
ทำด้วยเทฟล่อน นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบัน
Butterfly or Scalp vein
บริเวณหัวเข็มเป็นปีกพลาสติก จึงสามารถพับปีกจับเข็มแทงได้สะดวก
เมื่อวางปีกลงจะแบนราบติดกับผิวหนัง ทำให้ยึดเข็มอยู่กับที่ได้ดีกว่าเข็มตรง
มีความยาวเพียง ¾ - 1 นิ้ว มีเบอร์ 18-25 เช่นเดียวกับเข็มตรง
นอกจากนี้เข็มมีความยาวไม่มากสามารถแทงเข้าหลอดเลือดดำได้ง่าย และไม่ค่อยแทงทะลุหลอดเลือด เพราะปลายตัดสั้นกว่าเข็มตรงเหมาะในการให้สารน้ำในระยะเวลาสั้น ๆ และให้สารน้ำบริเวณศีรษะเด็กเล็ก
ทำด้วยเหล็กสแตนเลสหรือโลหะ
อุปกรณ์อื่น ๆ
อุปกรณ์เสริมกรณีจำเป็น ได้แก่ ที่ต่อ 3 ทาง และสายต่อขยาย (Extension tube) เป็นต้น
เช่น เสาแขวนขวดให้สารน้ำ ยางรัดแขน (Tourniquet) แผ่นโปร่งใสปิดตาแหน่งที่แทงเข็ม (Transparent dressing) หรือก๊อซปลอดเชื้อ ไม้รองแขน พลาสเตอร์ สำลีปลอดเชื้อ 70% Alcohol ถุงมือสะอาด
ชุดให้สารน้ำ
(IV Administration set)
ปลายสายของชุดให้สารน้ำ มีท่อยางสาหรับแทงเข็มฉีดยา
ปลายท่อยางมีข้อต่อใช้ต่อเข้ากับหัวเข็มที่แทงเข้าหลอดเลือดดำ มี 2 แบบ คือ แบบชุดให้สารน้ำชนิดหยดธรรมดา (Regular or macro dripadministration set) และชุดให้สารน้ำชนิดหยดเล็ก (Micro drip administration set)
ลักษณะเป็นสายสีขาวใสมองเห็นสารน้าได้ตลอดสาย ส่วนบนเป็นแท่งพลาสติกแข็งปลายแหลมใช้แทงผ่านจุกขวด ต่อจากโคนเข็มมีกระเปาะพักน้า ปรับอัตราการหยดตามการหมุนเกลียวหรือใช้แผ่นปรับบังคับการหยดของสารน้ำ
มีอัตราการหยด 60 หยด/มล.
บรรจุในซองที่ปิดผนึกมิดชิดผ่านการฆ่าเชื้อ สามารถเปิดใช้ได้ทันที
ส่วนชุดสายให้สารน้าที่สามารถกักเก็บน้าบางส่วนได้ และควบคุมอัตราการหยดได้แน่นอนกว่า เรียกว่า ชนิด Volume-controlled set
ใช้เป็นทางผ่านของสารน้ำจากขวดไปสู่หลอดเลือดดำของผู้ป่วย
ช่วงระหว่างสายให้สารน้ำมีกระบอกเก็บน้ำขนาด 100 มล. ฝากระบอกส่วนบนมีท่อสาหรับแทงเข็มฉีดยา และมีสายให้อากาศผ่าน ส่วนล่างมีแผ่นยางปิดเปิดให้สารน้ำผ่านท่อโลหะเล็ก ๆ ลงไปพักในกระเปาะพักน้ำ
กรณีต้องการให้สารน้ำ 2 ขวดในเวลาเดียวกัน ต้องใช้หัวต่อ 3 ทาง ต่อกับข้อต่อของชุดสายให้สารน้ำแต่ละขวด โดยการต่อหัวต่อ 3 ทาง ให้สัมผัสเฉพาะปุ่มหมุนปิด-เปิดแสดงทิศทางที่ปิดกั้นสารน้ำไม่ให้ไหลผ่านเข้าสู่หลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันการปนเปื้อน
ขวดสารน้ำ
และตรวจสอบดูว่าสภาพขวดสารน้ำ/ยา ไม่มีรอยแตกร้าว หรือรูรั่ว สารน้ำไม่หมดอายุ ไม่มีลักษณะขุ่น ไม่มีผงตะกอนลอยอยู่ภายขวดสารน้ำ/ยา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้า/ยาที่ปราศจากเชื้ออย่างแท้จริง
ต้องเตรียมให้ตรงกับใบสั่งการรักษา
การเลือกตำแหน่งของหลอดเลือดดำที่จะแทงเข็ม
ตรวจสอบบริเวณตำแหน่งที่จะแทงเข็มว่ามีสภาพที่เหมาะสม
ถ้าจำเป็นต้องผูกยึดแขนและขา ให้หลีกเลี่ยงการแทงเข็มให้สารน้ำ
ให้เริ่มต้นแทงเข็มที่ให้สารน้าที่หลอดเลือดดำส่วนปลายของแขนก่อน เพื่อให้หลอดเลือดดำส่วนที่ถัดเข้ามาสามารถใช้งานได้อีก โดยตำแหน่งเส้นเลือดดำส่วนปลายที่แขนและมือ ซึ่งเหมาะสาหรับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ Cephalic vein และ Basilic vein เป็นต้น
หลีกเลี่ยงการแทงเข็มบริเวณข้อพับต่าง ๆ เพราะจะทำให้หลอดเลือดแตกทะลุง่าย หรือถ้าจำเป็นต้องแทงบริเวณข้อพับให้ใช้ไม้ดามป้องกันการงอพับ
เลือกหลอดเลือดดำของแขนข้างที่ผู้ป่วยไม่ถนัดก่อน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้แขนข้างที่ถนัดทำกิจวัตรต่าง ๆ ได้ด้วยตนเอง
คำนึงถึงชนิดของสารน้ำที่ให้ หากเป็นสารน้ำชนิด Hypertonic เนื่องจากสารน้ำมีความเข้มข้นของสารละลายสูง และมีความหนืดควรเลือกหลอดเลือดเส้นใหญ่ในการให้สารน้ำ
อาการแทรกซ้อนจากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระบบไหลเวียนของเลือด
(Systemic complication)
เกิดฟองอากาศในกระแสเลือด (Air embolism) เกิดจากการไล่ฟองอากาศในชุดสายให้สารน้ำไม่หมด หรือการปล่อยสารน้ำจนหมดจนอากาศผ่านเข้าไปในชุดให้สารน้ำนอกจากฟองอากาศ ลิ่มเลือด(Thrombus) ที่เกิดจากการแทงเข็ม อาจหลุดเข้าไปอุดกั้นบริเวณอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ ไต เป็นต้น จะทำให้การทำงานของอวัยวะส่วนนั้นล้มเหลวทันที (Thrombosis) ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบาก ถ้าฟังปอดจะได้ยิน Breath sounds ไม่เท่ากัน ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตลดลง ผู้ป่วยอาจหมดสติได้
