Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 2 นางน้อย ปะโพธิง อายุ 83 ปี Admit: 15 กรกฎาคม 2563 Diagnosis:…
เตียง 2 นางน้อย ปะโพธิง อายุ 83 ปี
Admit: 15 กรกฎาคม 2563
Diagnosis: cholecystitis
ข้อมูลผู้รับบริการ
Chief compian:
ครึ่งชม.ก่อนมา รพ. ปวดจุกแน่นท้อง
Present illness:
13 ปีก่อนตรวจพบว่าตัวเองเป็นโรคเบาหวาน มีการควบคุมน้ำตาลไม่ได้รับประทานยา
13 ปีก่อนตรวจพบว่าตัวเองเป็นโรคความดันโลหิตสูง และโรคไต stage 3 ได้รับประทานยามาโดยตลอด
2 ปีก่อนตรวจพบว่าตัวเองเป็นโรคเก๊าท์ ได้รับประทานยามาโดยตลอด
History of last illness:
เคยได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งเมื่อ 3 ปีก่อน
ปฎิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร
อาการและอาการแสดงปัจจุบัน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง สีหน้าอ่อนเพลียไม่สดชื่น ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆได้ด้วยตนเองต้องมีคนช่วย มีการงดน้ำงดอาหาร เยื่อบุตาไม่ซีด ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการแน่นท้อง ท้องอืด ท้องผูก bowel sound 6 ครั้ง/นาที การนอนหลับสนิทดี ปัสสาวะ 4 ครั้ง ไม่มีอาการแสบขัด สีเหลืองใส อุจจาระ 1 ครั้งในตอนเช้า ไม่มีอาการเบ่งถ่ายลำบาก ผู้ป่วยมีอาการปวดเอวลงไปจนถึงเท้าบริเวณข้างขวา pain score 8 คะแนน motor power grade 4 ขาทั้ง 2 ข้าง grade 5 แขนทั้ง 2ข้าง Vital Signs: T =37.0 c ,P =94 bpm ,R =20 bpm ,BP = 150/77 mmHg.
การรักษาในปัจจุบัน
Order for one day
retern NG for bag
NPO
DTX q 6 hr. Keep 80-200 mg/dL
plasil (10 mg.) vein q prn.
off tramadol
morphine (3 mg.) vein q 4 hr. prn
Order for continous day
off losec
ranitidine (50 mg.) vein q 8 hr.
cholecystitis
สาเหตุ
สาเหตุจากนิ่วในถุงน้ำดี การอักเสบติดเชื้อส่วนใหญ่จะเกิดจากมีการอุดตันจากนิ่วในถุงน้ำดี เมื่อน้ำดีไม่มีการไหลระบายสู่ลำไส้เหมือนปกติก็ทำให้เชื้อโรคเจริญเติบโตได้ดี จึงมีการติดเชื้อและการอักเสบ
สาเหตุที่ไม่ใช่มาจากนิ่วในถุงน้ำดี พบได้ส่วนน้อย โดยอาจเกิดจากถุงน้ำดีติดเชื้อแบคทีเรีย, เกิดจากเนื้องอกของถุงน้ำดีหรือของท่อน้ำดี, เกิดจากท่อน้ำดีตีบตันจากสาเหตุต่าง ๆ ที่ไม่ใช่จากนิ่ว
วิธีรักษา
-ไปพบแพทย์
-การรักษาประคับประคองตามอาการ
-การรักษาประคับประคองตามอาการ
-การผ่าตัดถุงน้ำดีออกไป
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้อง (Open cholecystectomy) ใช้ในกรณีที่ถุงน้ำดีมีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุ
การผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic cholecystectomy) อาการปวดแผลหลังการผ่าตัดจะมีน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเดิม
ปัจจัยเสี่ยง
เพศหญิง
พันธุกรรม
เชื้อชาติ
อาหาร
ภาวะอ้วน
การลดน้ำหนักตัวอย่างรวดเร็ว
การกินยาลดไขมันในเลือดบางชนิด
การอักเสบเรื้อรังของถุงน้ำดี
โรคเบาหวาน
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง
ผู้ที่เป็นโรคเรื้อรังต่าง ๆ ที่ส่งผลให้กินไม่ได้และต้องให้อาหารทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง
โรคเบาหวาน
(Diabetes Mellitus: DM, Diabetes)
อาการ
ในระยะแรกจะไม่แสดงอาการผิดปกติ ซึ่งอาการที่พบส่วนใหญ่ คือ กระหายน้ำมาก ปากแห้ง ปัสสาวะบ่อย หิวบ่อย น้ำหนักลดหรือเพิ่มผิดปกติ สายตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด รู้สึกเหนื่อยง่าย มีอาการชาโดยเฉพาะมือและขา บาดแผลหายยาก เป็นต้น
สาเหตุ
แบ่งออกได้เป็น 3 ประเภท คือ
เบาหวานประเภทที่ 1 (Type 1 Diabetes) เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถผลิตฮอร์โมนอินซูลินได้
