Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทบทวนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก…
ทบทวนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก (POMR)
การซักประวัติ (History taking)
วัตถุประสงค์ของการซักประวัติ
เพื่อรวบรวมข้อมูลที่ได้จากตัวผู้ป่วยหรือญาติ
เพื่อประเมินสภาวะสุขภาพและความรุนแรงของปัญหาผู้ป่วย
นำไปใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค
นำข้อมูลไปวางแผนการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม
ทราบการเรียนรู้ การรับรู้ การเข้าใจ และปฏิกิริยาต่อภาวะสุขภาพของผู้ป่วย
สร้างสัมพันธภาพอันดีกับผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
ทราบความคาดหวังในด้านการดูแลและรักษา
หลักการสัมภาษณ์ 3 ขั้นตอน
การสัมภาษณ์หรือซักประวัติ
ทวนสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ได้ หรือสิ่งใดที่ต้องการเพิ่มเติม
การแนะนำตัว
หลักในการซักประวัติ
ไม่ใช้คำถามนำ
เป็นผู้ฟังที่ดี ไม่พูดขัดจังหวะหรือตัดบท
เคารพในสิทธิของความเป็นบุคคล สิทธิของผู้ป่วย
แสดงออกที่เหมาะสม เกิดจากใจ มีเมตตา กรุณา เห็นอกเห็นใจ ใช้คำพูดที่อ่อนโยนและเข้าใจง่าย
ไม่แสดงความคิดเห็นส่วนตัวทั้งในเชิงเห็นด้วยและไม่เห็นด้วย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดหรืออธิบายเพิ่มเติมในประเด็นที่ไม่ชัดเจน
ไม่สนทนาเรื่องส่วนตัวของตนเอง หรือเปรียบเทียบกับประสบการณ์ของพยาบาลเอง
เรียงลำดับคำถามให้ติดต่อกัน ไม่ควรถามคำถามเดิมซ้าไปมา ไม่ใช้ศัพท์ทางเทคนิค
มีกริยาที่เหมาะสม รักษาความเป็นวิชาชีพ มีบุคลิกภาพที่เหมาะสม
องค์ประกอบของประวัติผู้ป่วย
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
COLDSPA
Duration
Severity
Location
Pattern
Onset
Associated Factors
Character
ประวัติส่วนตัวและสังคม
อาการสำคัญ
ประวัติยาและภูมิแพ้
ประวัติอาการตามระบบอวัยวะ
General สภาพทั่วไป
Skin, hair, and nails
HEENT ศีรษะ ตา หู จมูก คอ
Chest
Respiratory system
Cardiovascular system
Gastrointestinal system
Peripheral vascular ระบบหลอดเลือดส่วนปลาย
Genitourinary system ไตและกระเพาะปัสสาวะ
Musculo-skeleton system
Neurological system
Hematological system
Endocrine system ระบบต่อมไร้ท่อ
ปัญหาในการซักประวัติ
ไม่ได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วย
บอกวัตถุประสงค์
แนะนำตัวเอง
ชี้ให้ทราบประโยชน์ด้านการได้รับการรักษา
แสดงความมั่นใจ ความตั้งใจ
ญาติตอบคำถามแทนผู้ป่วย
กล่าวขอบคุณญาติผู้ให้ข้อมูล
ประเมินการรับรู้ของผู้ป่วย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยตอบคำถาม
ขอพูดคุยกับผู้ป่วยก่อนแล้วเชิญญาติมาให้ข้อมูลเพิ่มเติม
ผู้ป่วยไม่เปิดเผยข้อมูลที่แท้จริง
ไม่ควรแสดงออกว่าตนเองรู้ว่าผู้ป่วยปิดบัง
ชี้แจงให้เห็นประโยชน์ของการให้ข้อมูล
ไม่เข้าใจภาษาท้องถิ่น
ขอความช่วยเหลือจากล่ามหรือผู้ที่เข้าใจภาษา
สิ่งที่ควรทำหลังซักประวัติ