ให้สารน้ำเร็วเกินและมากเกินไป (Circulatory overload) เกิดจากอัตราการหยดของสารน้ำเร็วเกินไป โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจ อาจเกิดอาการหัวใจวาย (Cardiac failure) และ/หรือ น้ำท่วมปอด(Pulmonary edema) ได้
การติดเชื้อในกระแสเลือด (Bacteremia หรือ Septicemia) มีไข้สูง หนาวสั่น ความดันโลหิตลดลง คลื่นไส้ อาเจียน บางครั้งมีอาการถ่ายเหลว มีการติดเชื้อเฉพาะที่เกิดร่วมด้วย
การพยาบาล
เตรียมรถ Emergency ในการช่วยเหลือเร่งด่วน
รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
วัดอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
ส่งเลือดและหนองที่เกิดเฉพาะที่ไปเพาะเชื้อ
ให้การช่วยเหลือตามอาการ เช่น ให้ ออกซิเจนในกรณีที่ผู้ป่วยหายใจไม่ออก แล้วรีบรายงาน ให้แพทย์ทราบ เพื่อให้การรักษา
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
เปลี่ยนขวดให้สารน้ำ กรณีผู้ป่วยมีการแพ้ยาหรือสารน้ำที่ได้รับ หรือมีการติดเชื้อ
ดูแลให้ออกซิเจน
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่ากรณีความดันโลหิตต่า หรือจัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงกรณีความดันโลหิตสูง
หยุดให้สารน้ำ
การแพ้ยาหรือสารน้ำที่ได้รับ (Allergic reaction) มีผื่นแพ้เกิดขึ้นที่ผิวหนัง ร่วมกับอาการแพ้ต่าง ๆ เช่น น้ามูกไหล คันที่ผิวหนัง หายใจไม่สะดวกเนื่องจากมี Bronchospasm ถ้าอาการเป็นมากอาจช็อคได้
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเฉพาะที่
(Local complication)
การติดเชื้อเฉพาะที่ (Local infection) บวมแดง ร้อน บริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ำอาจจะมีหนองบริเวณที่แทงเข็ม
หลอดเลือดดำอักเสบ (Phlebitis) ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มบวม ตำแหน่งที่แทงเข็มแดงร้อนไปตามแนวของหลอดเลือด หลอดเลือดดำที่ให้สารน้ำเป็นลำแข็ง บางครั้งอาจมีไข้ร่วมด้วย
การมีเลือดออกและแทรกซึมเข้าใต้ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม (Extravasations) บริเวณที่แทงเข็มบวมและมีเลือดแทรกซึมใต้ผิวหนัง ผู้ป่วยรู้สึกปวดแสบ ปวดร้อน ไม่สุขสบาย ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มแดง สารน้ำที่ให้หยดช้าลง เมื่อปิด Clamp ชุดให้สารน้ำจะไม่มีเลือดไหลย้อนเข้ามาในสาย
การพยาบาล
เปลี่ยนที่แทงเข็มให้สารน้ำใหม่
รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
ประคบด้วยความร้อนเปียก
จัดแขนข้างที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย เพื่อลดอาการบวม
หยุดให้สารน้ำ จัดแขนข้างที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย
ส่งหนองบริเวณที่แทงเข็มเพาะเชื้อ
การบวมเนื่องจากสารน้ำซึมออกนอก หลอดเลือดดำ (Infiltration) เกิดอาการบวมบริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ำ ผู้ป่วยรู้สึกปวดแสบบริเวณที่บวมและไม่สุขสบาย สารน้ำที่ให้หยดช้าลงหรือไม่ไหล
การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ขั้นตอนที่ 3
การวางแผนในการให้
สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
วางแผนให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ โดยประยุกต์ใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLEของ patient safety goal
ขั้นตอนที่ 4
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
เช็ดจุกยางที่ขวดหรือถุงสารน้ำด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
ต่อ IV set กับ IV fluid
ดึงแผ่นโลหะที่ปิดขวดสารน้ำหรือฝาครอบที่ปิดถุงน้ำพลาสติกออก
ต่อ three ways กับ extension tube แล้วมาต่อกับ IV set
ล้างมือให้สะอาด
ปิด clamp ที่ IV set
บอกให้ผู้ป่วยทราบโดยอธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการให้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและลดความวิตกกังวล และผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