เบาหวานประเภทที่ 2 (Type 2 Diabetes) เกิดจากการที่ตับอ่อนผลิตฮอร์โมนอินซูลินได้ไม่เพียงพอต่อการใช้ หรือเกิดภาวะการดื้ออินซูลิน (Insulin Resistance)
เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes) ซึ่งเป็นโรคเบาหวานที่พัฒนาขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์จากการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมน โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยเป็นโรคเบาหวานมาก่อน
การรักษา
Type 1 จำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนอินซูลินเข้าไปทดแทนในร่างกายด้วยการฉีดยาเป็นหลัก ควบคู่ไปกับการคุมอาหารและออกกำลังกายที่เหมาะสม
Type 2 ระยะแรก ๆ สามารถรักษาได้ด้วยการรับประทานอาหารที่เหมาะสม การออกกำลัง และควบคุมน้ำหนัก หากอาการไม่ดีขึ้น แพทย์อาจให้ยาควบคู่ไปด้วยหรือฉีดอินซูลินเข้าไป
เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรเข้าฝากครรภ์กับแพทย์ตั้งแต่ในระยะแรก พร้อมทั้งควบคุมอาหารที่รับประทานและออกกำลังกายตามคำแนะนำของแพทย์
ภาวะแทรกซ้อน
โรคแทรกซ้อนเรื้อรังของเบาหวาน ได้แก่ โรคแทรกซ้อนที่เกิดกับหลอดเลือดเล็ก ( Microvascular Complications ) เช่น เบาหวานขึ้นตา , โรคไต หรือโรคแทรกซ้อนชนิดที่เกิดกับเส้นเลือดขนาดใหญ่ ( Macrovascular Complications) เช่น โรคหัวใจ , โรคหลอดเลือดสมอง , โรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน รวมไปถึงโรคแทรกซ้อนที่ระบบประสาทและที่สามารถทำให้ผู้ป่วยต้องสูญเสียอวัยะบางส่วน อีกทั้งสตรีมีครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะครรภ์เป็นพิษ ทำให้เกิดภาวะแท้งบุตรได้
ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
สาเหตุ
90-95% แพทย์จะตรวจไม่พบโรค และอีก5-10% อาจเกิดจากโรคไต หลอดเลือดแดงไตตีบ หลอดเลือดแดงใหญ่ตีบ และเนื้องอกบางชนิดของต่อมหมวกไต หรือต่อมใต้สมอง
ปัจจัยเสี่ยง
พันธุกรรม
โรคเบาหวาน
โรคไตเรื้อรัง
น้ำหนักตัวเกินและโรคอ้วน
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
การขาดการออกกำลังกาย
การรับประทานอาหารเค็มอย่างต่อเนื่อง
การสูบบุหรี่ และการดื่มแอกอฮอล์
. ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะหลอดเลือดแข็งตัว
ภาวะแทรกซ้อนที่หัวใจ
ภาวะแทรกซ้อนที่ระบบประสาท
ภาวะแทรกซ้อนที่จอประสาทตา
ภาวะแทรกซ้อนที่ไต
การปฏิบัติตัวสำหรับผู้ป่วย
บริโภคอาหารควบคุมความดัน: เน้นผักและผลไม้ที่มีกากใย ลดการบริโภคเนื้อสัตว์ใหญ่ แป้ง น้ำตาล ของหวาน ไขมันอิ่มตัวและคอเลสเตอรอล และลดการบริโภคอาหารเค็มหรือโซเดียม และงดหรือลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
งดการสูบบุหรี่ รวมถึงการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด
ลดน้ำหนักให้มีดัชนีมวลกาย (BMI) น้อยกว่า 25 กก./ม.2
หมั่นออกกำลังกายอย่างน้อยวันละ 30 นาที 3 ครั้ง/สัปดาห์
รักษาสุขภาพจิตให้ดี ไม่เครียด
โรคไต
(Chronic Kidney Disease)
อาการ
ปัสสาวะบ่อย
ขาบวมและกดบุ๋ม
ความดันโลหิตสูง
เพศหญิง: มักมีอาการขาดประจำเดือน และไม่สามารถตั้งครรภ์ได้
เพศชาย: จะมีความรู้สึกทางเพศลดลง การสร้างอสุจิลดลง
สาเหตุ
โรคเบาหวาน
โรคความดันโลหิตสูง
โรคไตอักเสบ
โรคไตขาดเลือด
โรคทางพันธุกรรม
โรคนิ่วในไต
ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคไต
มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป
โรคประจำตัวที่เป็นสาเหตุของโรคไตเรื้อรัง
ได้รับสารพิษหรือยาที่ทำลายไต
มีมวลเนื้อไตลดลง ทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิดหรือเป็นภายหลัง
มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว
การรักษา
รักษาแบบประคับประคอง
-รับประทานยาและอาหารบำบัด
-ควบคุมความดันโลหิตให้เหมาะสม
