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MEDIASTINO ANTERIOR Y CORAZÓN. Mediastino la-anatomía-humana-del-corazón…
MEDIASTINO ANTERIOR Y CORAZÓN. 
MEDIASTINO.
Es un espacio torácico ubicado entre ambos sacos pulmonares e incluye la pleura mediastínica. Se extiende desde la cara anterior de la columna hasta la cara posterior del esternón y de la abertura superior del tórax hasta el diafragma. Y se divide en:
CASO CLÍNICO.
Mediastinoscopia y biopsias mediastínicas.
Muchas veces, procedimientos quirúrgicos requieren la toma de muestras de nodos linfáticos mediastínicos y, para evitar lacerar la pared torácica, se hace una pequeña incisión a nivel de la escotadura yugular a través de la cual se ingresa un endoscopio.
Mediastino superior.
Está encima del corazón. Está limitada en superior por la abertura torácica superior e inferior por un plano entre el ángulo del esternón y el disco intervertebral T4-T5. El límite lateral (porción mediastínica de la pleura). Su límite pleural presenta el triángulo tímico. El límite anterior está representado por el esternón y las sincondrosis costoesternales. El límite posterior está constituido por los cuerpos vertebrales torácicos, discos intervertebrales y el ligamento longitudinal anterior. Tiene como contenido el timo, tejido adiposo, tráquea y esófago. Contiene la porción más inferior de los músculos esternohioideo y largo del cuello y la facia endotorácica.
CASO CLÍNICO.
Glándulas ectópicas.
Es poco frecuente pero en pacientes pícnicos, puede encontrarse una glándula tiroides más descendida de su lugar habitual. También aparecer glándulas paratiroides ectópicas en el mediastino superior que deben ser reconocidas por el cirujano frente a un abordaje anterior del tórax. Estás glándulas paratiroides se desarrollan a partir de la 3ra bolsa faríngea de la cuál también deriva el timo.
Mediastino inferior.
Se divide en 3 porciones:
Mediastino medio.
Es la parte más ancha. Está limitado anterior y posteriormente por la cara del pericardio. Los límites superior, inferior y laterales son los mismos que el mediastino anterior.
Su contenido se compone del pericardio, corazón, porción ascendente de la aorta, porción inferior de la vena cava superior, tronco pulmonar, arterias y venas pulmonares derechas e izquierdas, arterias y venas pericardiofrénicas.
Mediastino posterior.
Está entre la cara posterior del pericardio y los cuerpos vertebrales torácicos, los discos intervertebrales y el ligamento longitudinal anterior.
Contiene el esófago y los bronquios principales, arterias aorta torácica y sus ramas, vena ácigos, vena hemiácigos y sus tributarias.
Mediastino anterior.
Se sitúa entre el cuerpo del esternón y el pericardio. Su límite superior está dado por un plano entre el ángulo del esternón y el disco intervertebral T4-T5, el límite inferior es el diafragma. El límite anterior es las sincondrosis costoesternales. El límite posterior es la cara anterior del pericardio.
El triángulo pericárdico es un espacio libre de pleura, ocupa la pared anterior del tórax, en el lugar del pericardio con el corazón.
Tiene como contenido tejido conectivo laxo, ligamentos esternopericárdicos, fascia endotorácica y músculos transversos del tórax.
CASO CLÍNICO.
Mediastino ensanchado.
En una radiografía de frente, cuando existe alguna alteración. el mediastino puede perder su forma habitual y ensancharse. Es el caso del megaesófago por enfermedad de Chagas donde se ensancha el mediastino inferior en su región posterior, o el de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Cuando el ensanchamiento es a costado de la parte anterior del mediastino superior debe sospechase de timoma, teratoma, tiroides y linfoma. Cuando el ensanchamiento se debe a un aumento de masa posterior debe sospecharse de un nerfibroma.
CORAZÓN.
Está compuesta por 2 mitades diferenciadas: un corazón derecho y un corazón izquierdo, que están separados por un tabique.