แขวนขวด IV fluid เสาน้ำเกลือแขวนให้สูงประมาณ 1 เมตร (3 ฟุต) จากผู้ป่วย
เตรียมเครื่องใช้ไปที่เตียงผู้ป่วย ตรวจสอบรายชื่อนามสกุล เตียงผู้ป่วยให้ตรงกับป้ายข้อมือผู้ป่วย
บีบ chamber ของ IV set ให้ IV fluid ลงมาในกระเปาะประมาณ ½ ของกระเปาะ (อย่าให้มากหรือน้อยเกินไป เพราะถ้ามากเกินไปจะไม่สามารถนับจำนวนหยดของ IV ได้ หรือถ้าน้อยเกินไปจะทำให้มีอากาศเข้าไปในสายขณะไล่อากาศในสาย) ไล่อากาศในสาย IV จนหมด
ตรวจสอบคำสั่งการรักษา และเขียนชื่อนามสกุลของผู้ป่วย ชนิดของสารน้ำ วัน เวลาที่เริ่มให้อัตราการหยดของสารน้ำ ลงในแผ่นฉลากปิดข้างขวดเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำในปริมาณที่ถูกต้องสอดคล้องกับแผนการรักษา
เตรียมผิวหนังและการแทงเข็มให้สารน้ำ
ขั้นตอนที่ 2
ข้อวินิจฉัย
มีความพร้อมในการเริ่มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดาตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่ 5
การประเมินผล
การให้สารน้ำทาง
หลอดเลือดดำ
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลการให้สารน้าทางหลอดเลือดดา เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
การประเมินด้านจิตใจ
การประเมินสิ่งแวดล้อม
การประเมินด้านร่างกาย
การประเมินแผนการรักษา
การหยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
วิธีปฏิบัติ
ดึงเข็มที่ให้สารน้ำออกทางผิวหนังตามแนวที่แทงเข็มด้วยความนุ่มนวล
ใช้สำลีแห้งหรือก๊อซปลอดเชื้อกดทับที่ตำแหน่งที่ดึงเข็มออกหรือยึดติดด้วย พลาสเตอร์ และปิดไว้นาน 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการติดเชื้อจนกว่าเลือดจะหยุด
สวมถุงมือเพื่อไม่ให้เลือดสัมผัสกับมือพยาบาล
เก็บชุดให้สารน้ำและเข็มที่แทงให้เรียบร้อย
แกะพลาสเตอร์ที่ปิดยึดหัวเข็ม และสายให้สรน้าออกทีละชิ้น ระวังอย่าให้เข็มถูกดึงรั้งออกทางผิวหนัง
บันทึกในบันทึกทางการพยาบาลวัน เวลาและเหตุผลของการหยุดให้สารน้ำ
ปิด clamp
อุปกรณ์เครื่องใช้
พลาสเตอร์
ถุงมือชนิดใช้แล้วทิ้ง
สำลีปลอดเชื้อ หรือก๊อซปลอดเชื้อ
การใช้กระบวนการพยาบาลในการฉีดยาเข้าหลอดเลือดำ
ขั้นตอนที่ 3
การวางแผนในการบริหารยา
วางแผนบริหารยาตามหลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4
วิธีการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ
การฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำ ปัจจุบันมีวัสดุทางการแพทย์ที่ช่วยให้การฉีดยาให้มีความสะดวก ง่ายและไม่ยุ่งยาก ทาให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายเพิ่มขึ้นด้วย
วิธีการฉีดยา
แบบที่ 2 IV plug กับ syringe IV push
แบบที่ 3 Surg plug กับ piggy back (100 ml)
แบบที่ 1 IV plug กับ piggy back (100 ml)
แบบที่ 4 Surg plug กับ syringe IV push
แบบที่ 5 three ways กับ piggy back (100 ml)
แบบที่ 6 three ways กับ syringe IV push
ขั้นตอนที่ 2
ข้อวินิจฉัย
การบริหารยาที่มีประสิทธิภาพโดยใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 5
การประเมินผลการบริหารยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนามำปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลการบริหารยาฉีด เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
ประเมินด้านจิตใจ
ประเมินด้านร่างกาย
ประเมินสิ่งแวดล้อม
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ชนิดของสารอาหาร
Peripheral parenteral nutrition (PPN)
กรณีนี้ถ้าความเข้มข้นของสารอาหารไม่มากนัก สามารถให้ทางหลอดเลือดดาแขนง (peripheral vein) ได้
การให้ PPN นี้เป็นการดูแลไม่ให้ผู้ป่วยขาดสารอาหารมากเกินไป แพทย์อาจคาดการณ์ว่าผู้ป่วยจะสามารถรับประทานอาหารได้เองได้ในระยะเวลาอีกไม่นาน
เป็นการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเพียงบางส่วน อาจได้พลังงานไม่ครบตามความต้องการ หรือได้สารอาหารไม่ครบทุกหมู่
Total parenteral nutrition (TPN)
กรณีนี้สารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดำจะมีความเข้มข้นสูงมาก จำเป็นต้องให้ทาง Central vein จึงจะไม่เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำ (Phlebitis) แต่ผู้ป่วยจะได้อาหารครบสมบูรณ์