-งดสูบบุหรี่ และหลีกเลี่ยงหรือยาที่มีผลเสียต่อไต
การรักษาด้วยวิธีบำบัดทดแทนไต สามารถทำได้ 3 วิธี
-การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม(Hemodialysis)
-การฟอกไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis)
-การปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation)
โรคเก๊าท์
เกิดจาก:
ภาวะที่ร่างกายมีกรดยูริกสูงมากในเลือด สะสมมาเป็นระยะเวลานาน จนกรดยูริกนั้นตกตระกอนอยู่ตามส่วนต่างๆของร่างกาย อาจใช้เวลานานถึง 10 ปี กว่าจะแสดงอาการข้ออักเสบ ปวดแดงร้อนที่ข้อ ถ้ากรดยูริกสะสมตามผิวหนังจะทำให้มีปุ่มนูนขึ้นตามผิวหนัง แต่ถ้ากรดยูริกไปตกตะกอนที่ไตจะทำให้เกิดนิ่วในไตและไตเสื่อมได้ในที่สุด
ปัจจัยที่ทำให้เป็นโรคเก๊าท์
ผู้ที่มีกรดยูริกสูงเป็นระยะเวลานาน หรือมีกรรมพันธุ์เป็นโรคนี้ บวกกับมีพฤติกรรมชอบกินอาหารที่มีสารพิวรีนสูงเป็นประจำ ซึ่งสารพิวรีนเป็นสารตั้งต้นที่ก่อให้เกิดกรดยูริก โดยเฉพาะแอลกอฮอล์ เป็นตัวสำคัญที่ทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้น และคนที่เป็นโรคอ้วน น้ำหนักเกิน
อาการ
ระยะแรกจะมีอาการปวดแดงร้อนเฉียบพลัน 24 ชั่วโมงแรกจะปวดมากที่สุด จะไม่มีอาการเตือนล่วงหน้า อยู่ดีๆก็ปวดขึ้นมาเลย โดยเฉพาะที่นิ้วโป้งเท้าและตรงข้อเท้า เข่า หลังจาก 24 ชั่วโมงผ่านไปอาการจะเริ่มดีขึ้น และจะหายสนิทภายใน 5-7 วัน
ในระยะแรกจะมีอาการอักเสบแค่บริเวณเดียว หากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องจะทำให้โรคค่อยๆ ลามไปจุดอื่นทั่วร่างกาย มีอาการจะปวด บวม นานขึ้น และรุนแรงขึ้น
การรักษา
ให้ยาแก้อักเสบในระยะเฉียบพลัน
กรณีกรดยูริกสูงมาก เมื่อรักษาอาการอักเสบเฉียบพลันจนทุเลาลงแล้ว จึงให้ยาลดกรดยูริก
งดเว้นอาหารที่มีกรดยูริกสูง และให้รับประทานอาหารที่มีกรดยูริกต่ำ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1)ปฏิบัติกิจวัตรประจำไม่ได้เต็มที่เนื่องจากมีอาการปวด
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดทางด้านขวาตั้งแต่เอวจนถึงเท้า และ ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆได้ด้วยตนเองต้องมีคนช่วย
O: pain score 8 คะแนน motor power grade 4 ขาทั้ง 2 ข้าง
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้สามารถทำกิจวัตรประจำต่างๆได้มากขึ้น และอาการปวดบรรเทาลง
เกณฑ์ประเมินผล
-pain score ลดน้อยลงจาก 8 คะแนน
-ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรต่างๆได้ด้วยตัวเองมากขึ้น
กิจกรรมทางการพยาบาล
1)ประเมินความสามารถในการเลื่อนไหวและอาการปวด
2)ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและการดูแลตนเอง
3)แนะนำเรื่องการลดน้ำหนักตัว
4).ให้ยา morphine (3 mg.) vein q 4 hr. prn ตามแผนการรักษาของแพทย์
5)สังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา
2)วิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
ข้อมูลสนับสนุน
S:ผู้ป่วยชอบถามว่าเมื่อไหร่จะหาย และได้ออกจากโรงพยาบาล
O: สีหน้าอ่อนเพลียไม่สดชื่น เวลาพูดจะชอบขมวดคิ้ว
วัตถุประสงค์
ลดความวิตกกังวลช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลาย
เกณฑ์ประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดใส ยิ้มแย้ม และวิตกกังวลน้อยลง
กิจกรรมทางการพยาบาล
1)สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ
2)อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่กำลังรักษาอยู่
3)เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามในสิ่งที่สงสัย และตอบปัญหาต่างๆให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ
4)ให้กำลังใจและดูแลเอาใจใส่สม่ำเสมอ
นางสาวปณิตา โสมาบุตร เลขที่ 66 รหัส 612701066