En cada mitad hay 2 cavidades: una aurícula (atrio) y un ventrículo. Cada una de las auriculas comunica con el ventrículo correspondiente por un orificio provisto de válvulas que aseguran, en cada mitad, una circulación sanguínea en sentido único. A las aurículas llegan las venas, de los ventrículos parten las arterias.
Es un órgano hueso y de paredes musculares que circunscribe cavidades en las que circula la sangre. Cuando se relaja (diástole), atrae hacia sí la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las arterias: aorta y tronco pulmonar.
Está formado por un músculo que es el miocardio, que está tapizado interiormente por el endocardio y exterioremente por el epicardio.
Esquema general de la circulación de la sangre.
De la aurícula derecha la sangre pasa al ventrículo derecho, que impulsa, por su contracción, la sangre venosa al tronco pulmonar y de allí a los pulmones. En los pulmones, la sangre venosa sufre una transformación en el curso de la cual elimina al exterior el anhídrido carbónico y se enriquece en oxígeno. La sangre oxigenada, sangre arterial, vuelve al corazón por las venas pulmonares que terminan en la aurícula izquierda. De la aurícula izquierda la sangre arterial pasa al ventrículo izquierdo: el circuito sanguíneo cerrado.
La gran circulación, general o sistémica comprende: el ventrículo izquierdo, la aorta y todas las arterias, los capilares y venas que conducen la sangre a la aurícula derecha.
La pequeña circulación o circulación pulmonar comprende: el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y sus ramas, los capilares pulmonares, las venas pulmonares y la aurícula izquierda. En esta circulación, las arterias contienen sangre carbooxigenada y las venas sangre oxigenada.
CASO CLÍNICO.
Circulación extracorpórea.
Para realizar un transplante de corazón, es necesario que éste se mantenga vivo y con todas sus capacidades. Esta circulación consiste en una máquina que tiene una bomba impulsora y un oxigenador que permite derivar la sangre, evitando su paso por el sistema pulmonar y dejando el corazón exangue. La sangre que arriba al atrio derecho es drenada por una cánula en dirección hacia la máquina mientras ésta se mantiene conectada a la aorta ascendente con otra cánula
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Configuración externa.
La cara anterior o esternocostal presenta un surco oblicuo, que es el surco coronario, que separa las aurículas de los ventrículos, limita 2 sectores: el sector auricular y el sector ventricular.
La cara inferior o diafragmática tiene una forma triangular, dividida por el surco coronario en una parte ventricular, anterior, que representa cuatro quintos, y una parte auricular derecha, posterior, que representa el quinto restante de la superficie de esta cara cardíaca.
La porción izquierda del surco coronario contiene la terminación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, oculta por la vena cardíaca magna que se transforma en seno coronario.
La cara pulmonar derecha está formada por la porción convexa de la pared lateral de la aurícula derecha que está en relación con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y la pleura.
El segmento ventricular está dividido por el surco interventricular posterior. El segmento auricular, corresponde a la parte inferior de las aurículas, especialmente el derecho.
Los orificios de las 2 venas cavas están reunidas en la cara lateral por el surco terminal de la aurícula derecha, de dirección vertical.
El surco terminal del corazón marca la separación de las 2 partes de la aurícula.
El borde derecho separa la cara anterior de la cara inferior del corazón. El borde izquierdo separa la cara izquierda de la cara inferior.
La base del corazón es una verdadera cara.
El vértice es la punta del corazón, pertenece en su totalidad al ventrículo izquierdo.
Los surcos interventriculares, anterior y posterior, se continúan uno con el otro a 1 o 2 cm a la derecha de la punta del corazón, formando la escotadura del vértice del corazón.
Configuración interna y cavidades cardíacas.
El tabique interauricular es la pared que separa las aurículas derecho e izquierdo.
El tabique interventricular separa los 2 ventrículos, y tiene una porción muscular y una porción membranosa.
El tabique auriculoventricular corresponde a la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide y de la valva anterior de la vávula mitral.
Cada válvula auriculoventricular está dividida en un determinado número de valvas o cúspides: 3 para la vávula derecha y 2 para la izquierda.