เป็นการให้โภชนบำบัดครบตามความต้องการของผู้ป่วย ทั้งปริมาณพลังงานที่ต้องการ และสารอาหารทุกหมู่
ตำแหน่งของการให้สารอาหาร
ทางหลอดเลือดดำใหญ่ (central vein)
สามารถเพิ่มความเข้มข้นของน้าตาลกลูโคสได้ถึงร้อยละ 20-25
เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน และต้องการพลังงานค่อนข้างสูงเป็นการทำหัตถการโดยแพทย์
ทางหลอดเลือดดำแขนง (peripheral vein)
ข้อจำกัดคือ ไม่สามารถให้น้ำตาลกลูโคสมากกว่าร้อยละ 10 ของสารละลาย เพราะสารละลายจะมีค่าออสโมลาลิตี้สูง จะทำให้เกิดหลอดเลือดดำอุดตันในที่สุด
ข้อดีของการให้วิธีนี้คือไม่ยุ่งยาก สามารถให้แก่ผู้ป่วยได้ทันที
ส่วนประกอบของ
สารอาหารในสารละลาย
โปรตีนอยู่ในรูปกรดอะมิโน ให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อ 1 กรัม ใช้กรดอะมิโนทุกชนิดทั้งที่จำเป็นและไม่จาเป็นในปริมาณและสัดส่วนที่พอเหมาะ
วิตามิน ให้ทั้งชนิดละลายในน้า เช่น วิตามิน B12, thiamine เป็นต้น และชนิดละลายในไขมัน เช่น วิตามินเอ, ดี, อี และวิตามินเค ควรเติมวิตามินทุกชนิดในสารละลายตั้งแต่วันแรกที่เริ่มให้สารอาหารทางหลอดเลือดดาแก่ผู้ป่วย
สารละลายไขมัน (fat emulsion) ให้พลังงาน 9 กิโลแคลอรี่ต่อ 1 กรัม
เกลือแร่ ก่อนที่จะเริ่มให้สารอาหารควรมีการคำนวณจานวนเกลือแร่ให้เรียบร้อยก่อนสำหรับผู้ป่วยทั่วไปควรนึกถึงเกลือแก่ดังนี้ คือ โซเดียม โปตัสเซียม คลอไรด์ แมกนีเซียม ฟอสฟอรัส สังกะสี และทองแดง ในกรณีที่ต้องให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ โดยไม่กินอาหารเป็นเวลานานหลายๆ ปี ควรจะให้สารแมงกานีส โครเมียม โคบอลท์ ฟลูออไรค์ ไอโอดีน และเซเลเนียม ด้วย
คาร์โบไฮเดรต นิยมใช้ในรูปของกลูโคส ให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ต่อ 1 กรัม
น้ำให้คำนวณจำนวนน้ำที่จะให้แก่ผู้ป่วยตามน้ำหนักตัว
อุปกรณ์
ชุดให้สารอาหาร
สายให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ปัจจุบันสายให้อาหารทางหลอดเลือดดำมีรูปแบบต่างๆ ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย
ข้อบ่งชี้
ภาวะทางศัลยกรรม เช่น ถูกน้ำร้อนลวก ภายหลังการผ่าตัด เป็นต้น
ความผิดปกติของจิตใจ เช่น anorexia nervosa เป็นต้น
โรคของอวัยวะต่างๆ เช่น ภาวะไตวาย โรคหัวใจแต่กำเนิด เป็นต้น
โรคมะเร็งต่างๆ เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร เป็นต้น
โรคทางเดินอาหาร เช่น อุจจาระร่วงเรื้อรัง การอักเสบในระบบทางเดินอาหาร ลำไส้ อักเสบจากการฉายรังสี เป็นต้น
ขั้นตอน
ต่อสายยางให้อาหารเข้าไปในชุดให้สารอาหาร ปิดผ้าก๊อซปราศจากเชื้อบริเวณรอยต่อ โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
ตรวจสอบ PPN หรือ TPN จะต้องไม่ขุ่นหรือมีตะกอน
เตรียมอุปกรณ์ในการให้ PPN หรือ TPN ที่สะอาดปราศจากเชื้อ และเตรียมชุดให้สารอาหารให้พร้อม โดยการเช็ดทำความสะอาดจุดปิดขวดสารอาหารด้วยสำลีปราศจากเชื้อชุด แอลกอฮอล์ 70%
มีป้ายปิดที่ขวดให้สารอาหาร ระบุชื่อ และสกุลของผู้ป่วย ชนิดและปริมาณของสารอาหาร อัตราหยดต่อนาที วันและเวลาที่เริ่มให้ วันและเวลาที่สารอาหารหมด ชื่อผู้เตรียมสารอาหาร
ล้างมือให้สะอาดก่อนให้การพยาบาลทุกครั้ง สวม mask
นำสารอาหารและสายยางให้สารอาหารไปต่อกับผู้ป่วยโดยเช็ดบริเวณรอยต่อด้วยสำลีชุบ แอลกอฮอล์ ปิดด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อ
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบ เนื่องจากผู้ป่วยเมื่อทราบว่าจะต้องให้สารอาหารมักมีความวิตกกังวล หวาดกลัว และจะถูกจำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ ฉะนั้นก่อนให้สารอาหารพยาบาลควรแนะนำให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการให้สารอาหาร ให้ความมั่นใจและกำลังใจแก่ผู้ป่วย
ให้สารอาหารปรับจำนวนหยดตามแผนการรักษา (ควรใช้เครื่องควบคุมการให้สารน้ำตาม อัตราหยดของสารอาหารตามที่คำนวณได้)
วัตถุประสงค์
ทดแทนน้าที่ร่างกายสูญเสียไป เช่น อาเจียน อุจจาระร่วงรุนแรง หรืออุจจาระร่วง เป็นระยะเวลานาน เป็นต้น
ให้ผู้ป่วยที่รับประทานอาหารและน้ำทางปากไม่ได้ หรือรับประทานได้น้อยไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย หรือมีภาวะผิดปกติของระบบทางเดินอาหารไม่สามารถให้อาหารทางปากได้ ให้ได้รับสารอาหารครบถ้วนตามความต้องการของร่างกาย โดยผ่านทางหลอดเลือดเลือดดำ