กล่าวขอบคุณ
แนะนำขั้นตอนต่อไปในการตรวจรักษาเป็นระยะ
แสดงออกถึงความยินดีและรับผิดชอบที่จะให้บริการ
แจ้งแผนการรักษา
สรุปสิ่งที่ซักประวัติได้ให้ผู้ป่วยและญาติ
การตรวจร่างกาย
เทคนิคการตรวจร่างกาย
การดู การคลำ การเคาะ การฟัง
การป้องกันการติดเชื้อ
ผู้ตรวจต้องฝึกความชำนาญป้องกันการผิดพลาดที่จะติดเชื้อจากผู้รับบริการ
จัดสิ่งแวดล้อมให้ดูโปร่ง อากาศถ่ายเทได้ดี ทำความสะอาดและเปลี่ยนผ้าปู ปลอกหมอนและเสื้อผ้าของผู้ป่วย
ล้างมือและใส่อุปกรณ์ป้องกันตัว ( protection equipment) เช่น ถุงมือ หน้ากาก
การเตรียมผู้รับบริการเพื่อการตรวจร่างกาย
จัดสภาพแวดล้อมหรือห้องตรวจให้มิดชิด สะอาด และปลอดภัย
จัดท่าผู้รับบริการให้เหมาะสม ในห้องที่เป็นส่วนตัว มิดชิด
แนะนำตัวเอง ชี้แจงบทบาท
ควรปฏิบัติ
เตรียมอุปกรณ์การตรวจร่างกายให้พร้อมใช้งาน
ยึดหลักการป้องกันการติดเชื้อ
ห้องตรวจร่างกายเป็นห้องที่มิดชิด มีแสงสว่างที่เพียงพอ และไม่มีเสียงรบกวน
อธิบายวัตถุประสงค์ในการตรวจและขออนุญาตผู้ป่วยก่อนทุกครั้ง
อตรวจผู้ป่วยที่เป็นเพศตรงข้ามควรจะมีบุคคลที่สามอยู่ในห้องตรวจด้วย
เปิดเผยร่างกายผู้ป่วยเฉพาะส่วนที่จาเป็น ไม่ทาให้ผู้ป่วยรู้สึกอาย
ถ้าอากาศเย็นควรมั่นใจว่ามือและหูฟังอุ่นพอก่อนที่จะสัมผัสตัวผู้ป่วย
เตรียมจัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมกับการตรวจ
การบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก (Problem -Oriented Medical Record, POMR)
POMR เป็นขั้นตอนในการจัดการกับข้อมูลของผู้ป่วยที่มาจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย
ประโยชน์ของการบันทึก POMR
บุคลากรด้านสุขภาพเกิดทัศนคติที่ดี มีการเรียนรู้ด้วยตนเองอย่างต่อเนื่อง
วิเคราะห์ในแต่ละปัญหาเป็นหลัก วางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม
บันทึกตามปัญหาของผู้ป่วยเป็นหลัก ให้เข้าใจง่าย และ
สะดวกในการติดตาม
องค์ประกอบของการบันทึกรายงานแบบ POMR
ข้อมูลพื้นฐาน (Data base)
ข้อมูลจากการซักประวัติ
ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย
ข้อมูลจากการซักประวัติตามแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน
รายการปัญหา (Problem list)
ขั้นตอนการเขียนรายการปัญหา
การกำหนดรายการปัญหาเบื้องต้น (Temporary problem list) เป็นปัญหาที่ต้องการวินิจฉัย หรือให้การรักษา เป็นปัญหาที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
เขียนปัญหาตามวินิจฉัยโรคที่แน่นอนจากประวัติเดิมหรืออาการและอาการแสดงที่ผู้ป่วยระบุ
เขียนปัญหาตามการตรวจพบทางพยาธิสรีรวิทยา
เขียนปัญหาตามอาการ อาการแสดง หรือสิ่งที่ตรวจพบ
เขียนปัญหาตามความผิดปกติที่พบจากประวัติของการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางรังสี และการตรวจพิเศษอื่นๆ
เขียนปัญหาตามอาการแพ้ต่างๆ เช่น การแพ้ อาหาร หรือยา แพ้อากาศและอื่นๆ
เขียนปัญหาตามสภาวะหรือนิสัยบางอย่างที่เป็นพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ
เขียนปัญหาตามประวัติการรับการผ่าตัด การตรวจพิเศษที่สอดใส่เครื่องมือเข้าไปในร่างกาย
เขียนปัญหาตามสภาพความเจ็บป่วยหรือความผิดปกติด้านจิตใจ ด้านสังคม
เขียนปัญหาเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพกลุ่มเสี่ยง ถ้าอายุต่ากว่า 5 ปี ต้องมีเรื่องประวัติการ ตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ การคลอดของมารดา ข้อมูลด้านพัฒนาการ การได้รับวัคซีนของเด็ก
ลำดับเหตุการณ์ของปัญหา (Sequence of event)
กำหนดรายการปัญหาหลัก (Permanent problem list)
เป็นปัญหาหลักที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและให้การรักษาเป็นอันดับแรก
Active problem
ปัญหาเร่งด่วนที่ต้องการแก้ไข
Inactive problem
ปัญหาที่ได้รับแก้ไขแล้ว หรือปัญหาที่ยังไม่ต้องการการดูแลที่เร่งด่วน
การตั้งสมมติฐานเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น (Initial assessment)
การวางแผนขั้นต้น (Initial plan)
การวางแผนด้านการวินิจฉัยโรค
การวางแผนด้ำนกำรรักษำ
Specific treatment
แพทย์จะพิจารณาการรักษาแล้วแต่รายกรณีของผู้ป่วย
Symptomatic treatment
วางแผนว่าจะให้การรักษาอะไรบ้างเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาจากอาการหรือปัญหาที่เป็นอยู่
การวางแผนให้การพยาบาล
การวางแผนด้านการให้สุขศึกษา
การบันทึกความก้าวหน้า (Progress note)
บันทึกแบบ SOAPIE
S - Subjective data
O - Objective data
A - Assessment
P - Plan
I – Interventions
E –evaluation
สรุปรายงาน (Discharge summary)
แต่ละปัญหาควรมีการสรุปตามหัวข้อต่อไปนี้
Objective data: สรุปผลกาตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการ อื่นๆ
Assessment course & conditions: การดาเนินของโรคและการรักษา
ครอบคลุม
Prognosis: การพยากรณ์โรค
Plan medication: การให้ยา
Patient education: การให้สุขศึกษา
Follow-up: การปฏิบัติตนและกานนัดติดตาม
Disability: ความพิการ (ถ้ามี)
Disposition: ผู้ป่วยกลับไปอยู่ที่ใดและนัดตรวจอย่างไร เมื่อใด
Subjective data: สรุปข้อมูลได้จากการซักประวัติ
แผนในการจำหน่าย (Discharge plan)
ให้มีการวางแผนการจำหน่าย คือ D-METHOD
T-Treatment คือทักษะการดูแลที่เป็นไปตามแผนการรักษา การทาแผลและการเผ้าระวังอาการ
ผิดปกติที่ควรกลับมาตรวจรักษา
H-Health คือ การส่งเสริมสุขภาพ การฟื้นฟูสภาพร่างกาย การป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
E-Environment คือการจัดสิ่งแวดล้อม
O-Out patient คือการมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความช่วยเหลือ
M- Medicine คือ การแนะนาในการใช้ยาที่รักษาอย่างละเอียด
D-Diet คือการเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคที่เป็นอยู่
D-Diagnosis คือ การให้ความรู้เรื่องโรคที่เป็นอยู่ ถึงสาเหตุ อาการและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
สรุปการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการบันทึกรายงานแบบการใช้ปัญหาเป็นหลัก (POMR)