Los músculos papilares son salientes musculares, cuya base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está libre en la cavidad cardíaca.
Las trabéculas carnosas constituyen puentes musculares, cuya parte media está libre entre 2 inserciones.
El orificio del tronco pulmonar y el orificio de la aorta están provistos de válvulas: la válvula aórtica y la válvula del tronco pulmonar.
Aurícula derecha.
Es una cavidad irregular de paredes delgadas donde hay numerosos orificios venosos, unos muy voluminosos y otros más pequeños.
La pared anterolateral corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior. El segmento posterior comprende las caras lateral y posterior.
Está marcada por la saliente de la cresta terminal de dirección vertical.
El surco terminal del corazón es una hendidura visible externamente en el límite entre el seno venosos embrionario y la propia aurícula.
El seno de las venas cavas, está por detrás de la cresta terminal, tiene una pared posterior que está levantada por la saliente del tubérculo intervenoso. En la parte superior de esta región y en la pared de la aurícula está el nodo sinoauricular.
El segmento medio está marcado por salientes musculares de los músculos pectíneos de la aurícula derecha.
La pared superior es el techo de la aurícula.
La pared interaulicular es la pared posteromedial de la aurícula, que la separa de su homólogo. En el centro, está la fosa oval de la aurícula, circunscrita por el limbo de la fosa oval.
La pared inferior tiene un segmento lateral y uno medial. Lateralmente se encuentra el orificio de la vena cava inferior, que está rodeado atrás y afuera por la válvula de la vena cava inferior.
Medialmente, entre el borde posterior del orificio auriculoventricular, la parte inferior del limbo de la fosa oval y el orificio de la vena cava inferior se extiende un espacio triangular marcado por el orificio del seno coronario, limitado por la válvula del seno coronario.
La pared auriculoventricular corresponde al orificio auriculoventricular derecho provisto de la vávula tricúpide.
CASO CLÍNICO.
Ecocardiografía transesofágica. La estrecha relación que tienen las cavidades cardíacas con el corazón permite realizar la exploración de las cavidades cardíacas desde el esófago. Se obtienen buenas imágenes de las 4 cavidades.
Ventrículo derecho
La pared anterior o esternocostal es delgada. En su parte inferior se insertan las formaciones musculares que constituyen el músculo papilar anterior, que es el músculo más grande, recibe a la trabécula septomarginal. Se une con las valvas anterior y posterior de la válvula auriculoventricular derecha.
La pared medial o septal corresponde al tabique interventricular.
Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orificio del tronco pulmonar. La trabécula septomarginal es una columna carnosa insertada debajo y adelante en la base del músculo papilar anterior.
La pared inferior o diafragmática es difícil de ver al estar oculta por la válvula tricúspide.
En la base, el plano del orificio auriculoventricular derecho es vertical. Está rodeado por un anillo fibroso, situado en la unión de las musculaturas auricular y ventricular.
La válvula tricúspide constituye un embudo blanco, que presenta 3 escotaduras que permiten distinguir 3 valvas o cúspides que se originan en el anillo fibroso y están unidas a los músculos papilares por medio de las cuerdas tendinosas.
El orificio del tronco pulmonar está en la extremidad de la porción de salida del ventrículo derecho, comprende una porción ventricular y el orificio arterial.
La porción ventricular se apoya atrás y medialmente sobre la pared septal donde se reúnen la trabécula septomarginal y la cresta supraventricular. Está cerrada adelante por la pared anterior y esta región es el cono arterial o arteriosa.
El orificio del tronco pulmonar está señalado por la existencia de las 3 valvas semilunares.
Las lúnulas de las valvas semilunares son tiras delgadas situadas a ambos lados de los nódulos de las válvulas semilunares, en el borde libre.
La sangre que proviene de la aurícula derecha penetra primero en la cámara de entrada.
La cámara de salida es anterior e izquierda.
El límite entre las 2 cámaras está constituido por la valva anterior de la válvula tricúspide y la cresta supraventricular, lateralmente y arriba; por la trabécula septomarginal y el músculo papilar anterior, medialmente y abajo.
