Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
2 ทบทวนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก…
2 ทบทวนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก (POMR)
การซักประวัติ (History taking)
วัตถุประสงค์ของการซักประวัติ
เพื่อรวบรวมข้อมูลที่ได้จากตัวผู้ป่วยหรือญาติ
เพื่อประเมินสภาวะสุขภาพและความรุนแรงของปัญหาผู้ป่วย
เพื่อนำไปใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค
เพื่อนำข้อมูลไปวางแผนการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม
เพื่อทราบการเรียนรู้ การรับรู้ การเข้าใจ และปฏิกิริยาต่อภาวะสุขภาพของผู้ป่วย
เพื่อสร้างสัมพันธภาพอันดีกับผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
เพื่อทราบความคาดหวังในด้านการดูแลและรักษา
หลักในการซักประวัติ
เคารพในสิทธิของความเป็นบุคคล สิทธิของผู้ป่วย เช่น เก็บความลับของผู้ป่วย ให้ข้อมูลแก่ผู้ที่ เกี่ยวข้องในการดูแลรักษาผู้ป่วยเท่านั้น
ไม่ใช้คำถามนำเพราะจะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดว่าพยาบาลคาดหวังว่าจะมีอาการเหล่านั้น ส่วนใหญ่ ผู้ป่วยจะตอบว่า ใช่ หรือ มี
เป็นผู้ฟังที่ดี ไม่พูดขัดจังหวะหรือตัดบท ให้โอกาสผู้ป่วยหรือญาติได้บอกเล่าถึงปัญหาอย่างอิสระ
แสดงออกที่เหมาะสม เกิดจากใจ มีเมตตา กรุณา เห็นอกเห็นใจ ใช้ค าพูดที่อ่อนโยนและเข้าใจง่าย
ไม่แสดงความคิดเห็นส่วนตัวทั้งในเชิงเห็นด้วยและไม่เห็นด้วย ไม่พูดประชดประชัน ไม่ใช้คำพูดที่ทำ ให้ผู้ป่วยหรือญาติรู้สึกผิดว่าเขาบกพร่องในการดูแลผู้ป่วย เช่น “ทำไมปล่อยให้อาการเป็นมากจึงมา โรงพยาบาล” “ได้ทำ....อย่างนี้หรือไม่ตอนผู้ป่วยมีอาการไข้”
พยาบาลคอยกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดหรืออธิบายเพิ่มเติมในประเด็นที่ไม่ชัดเจน
ไม่สนทนาเรื่องส่วนตัวของตนเอง หรือเปรียบเทียบกับประสบการณ์ของพยาบาลเอง
เรียงลำดับคำถามให้ติดต่อกัน ไม่ควรถามค าถามเดิมซ้ าไปมา ไม่ใช้ศัพท์ทางเทคนิค
พยาบาลต้องมีกริยาที่เหมาะสม รักษาความเป็นวิชาชีพ มีบุคลิกภาพที่เหมาะสม เช่นแต่งตัวเรียบร้อย และรักษาร่างกายให้สะอาดอยู่เสมอ
องค์ประกอบของประวัติผู้ป่วย
อาการสำคัญ (Chief complaint)
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (history of Present illness)
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
ประวัติส่วนตัวและสังคม(Personal and social history)
ประวัติยาและภูมิแพ้ (Drug and allergic history)
ประวัติอาการตามระบบอวัยวะ (Review of system)
การบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก (Problem -Oriented Medical Record, POMR)
POMR เป็นขั้นตอนในการจัดการกับข้อมูลของผู้ป่วยที่มาจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย หลังจากนั้นนำมาบันทึกโดยใช้หลักการคิดเชิงวิเคราะห์และเชิงวิจารณญาณ โดยการใช้ปัญหาที่มีในผู้ป่วย วิธีการนี้จะช่วยให้นำไปสู่วินิจฉัยโรคและการให้การรักษาดูแล การบันทึก POMR จะต้องมีการจัดการข้อมูล อย่างเหมาะสม บันทึกให้กระชับและถูกต้อง ทั้งพยาบาลและสหสาขาวิชาชีพสามารถนำไปใช้ดูแลผู้ป่วยได้ อย่างต่อเนื่อง การบันทึกควรใช้การสื่อสารด้วยภาษาที่เหมาะสม และสามารถเชื่อมต่อไปสู่การดูแลจากทุก สาขาวิชาชีพที่มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
ประโยชน์ของการบันทึก POMR
ช่วยจัดระบบการบันทึกประวัติผู้ป่วยโดยบันทึกตามปัญหาของผู้