อาการแทรกซ้อน
เขียนวัน เวลาที่เริ่มให้สารอาหารข้างขวดเพื่อให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องทราบโดยทั่วไปสารอาหารแต่ละขวดไม่ควรให้นานเกิน 24 ชั่วโมง
ตรวจสอบรูรั่วของสายให้อาหารก่อนใช้ทุกครั้ง
การเตรียมสารอาหารควรทำด้วยวิธีปลอดเชื้อ ก่อนให้สารอาหารทุกครั้ง ควรตรวจดูว่ามีการร้าวของขวดให้สารอาหารหรือไม่ และความขุ่นของสารอาหาร
เปลี่ยนชุดให้สารอาหารทุก 24 ชั่วโมง
ไข้ (pyrogenic reactions) เกิดจากมีสารแปลกปลอมซึ่งเป็นส่วนประกอบของโปรตีนเข้าสู่กระแสเลือด สาเหตุเนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนในการเตรียมสารอาหาร หรือการฉีดยาทางสายยางให้อาหารสารอาหารเสื่อมอายุ หมดอายุ ขวดบรรจุสารอาหารมีรอยร้าว หรือหมดอายุของขวดบรรจุสารอาหาร
ควรมีสถานที่เฉพาะสำหรับเตรียมสารอาหารและหมั่นรักษาความสะอาด กำจัดฝุ่นละอองให้มากที่สุด
การให้สารอาหารมากเกินไป (Circulatory overload) พบได้ง่ายในผู้ป่วยเด็ก ผู้ที่มีปัญหาของระบบไหลเวียนเลือด และไต อาจเนื่องจากให้สารอาหารที่เร็วเกินไป
ล้างมือทุกครั้งก่อนสัมผัสอุปกรณ์และบริเวณที่แทงเข็ม
มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือด (Embolism) ที่พบบ่อยจะเป็นก้อนเลือด (thromboembolism) และอากาศ (air embolism)
บวมเนื่องจากมีสารอาหารเข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อชั้นผิวหนัง (Local infiltration) เกิดขึ้นเมื่อเข็มเคลื่อนออกจากหลอดเลือด พบได้บ่อยในหลอดเลือดที่เล็ก บาง หรือผู้ป่วยที่มีกิจกรรมมากๆ
หุ้มผ้าก๊อซปราศจากเชื้อบริเวณรอยข้อต่อต่างๆ
การหยุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ในขณะเดียวกันก็เพิ่มอาหารที่ให้ทางปาก
เมื่อความเข้มข้นของกลูโคสในสารละลายลดลงเหลือร้อยละ 5 ก็อาจจะยกเลิกการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำในวันรุ่งขึ้น
งดสารละลายไขมันได้ทันที และลดความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคส และกรดอะมิโนลง รวมทั้งเกลือแร่ต่างๆ
อาจจะใช้เวลาทั้งหมดประมาณ 5-7 วัน
การใช้กระบวนการพยาบาลใน
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดำ
ขั้นตอนที่ 3 การวางแผนการพยาบาล
(Planning)
ให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาและไม่เกิดอาการแทรกซ้อน
ขั้นตอนที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล
(Implementation)
มีป้ายปิดที่ขวดให้สารอาหาร ระบุชื่อ และสกุลของผู้ป่วย ชนิด และปริมาณของสารอาหารอัตราหยดต่อนาที วัน และเวลาที่เริ่มให้ วัน และเวลาที่สารอาหารหมด ชื่อผู้เตรียมสารอาหาร
สังเกตการเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับผู้ป่วย เช่น มีผื่นขึ้นตามตัว หายใจเร็วหรือช้ากว่าปกติ เป็นต้น
ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral vein) ควรเปลี่ยนตำแหน่งให้ทุก 3 วัน หรือทุกครั้งที่มีสารอาหารรั่วไหล (leak) ออกนอกเส้น
ถ้าสารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดารั่ว หรือทางเส้นเลือดดาอุดตัน ให้ไม่ได้ ควรรายงานให้แพทย์ทราบ หรือในทานองเดียวกันถ้าสารอาหารที่เตรียมไว้หรือขณะที่ให้ผู้ป่วย สารอาหารมีตะกอน สีเปลี่ยนแปลงไปให้หยุดสารอาหารขวดนั้น และรายงานแพทย์เพื่อให้สารอาหารทดแทนใหม่
ประเมินสัญญาณชีพก่อนและขณะให้สารอาหารและติดตามทุก 2-4 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยงการให้ยาฉีดทางหลอดเลือดดำสายเดียวกับให้สารอาหารทางหลอกเลือดดำ
ก่อนและขณะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ควรมีการประเมินสภาพร่างกาย และควบคุมผู้ป่วยในระยะแรก และระยะหลังของการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ดูแลทางด้านจิตใจ โดยอธิบายให้เข้าใจถึงความจาเป็นในการได้สารอาหาร ประโยชน์ที่ได้รับเพื่อผู้ป่วยจะได้ให้ความร่วมมือ
ขั้นตอนที่ 2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
(Nursing diagnosis)
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ
ไม่เกิดสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือด
เกณฑ์การประเมินผล
บริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำไม่มีบวมแดง
สัญญาณชีพปกติ
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Evaluation)
ประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
ประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
ประเมินผลการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดา เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
(Assessment)
ประเมินอาการ S และ O
การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ในการให้เลือดนั้น พยาบาลต้องมีความรู้เกี่ยวกับหมู่เลือด เนื่องจากการให้เลือดที่เข้ากันไม่ได้ระหว่างผู้ให้และผู้รับจะก่อให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างแอนติเจนและแอนติบอดี ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกและอาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ หมู่เลือดที่มีความสำคัญคือระบบ ABO และระบบ Rh
การให้เลือด
(Blood transfusion)
หมายถึง การให้เลือด หรือเฉพาะเม็ดเลือด หรือเฉพาะน้ำเลือดแก่ผู้ป่วยโดยผ่านเข้าทางหลอดเลือดดำ
การให้เลือดแม้จะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ แต่ก็ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่นกัน ซึ่งอาจทาให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้
พยาบาลผู้รับผิดชอบจึงต้องมีความละเอียดรอบคอบ และระมัดระวังในการให้เลือด มีความรู้ในการให้เลือด
วัตถุประสงค์
หมู่เลือดและส่วนประกอบของเลือด ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด และการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับเลือด เพื่อสามารถสังเกตอาการปกติที่เกิดจากการให้เลือดและให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
ระบบ ABO
แอนติบอดีของหมู่เลือดจะอยู่ในพลาสมาและเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ โดยไม่มีการกระตุ้นมาก่อนแอนติเจนและแอนติบอดีในเม็ดเลือดและพลาสมาในหมู่เลือดต่าง ๆ
หมู่เลือดระบบ Rh เป็นหมู่เลือดที่มีความสำคัญทางคลินิกรองจากระบบเลือด ABO เป็นหมู่เลือดที่สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้ ในประเทศไทยมีปัญหาการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh มีน้อย ทั้งนี้เพราะคนไทยมีเลือด Rh ลบ เพียง 0.1-0.3% เท่านั้น
ปกติบนผิวเม็ดเลือดแดงจะมีแอนติเจน ซึ่งเมื่อเข้าไปอยู่ในร่างกายผู้อื่นจะกระตุ้นให้ร่างกายของผู้นั้นสร้างแอนติบอดีขึ้นมา ทำให้เกิดปฏิกิริยาต่อแอนติเจนสารแอนติเจนของหมู่เลือดเป็นโปรตีน มีชนิด A และ B
จำแนกหมู่เลือดออกเป็น 4 หมู่ คือ หมู่เลือด A, B, AB และ O
เลือด (whole blood) ประกอบด้วย 3 ส่วน
เกร็ดเลือด (platelet)
น้ำเลือด (plasma)
เซลล์เม็ดเลือด
แบ่งเป็น เซลล์เม็ดเลือดแดง (red blood cell หรือ erythrocyte) เซลล์เม็ดเลือดขาว (white blood cell หรือ leukocyte)
การให้และการรับเลือดในหมู่เลือด
คนเลือดกรุ๊ป AB รับได้จากทุกกรุ๊ป แต่ให้เลือดแก่ผู้อื่นได้เฉพาะคนที่เป็นเลือดกรุ๊ป AB
คนเลือดกรุ๊ป A รับได้จาก A และ O ให้ได้กับ A และ AB
คนเลือดกรุ๊ป O รับได้จาก O เท่านั้น แต่ให้กับกรุ๊ปอื่นได้ทุกกรุ๊ป
คนเลือดกรุ๊ป B รับได้จาก B และ O ให้ได้กับ B และ AB
คนเลือดกรุ๊ป Rh-ve ต้องรับจาก Rh-ve เท่านั้น แต่ต้องดูกรุ๊ปเลือดตามระบบ ABO ด้วย (หากคนเลือดกรุ๊ป Rh-ve รับเลือดจาก Rh+ve อาการข้างเคียงจะยิ่งรุนแรงมากขึ้น ในครั้งถัดๆไป)
ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด
ปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Allergic reaction) เกิดจากผู้รับแพ้สารอย่างใดอย่างหนึ่งในเลือดที่ได้รับ ผู้ป่วยจะมีอาการมีผื่นคัน หรือลมพิษ อาการคั่งในจมูก หลอดลมบีบเกร็ง หายใจลาบาก ฟังได้เสียงวี๊ซ (wheeze) ในปอด
การถ่ายทอดโรค (Transfusion-associated graft versus host disease) มักเกิดจากการขาดการตรวจสอบเลือดของผู้ให้ ซึ่งมีการติดเชื้อต่าง ๆ เช่น ตับอักเสบ มาเลเรีย ซิฟิลิส เอดส์ โรคภูมิแพ้ เป็นต้น
โดยจะปรากฏอาการตามลักษณะการติดเชื้อ
ไข้ (Febrile transfusion reaction) เกิดจากการได้รับสารที่ทำให้เกิดไข้ เชื้อแบคทีเรียจากเครื่องใช้หรือเทคนิคการให้เลือดที่ไม่สะอาด