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Ventrículo izquierdo.
Se pueden distinguir 3 paredes:
La pared lateral se extiende en superficie desde el surco interventricular anterior hasta la rama marginal izquierda de la rama circunfleja. En su parte inferior, en la cavidad ventricular, se inserta el músculo papilar anterior.
La pared inferior o diafragmática está marcada por músculos papilares entre los que se destacan el músculo papilar posterior.
La pared medial corresponde al tabique interventricular.
El vértice está formado por la reunión de las 3 paredes que convergen en el vértice del corazón.
Orientado hacia arriba, atrás y a la derecha, la base está representada por el orificio auriculoventricular, que es posterior e izquierdo.
El anillo fibroso se interpone entre las musculaturas auricular y ventricular. Adelante y a la derecha del anillo están los trígonos fibrosos del corazón, derecho e izquierdo, sólidos y gruesos.
La válvula mitral se inserta en el anillo fibroso auriculoventricular, izquierdo y se hunde en el ventrículo donde está unida a los músculos papilares.
Comprende 2 valvas o cúspides muy desiguales.
La valva anterior o mayor de la válvula mitral, es anterior y derecha. Se inserta en la parte aórtica del anillo fibroso, sobre el trígono fibroso izquierdo y el tabique interauricular, más atrás.
La valva posterior o menor, es posterior e izquierda, se inserta en el trígono fibroso derecho y en el filum coronario izquierdo.
El orificio de la aorta está situado adelante, encima y a la derecha del orificio auriculoventricular izquierdo. Está provisto de un sistema valvular: la válvula aórtica.
El orificio auriculoventricular asegura el cierre perfecto del "piso sigmoideo", durante la diástole ventricular. Encima de la valvas semilunares, la parte inicial de la aorta está dilatada para formar los senos aórticos.
Por debajo de la válvula aórtica se extiende una porción de la aorta que es el vestíbulo de la aorta.
La sangre llega al ventrículo a través del orificio auriculoventricular izquierdo. Ocupa la cámara de entrada, que es posterior e inferior. La cámara de salida está limitada por la valva anterior de la mitral a la izquierda, y por la pared septal a la derecha.
CASOS CLÍNICOS.
Fibrilación auricular. Es la arritmia frecuente en adultos. Afecta al 4% de la población mayor de 60 años. Consiste en la emisión de impulsos repetitivos anormales en toda la aurícula. Las principales causas son la estenosis mitral, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca crónica, la hipertensión, la diabetes y el abuso de alcohol.
Desfibrilación cardíaca. Es un procedimiento que se lleva a cabo mediante desfibriladores cardioversos que se implantan en supervivientes de muerte súbita cardíaca y en pacientes con taquicardia ventricular sostenida con alto riesgo de arritmias ventriculares. Estos aparatos detectan las arritmias y provocan una desfibrilación para pararlas.
Patología valvular cardíaca.
Tiene 2 grandes grupos que sirven para clasificar estas alteraciones. Puede existir estenosis valvular o insuficiencia valvular. La estenosis valvular es una patología que se caracteriza, en la mayoría de los casos, por un proceso crónico y una anomalía que convierte a las válvulas en estructuras rígidas que no pueden abrirse correctamente. La insuficiencia en cambio es todo lo contrario.
Estenosis aórtica.
Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda. Se trata de la lesión valvular más frecuente. La obstrucción a nivel valvular, subvalvular o supravalvular.
Insuficiencia aórtica.
Es el reflujo de sangre de una válvula incompetente. Puede deberse a una alteración intrínseca del aparato valvular, ser secundaria a una enfermedad raíz aórtica o a ambas causas.
Insuficiencia mitral.
Es la incompetencia valvular que se produce como consecuencia de una alteración anatómica o funcional de la válvula y permite el reflujo de sangre desde el ventrículo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular.
Insuficiencia tricúspide.
Es la regurgitación de sangre desde el ventrículo derecho hacia el atrio derecho debido a una incompetencia del aparato valvular tricuspídeo.