ป่วยเป็นหลัก ให้เข้าใจง่าย และ สะดวกในการติดตามว่าปัญหานั้นๆ
ได้รับการแก้ไขหรือไม่ อย่างไร
การบันทึกนี้จะช่วยให้บุคลากรด้านสุขภาพเกิดทัศนคติที่ดี
มีการเรียนรู้ด้วยตนเองอย่างต่อเนื่อง
การวิเคราะห์ในแต่ละปัญหาเป็นหลัก ทำให้พยาบาลได้เรียนรู้โดย
ใช้เหตุผลตามหลักวิทยาศาสตร์และกระบวนการพยาบาลไปวางแผน
การดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม
องค์ประกอบของการบันทึกรายงานแบบ POMR
ข้อมูลพื้นฐาน (Data base)
ข้อมูลจากการซักประวัติ
ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย ได้แก่ ข้อมูลจากการตรวจร่างกายตามระบบต่างๆ โดยเน้นที่ เกี่ยวข้องกับอาการและอาการแสดงที่นำผู้ป่วยมารับบริการ
ข้อมูลจากการซักประวัติตามแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน (Gordon Functional Health Patterns)
รายการปัญหา (Problem list)
ปัญหาต้องครอบคลุมและเชื่อถือ
ได้ในการเขียนปัญหาอาจจะเขียนมาจากข้อมูลต่อไปนี้ ได้แก่ อาการและอาการแสดงของความเจ็บป่วย ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต การผ่าตัด ประวัติการแพ้ยาหรืออาหาร พฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพและพฤติกรรมสร้างเสริมสุขภาพที่อาจมีผลกระทบทั้งด้านบวกและด้านลบต่อ สุขภาพ
ต้องวิเคราะห์ สังเคราะห์ และสรุปข้อมูลปัญหา
หรือรายการปัญหาที่กะทัดรัด และไม่สรุปเกิน หลักฐานที่มีอยู่ เป็นการวิเคราะห์ปัญหาเบื้องต้นโดยต้องนำความรู้ทางพยาธิสรีรวิทยา เกี่ยวข้องกับปัญหาผู้ป่วยมาใช้
ขั้นตอนการเขียนรายการปัญหา
การกำหนดรายการปัญหาเบื้องต้น (Temporary problem list)
เป็นปัญหาที่ต้องการวินิจฉัย หรือให้การรักษา เป็นปัญหาที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ปัญหานั้นอาจรวมถึง การวินิจฉัยโรค อาการ อาการแสดง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ พฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพ ปัญหาทางด้าน จิตใจและสังคม ปัญหาอาจเป็นได้ทั้ง medical problem และ psychosocial problem
ลำดับเหตุการณ์ของปัญหา (Sequence of event)
เป็นการจัดลำดับเหตุการณ์ของปัญหาเป็น
การตั้งสมมุติฐานเกี่ยวกับสาเหตุของปัญหา โดยเขียนให้เชื่อมโยงระหว่างสาเหตุและปัญหาเข้าด้วยกัน
กำหนดรายการปัญหาหลัก (Permanent problem list)
Active problem
หมายถึงปัญหาเร่งด่วนที่ต้องการแก้ไข ได้แก่ความไม่สุขสบายที่ยังคงเป็นปัญหา อยู่ ที่ต้องได้รับการวินิจฉัย ได้รับการรักษาพยาบาลต่อไป เช่น ในกรณีตัวอย่างคือ กลุ่มอาการหายใจเหนื่อย หอบ ไข้ ไอมีเสมหะ อ่อนเพลีย น้ าหนักลด
Inactive problem
หมายถึง ปัญหาที่ได้รับแก้ไขแล้ว หรือปัญหาที่ยังไม่ต้องการการดูแลที่เร่งด่วน ได้แก่ พฤติกรรมไม่เหมาะสม เช่น การสูบบุหรี่การรับประทานยารักษาวัณโรคไม่ต่อเนื่อง เป็นต้น
การตั้งสมมติฐานเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น (Initial assessment)
โดยพิจารณาจากอาการตามปัญหาหลักว่าจะเกิดจากโรคใดได้บ้าง หลังจากนั้นให้วิเคราะห์โดยใช้ความรู้ทางทฤษฎีและข้อมูลที่ได้มาอภิปรายความเป็นไปได้ของโรคที่อาจเกิดขึ้น โดยเรียงตามลำดับจากโรคที่คิดถึงมากที่สุดไปยังโรคที่น่าจะเกิดขึ้นน้อยที่สุด
การวางแผนขั้นต้น (Initial plan)
การวางแผนด้านการวินิจฉัยโรค (Plan for diagnosis)