การอุดตันจากฟองอากาศ (Air embolism) เกิดจากการไล่ฟองอากาศไม่หมดไปจากสายให้เลือด อากาศจะลอยไปตามกระแสเลือด และอาจไปอุดตันหลอดเลือดดำให้ขัดขวางการนำออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะส่วนนั้น
ถ้าฟองอากาศไปอุดตันที่ปอดจะเจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย เป็นลม ช็อค และถึงแก่กรรมได้
ปริมาตรการไหลเวียนของเลือดมากเกินไป (Volume overload) เกิดจากการให้เลือดในอัตราเร็วเกินไป จึงเพิ่มปริมาตรการไหลเวียนในกระแสเลือด ส่งผลให้หัวใจทำงานหนักขึ้น เกิดภาวะหัวใจวายและมีอาการน้ำท่วมปอด
จะพบว่าผู้ป่วยจะหายใจลาบาก ไอ เหนื่อยหอบ หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง แรงดันในหลอดเลือดดำสูงกว่าปกติ
ภาวะสารซิเตรทเกินปกติ เกิดจากการให้เลือดติดต่อกันเป็นจานวนมากจึงมีการสะสมของสารกันการแข็งตัวของเลือด (Acid – citrate dextrose) เพิ่มขึ้นและไปจับตัวกับแคลเซี่ยมในเลือดระดับแคลเซี่ยมจึงลดน้อยลง
เม็ดเลือดแดงสลายตัว (Hemolysis) เกิดจากการให้เลือดผิดหมู่
ภาวะโปตัสเซียมเกินปกติ (Hyperkalemia) เกิดจากการให้เลือดที่เก็บไว้ในธนาคารเลือดนานเกินไป หลังจากที่ผู้ป่วยได้เลือดจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน กล้ามเนื้ออ่อนแรง อาการคล้ายอัมพาตบริเวณใบหน้ามือและขา ชีพจรเบา ช้า ถ้าระดับโปตัสเซียมสูงมากหัวใจจะหยุดเต้น
การใช้กระบวนการพยาบาลใน
การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่ 3
การวางแผนในการให้เลือดและ
ส่วนประกอบของเลือด
วางแผนให้ผู้ป่วยได้รับเลือดและสารประกอบของเลือดโดยประยุกต์ใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4
การให้เลือดและ
สารประกอบของเลือด
เช็ดรอบ ๆ ด้วยสาลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
ต่อ blood set กับ ขวดเลือด
ดึงที่ปิดถุงเลือดออก
ต่อ three ways กับ extension tube แล้วมาต่อกับ blood set ปิด clamp
ล้างมือให้สะอาด
แขวนขวดเลือดกับเสาน้าเกลือแขวนให้สูงประมาณ 1 เมตร (3 ฟุต)จากผู้ป่วย
บอกให้ผู้ป่วยทราบโดยอธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการให้ เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและลดความวิตกกังวล และผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
เตรียมเครื่องใช้ไปที่เตียงผู้ป่วย ตรวจสอบรายชื่อนามสกุล เตียงผู้ป่วยให้ตรงกับป้ายข้อมือผู้ป่วยอีกครั้ง
บีบ chamber ของ blood set ให้ เลือดไหลลงมาในกระเปาะประมาณ ½ ของกระเปาะ (อย่าให้มากหรือน้อยเกินไป เพราะถ้ามากเกินไปจะไม่สามารถนับจำนวนหยดของ IV ได้ หรือถ้าน้อยเกินไปจะทำให้มีอากาศเข้าไปในสายขณะไล่อากาศในสาย) ไล่อากาศในสาย IV จนหมด
เตรียมผิวหนังและการแทงเข็มให้สารน้ำ
เก็บอุปกรณ์ทาความสะอาดและเก็บเข้าที่ให้เรียบร้อย
ตรวจสอบชื่อนามสกุล Rh. ของผู้ป่วย HN กับป้ายชื่อข้างขวดเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดจากธนาคารเลือด (blood bank) โดยพยาบาล 2 คน
ตรวจสอบแผนการรักษา และเขียนชื่อนามสกุลของผู้ป่วย ชนิดของเลือดและส่วนประกอบของเลือด Rh. วัน เวลาที่เริ่มให้อัตราการหยด ลงในแผ่นฉลากปิดข้างขวด
ลงบันทึกทางการพยาบาล
ขั้นตอนที่ 2
ข้อวินิจฉัย
มีความพร้อมในการเริ่มให้เลือดและสารประกอบของเลือดตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่ 5
การประเมินผลการให้เลือด
และสารประกอบของเลือด
ประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
ประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
ประเมินผลการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
ขั้นตอนที่1
การประเมินสภาพผู้ป่วย
ประเมินสิ่งแวดล้อม
ประเมินแผนการรักษา
ประเมินด้านจิตใจ
ประเมินด้านร่างกาย
การดูแลผู้ป่วยภายหลังได้รับเลือด
สังเกตปฏิกิริยาที่เกิดจากการให้เลือดอย่างต่อเนื่อง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายตลอดระยะเวลาที่ให้เลือด
ตรวจสอบสัญญาณชีพหลังการให้เลือด 15 นาที และต่อไปทุก 4 ชั่วโมง
บันทึกหมู่เลือด ชนิดของเลือด หมายเลขเลือด ปริมาณเลือด วัน เวลา ชื่อผู้ให้เลือด และบันทึกอาการของผู้ป่วยหลังให้เลือด ลงในแบบบันทึกการพยาบาล