Estenosis mitral.
Es una alteración estructural de la válvula mitral que produce como consecuencia loa obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo. La mayor parte de los casos se debe a enfermedad reumática que produce fibrosis, engrosamiento, calcificación y fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas, lo que lleva a la reducción progresiva del orificio valvular.
Estenosis tricúspide.
Una reducción del orificio de la válvula tricúspidea genera una dificultad para el pasaje de sangre de la aurícula al ventrículo derecho.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL CORAZÓN.
Sistema de conducción del corazón.
El miocardio posee una capacidad de contracción automática. Las aurículas y ventrículos se contraen siguiendo un ritmo propio.
El origen de las contracciones y su transmisión armoniosa a todas partes del corazón corresponde al sistema de conducción del corazón, que está constituido por células miocárdicas especializadas, que están subendocárdicamente y se diferencian por su aspecto y función de las células miocárdicas generales.
Comprende 3 partes: el nodo sinoauricular, situado en la pared de la aurícula derecha; el nodo auriculoventricular localizado cerca del anillo fibroso derecho y el fascículo auriculoventricular con su tronco, sus ramas derecha e izquierda y sus ramos subendocárdicos.
Nodo atrioventricular.
Es un tejido muscular especializado en el tabique atrioventricular, debajo de la fosa oval y delante de la desembocadura del seno coronario. Está situado en la pared de la aurícula derecha, es una zona triangular: trígono del nodo atrioventricular limitado por atrás por el orifico del seno coronario, debajo y a la izquierda por la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide y arriba, por el tendón de la válvula de la vena cava inferior.
Fascículo atrioventricular.
Es un haz de fibras musculares excitoconductores entre el nodo auriculoventricular y músculos papilares. Su tronco se dirige hacia adelante, arriba y a la izquierda. Su tronco atraviesa el trígono fibroso derecho y se ubica sobre el lado derecho de la porción membranosa del tabique interventricular. Llega así a la parte superior de la porción muscular del tabique interventricular, donde se divide en 2 ramas: la rama derecha y la rama izquierda.
Nodo sinotrial.
Es una red de fibras musculares cardíacas especializadas, situada delante de la desembocadura de la vena cava superior. Desciende en vertical, dentro de la cresta terminal y desaparece en el tercio inferior de la pared auricular.
Actúa como un centro excitoconductor primario. Aquí aparecen las primeras contracciones del tubo cardíaco embrionario.
Ramos subendocárdicos.
Es la dispersión en las paredes de los ventrículos de las fibras originadas de las ramas del fascículo atrioventricular.
CASOS CLÍNICOS.
Marcapasos cardíaco artificial. Cuando, por alguna patología o luego de una oclusión coronaria, se encuentra afectado el sistema de conducción del corazón, es necesario que se restablezca el normal funcionamiento de este sistema. Cuando el propio organismo no lo puede hacer, porque falla el nodo sinoauricular que funciona como centro excitoconductor primario, es necesario recurrir a la colocación de un marcapasos cardíaco artificial, que coordine el complejo estimulante del corazón.
Reanimación cardíaca.
Cuando se produce el paro cardíaco, cesa el funcionamiento de la bomba y esto expone a la isquemia a todos los tejidos. Por eso, frente a esta situación, es necesario generar una presión externa sobre el corazón, para que siga bombeando sangre al resto de los órganos. El masaje cardíaco se realiza apoyando las 2 manos del operador sobre el 4to o 5to espacio intercostal izquierdo, provocando una presión directa y rítmica tratando de simular el trabajo cardíaco. Cada 30 compresiones deben realizarse 2 ventilaciones.
Lesión del nodo auriculoventricular y del fascículo auriculoventricular.
Produce un bloqueo entre la contracción de las aurículas y su conducción hacia los ventrículos. Lo mismo sucede con el fascículo auriculoventricular; esta lesión obliga a la conducción a emplear un camino alternativo, produciendo arritmias.
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Miocardio.