เป็นการวางแผนในกรณีที่ข้อมูลยังไม่ สมบูรณ์เพียงพอและต้องการตรวจเพิ่มเติมที่เฉพาะเจาะจงอีกครั้งเพื่อจะยืนยันการวินิจฉัยโรค เช่น ส่งตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ ตรวจทางรังสี และการตรวจพิเศษอื่นๆ จากผู้ป่วยกรณีตัวอย่าง ควรส่งตรวจ Chest X- Ray, CBC, เก็บ Sputum เพื่อหา AFB, หรือท า TB skin test ทั้งนี้ผู้ส่งตรวจจะต้องให้เหตุผลว่า ส่งตรวจไป เพื่ออะไรและผลที่ออกมาจะสนับสนุนการวินิจฉัยโรคอย่างไร
การวางแผนด้านการรักษา (Plan for treatment)
Specific treatment ได้แก่ การวางแผนเพื่อให้ยารักษาวัณโรค ซึ่งยามีอยู่หลายสูตร แพทย์จะ พิจารณาการรักษาแล้วแต่รายกรณีของผู้ป่วย ซึ่งต่างกันระหว่างผู้ป่วยรายใหม่และที่เป็นซ้ า และถ้าพบแน่นอน ว่าผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรค ก็ต้องวางแผนเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโดยจัดห้องแยกผู้ป่วยตามแนวทางการ รักษา แต่ถ้าผู้ป่วยมีการติดเชื้อแบคทีเรีย ก็ต้องให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
Symptomatic treatment ได้แก่การวางแผนว่าจะให้การรักษาอะไรบ้างเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทา จากอาการหรือปัญหาที่เป็นอยู่ เช่น หายใจเหนื่อยหอบ ไข้ ไอมีเสมหะ ก็ต้องให้ออกซิเจน ให้ยาลดไข้ ให้ยาขับ เสมหะ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
การวางแผนให้การพยาบาล (Plan for nursing care)
เป็นการวางแผนเพื่อให้การพยาบาล โดยพิจารณาจากอาการและปัญหาที่ผู้ป่วยมี และเขียนแผนการพยาบาลโดยยึด Nursing process
การวางแผนด้านการให้สุขศึกษา (Plan for health education)
เป็นการวางแผนในการให้ สุขศึกษาเฉพาะเจาะจงแก่ผู้ป่วยรายนี้อย่างครอบคลุมทุกประเด็นปัญหาของผู้ป่วย หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการ วินิจฉัยโรคและการรักษาไปแล้ว พยาบาลที่หน้าที่ในการให้สุขศึกษา รวมไปถึงการดูแลตนเอง
การบันทึกความก้าวหน้า (Progress note)
การบันทึกความก้าวหน้าจำเป็นในการรักษาโรคเบื้องต้น การบันทึกต้องทำให้ทันสมัยอยู่เสมอ โดยเฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก การบันทึกจะพิจารณาตามอาการหรืออาการแสดง ผลการตรวจ ร่างกาย ผลการตรวจทางห้องทดลองหรือการตรวจพิเศษต่างๆที่เปลี่ยนแปลงไป และข้อมูลเพิ่มเติมของผู้ป่วย การบันทึกควรทำเมื่อต้องการปรับปรุง เปลี่ยนแปลง แก้ไขการรักษา การเขียนให้ระบุวันที่แต่ละปัญหา และใส่ หัวข้อกำกับของแต่ละปัญหานั้นๆ ส่วนใหญ่การบันทึกความก้าวหน้าจะบันทึกแบบ
SOAPIE
สรุปรายงาน (Discharge summary)
การเขียนสรุปประวัติผู้ป่วยควรประกอบด้วย ปัญหาสำคัญ (Active problem) ที่แก้ไขได้แล้วและกำลังด าเนินการแก้ไข และแต่ละปัญหาควรมีการสรุปตามหัวข้อต่อไปนี้
Subjective data: สรุปข้อมูลได้จากการซักประวัติผู้ป่วยหรือญาติผู้ให้ข้อมูล ได้แก่ข้อมูลที่เป็นปัญหา ต่อผู้ป่วย ท าให้เจ็บป่วยและไม่สุขสบาย รวมไปถึงสิ่งที่ท าให้ผู้ป่วยไม่พึงพอใจ
Objective data: สรุปผลกาตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจทางรังสี และตรวจพิเศษ ต่างๆ ทั้งผลปกติและผิดปกติ ที่สามารถน ามาอธิบายเหตุผลของการวินิจฉัยแยกโรค
Assessment course & conditions: การดำเนินของโรคและการรักษา ให้ครอบคลุมถึงสิ่งต่อไปนี้ Disability: ความพิการ (ถ้ามี)
Prognosis: การพยากรณ์โรค
Plan medication: การให้ยา
Patient education: การให้สุขศึกษา
Follow-up: การปฏิบัติตนและการนัดติดตาม
Disposition: ผู้ป่วยกลับไปอยู่ที่ใดและนัดตรวจอย่างไร เมื่อใด
แผนในการจำหน่าย (Discharge plan
) วางแผนการจำหน่ายกลับบ้านตามหลัก D-Method