การปฏิบัติเมื่อพบอาการแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ได้รับเลือด
ตรวจสอบสัญญาณชีพ และสังเกตสังเกตปฏิกิริยาที่เกิดจากการให้เลือดอย่างใกล้ชิด
เตรียมสารน้ำและยา เช่น Antidiuretic, Antihistamine, Epinephrine, Steroid และ Aminophyline เป็นต้น เพื่อให้การรักษาตามแพทย์กำหนด
รายงานแพทย์
ส่งขวดเลือดและเจาะเลือดของผู้ป่วยจากแขนที่ไม่ได้ให้เลือดไปยังห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจสอบ
หยุดให้เลือดทันทีแล้วเปิดทางหลอดเลือดดำ (KVO) ด้วย NSS
บันทึกจำนวนสารน้ำที่นำเข้า–ออกจากร่างกาย เพื่อดูการทางานของไต และนำปัสสาวะส่งตรวจในรายที่ได้รับเลือดผิดหมู่
การหยุดให้เลือด เมื่อผู้ป่วยได้รับเลือดครบให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับการหยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หลังจากนั้นนำถุงเลือดพร้อมใบแจ้งที่กรอกข้อความเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยหลังให้เลือดกลับคืนไปยังธนาคารเลือด
การบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย
(Record Intake-Output)
จำนวนน้ำที่ร่างกายขับออก (Fluid output) หมายถึง จำนวนน้ำที่ร่างกายสูญเสียออกนอกร่างกายด้วยวิธีการต่างๆ ได้แก่ ทางปัสสาวะ อาเจียน อุจจาระ ของเหลวที่ออกจากท่อระบายต่างๆ
หลักการบันทึก
ร่วมกับผู้ป่วยในการวางแผนกำหนดจำนวนน้ำที่เข้าสู่ร่างกายในแต่ละช่วงเวลา
จดบันทึกจำนวนน้ำและของเหลวทุกชนิดที่ให้ขณะมื้ออาหารและระหว่างมื้ออาหาร พร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยดื่มน้ำในขวดที่เตรียมไว้ให้ ไม่นำน้ำที่เตรียมไว้ไปบ้วนปากหรือเททิ้ง
อธิบายเหตุผลและความสำคัญของการวัดและการบันทึกจำนวนน้ำที่รับเข้าและขับออกจากร่างกาย
แบบฟอร์มการบันทึกควรแขวนไว้ที่เตียงผู้ป่วย เพื่อสะดวกในการจดบันทึกและเมื่อครบ 24 ชั่วโมง ต้องสรุปลงในแผ่นรายงานประจำตัวของผู้ป่วยหรือฟอร์มปรอท
การจดบันทึกควรสรุปทุก 8 ชั่วโมง และทุกวัน
บันทึกจำนวนสารน้ำที่สูญเสียทางอื่น ๆ เช่น อาเจียน ท้องเดิน ของเหลวที่ระบายออกจากการใช้เครื่องดูดกับสายยางจากกระเพาะ
จำนวนน้ำที่ร่างกายได้รับ (Fluid intake) หมายถึง จำนวนน้ำหรือของเหลวทุกชนิดที่ร่างกายได้รับ ซึ่งจะได้รับด้วยวิธีใดก็ตาม ได้แก่ ได้รับทางปาก
เช่น การดื่มน้ำ นมหรือเครื่องดื่มชนิดต่างๆ การได้รับอาหารทางสายให้อาหาร การได้รับสารน้ำ ยา หรือส่วนประกอบของเลือดเข้าทางหลอดเลือดดำ
กระบวนการพยาบาลในการส่งเสริมความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
การวางแผนการพยาบาล
(Planning)
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบที่รุนแรงขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
อาการปวดบริเวณที่ให้สารน้ำลดลง โดยใช้แบบประเมินความปวด (Pain scale)
ภาวะหลอดเลือดดำอักเสบลดลง
การปฏิบัติการพยาบาล
(Implementation)
จัดมือซ้ายที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย โดยใช้หมอนรอง เพื่อลดอาการบวม
เปลี่ยนบริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ำใหม่
บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
ประเมินการขาดสารน้ำและอิเล็คโตรไลท์ โดยบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกทุกเวร เพื่อให้ความช่วยเหลือและแก้ไขโดยเร็ว
ประเมินอาการบวมที่หลังมือซ้ายทุกเวร หากบวมมากขึ้น ผู้ป่วยมีไข้
ลดภาวะเครียดโดยให้ความช่วยเหลือทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
หยุดให้สารน้ำทันที
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
(Nursing diagnosis)
มีภาวะหลอดเลือดดำอักเสบจากการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดาเป็นเวลานาน
การประเมินผลการพยาบาล
(Evaluation)
ประเมินอาการหลอดเลือดดาอักเสบบริเวณหลังมือ (อาการบวมลดลง)
ปริมาณสารน้ำเข้าและออกมีความสมดุล
ประเมินอาการปวดของผู้ป่วย (โดยการสังเกตสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย และจาก Painscale) ผู้ป่วยสีหน้าสดชื่น ไม่บ่นปวดบริเวณหลังมือซ้าย
ประเมินภาวะสุขภาพ (Health assessment)
ประเมินอาการ S และ O