El miocardio de los ventrículos es grueso, sobre todo en el izquierdo. Sus fibras superficiales, se dirigen hacia la punta del corazón
alrededor del cual se refleja el vórtice del corazón, que está formado por la disposición espiroidea de las fibras musculares del corazón en su vértice. Es el punto de inversión de las fibras externas descendentes en fibras internas ascendentes.
El miocardio de las aurículas es más delgado. Se distinguen fibras propias y comunes.
Entre los años 1953 y 2005, Francisco Torrent-Guasp se dedicó a estudiar la disposición de las fibras miocárdicas ventriculares, como resultado de sus disecciones y estudios, enunció su idea principal: "el miocardio ventricular configura una banda extendida desde la raíz de la arteria pulmonar a la raíz de la aorta, que delimita, describiendo en el espacio una hélicoide, 2 cavidades: los ventrículos."
Vascularización del corazón. Las arterias y las venas del corazón se disponen en círculo alrededor del órgano, se las denomina vasos coronarios.
Arteria coronaria derecha.
Se origina de la aorta, su trayecto la conduce hacia abajo, delante y a la derecha y comprende 3 segmentos: el segmento preauricular; segmento infraauricular; y segmento interventricular.
Las ramas auriculares son ascendentes, se las divide en ramas anteriores, en relación con la aurícula derecha. La rama del nodo sinoauricular, irriga al nodo sinoauricular. La rama auricular intermedia es una rama superior para la cara posterior de la aurícula derecha.
Las ramas ventriculares son descendentes.
Entre las arterias ventriculares anteriores se distingue la rama del cono arterioso que es una rama inferior para irrigarlo desde la derecha. La rama marginal derecha es una rama inferior en el borde externo del ventrículo derecho. Las ramas auriculoventriculares, están destinadas a la cara inferior del ventrículo derecho y descienden desde el surco coronario.
Las ramas interventriculares septales provienen de la rama interventricular posterior y se profundizan en el tabique, del cual irrigan el tercio posterior e inferior.
CASOS CLÍNICOS.
Variaciones de las arterias coronarias.
La dominancia cardíaca hace referencia a cuál de las 2 arterias coronarias da origen a la arteria interventricular posterior, arteria encargada de irrigar el tercio posterior del tabique interventricular.
Puede ser izquierda, en casi un 15% de los casos, en los que la reama interventricular posterior se origina a partir de la arteria circunfleja de la arteria coronaria izquierda, que irriga a todo el corazón, salvo la pared lateral del ventrículo derecho, la arteria coronaria derecha está poco desarrollada en la pared posterior del corazón.
Cuando es derecha, en 15% de los casos, la rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha es muy importante. La arteria circunfleja de la arteria coronaria no está muy desarrollada mientras que la arteria coronaria derecha irriga todas las cavidades con excepción de la pared anterior del ventrículo izquierdo y una pequeña franja de la pared anterior del ventrículo derecho.
En la mayoría de los casos, en el 70% de los casos restantes, la rama interventricular posterior se origina de la arteria coronaria izquierda emite una pequeña rama posterior para el ventrículo izquierdo.
Enfermedad coronaria.
Aterosclerosis.
El lento desarrollo de la placa aterosclerótica en la capa media de las arterias coronarias producto del depósito de macrófagos cargados con lípidos tiene como resultado un síndrome coronario agudo caracterizado por una isquemia transitoria, una angina inestable o un infarto de miocardio. Es un procesamlento mediante el cual se va cerrando la luz de las arterias coronarias y sus ramas por depósitos grasos, acción por la cual se generan focos de isquemia cardíaca.
Angina de pecho.
Es una sensación generada a partir de una isquemia miocárdica. Los pacientes la describen como un dolor intenso, transfixiante, de presión en el hemitórax izquierdo que se irradia hacia el hombro, brazo, cuello homolateral.
Infarto de miocardio.
Es la principal causa de muerte en el mundo. Tiene como causas principales la ateroesclerosis y la trombosis de las arterias coronarias que generan isquemia local y necrosis de un área del miocardio. Suele iniciarse en el subendocardio por ser la región peor perfundida de la pared ventricular.
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Arteria coronaria izquierda. Seorigina de la aorta, a la altura del borde libre de la valva semilunar izquierda y en el seno aótico. Luego de un corto trayecto termina por bifurcación en una rama interventricular anterior y una rama circunfleja.
Las ramas colaterales, tienen destino vascular, auricular para la aurícula izquierda y adiposa.
Dentro de las ramas terminales, la rama interventricular anterior sigue el surco interventricular anterior. Llega al borde anteroinferior del corazón, pasa por la cara inferior y se sitúa en el surco interventricular posterior donde termina.
Las arterias del ventrículo izquierdo son la rama lateral.
Las arterias del ventrículo derecho son 2 principales. La rama del cono arterioso para la región izquierda del cono arterioso del ventrículo derecho. Entre las ramas interventriculares septales existe una decena que se profundizan en el tabique interventricular y convergen hacia su centro geométrico.
La rama circunfleja recorre la porción izquierda del surco coronario, y está acompañada por la vena cardíaca magna. Termina a través de ramas auriculoventriculares en la cara inferior del ventrículo izquierdo.
Entre las ramas auriculares se distinguen las ramas auriculares anteriores, que recorren la cara anterior de la aurícula izquierda y llegan a la parte anterior de la aurícula derecha; una rama auricular intermedia para la cara posterior de la aurícula izquierda; una rama anatosómica para el tabique interauricular, que se anastomosa con ramas de la coronaria derecha.
Las ramas ventriculares, descendentes, se agrupan en una rama marginal izquierda, para el borde izquierdo del corazón.
Linfáticos del corazón.
Se los denomina subendicárdicos, intramiocárdicos y subepicárdicos. Los primeros son difíciles de evidenciar y drena en los segundos. Los intramiocárdicos existen en estado de capilares anastomosados.
La red subepicárdica comprende un conjunto izquierdo constituido por troncos que siguen el surco coronario y interventricular anterior, y que se reínen en la unión de estos surcos. Dan origen a un colector principal izquierdo, que siga el borde izquierdo del tronco pulmonar.
Un conjunto derecho, originado en la cara inferior del corazón, reúne los troncos linfáticos que surgen del corazón derecho. Recorren de atrás hacia adelante la porción derecha del surco coronario y dan origen a un colector principal derecho. Éste se desliza entre la aorta y el tronco pulmonar, pasa delante de la aorta y termina en los nodos linfáticos mediastinales anteriores derechos.
Inervación del corazón.
Está asegurada por los 2 sistemas, simpático y parasimpático, del sistema nervioso autónomo.
Comprenden 3 partes: los nervios cardíacos del simpático y del vago, los plexos cardíacos originados de esos plexos.
Los nervios cardíacos del simpático están representados por 3 nervios originados en los ganglios cervicales, superior, medio e inferior del tronco simpático. A su vez existen ramos cardíacos torácicos que se originan de los ganglios torácios 2do, 3ro, 4to y 5to del tronco simpático hasta el plexo cardíaco con componentes eferentes y aferentes. Los nervios cardíacos cervical superior y medio siguen a las arterias carótidas. El nervio cardíaco cervical inferior más posterior y corto, llega detrás de la aorta a la porción profunda del plexo cardíaco.
Los nervios cardíacos del vago se distinguen ramos cardíacos cervicales superiores e inferiores y ramos cardíacos torácicos.
Los ramos cardíacos cervicales superiores son ramos superiores que se desprenden en forma variada, para la parte profunda del plexo cardíaco. Los ramos cardíacos cervicales inferiores, se extienden hacia la porción profunda del plexo cardíaco.
Los ramos cardíacos torácicos se desprenden del nervio vago a la altura de la abertura superior del tórax.
El plexo cardíaco es una formación nerviosa vegetativa formada por fibras del tronco simpático y del nervio vago en la base del corazón.
Los ganglios cardíacos son pequeños acúmulos de células ganglionares, visibles, derecha del ligamento arterioso.
El plexo aórtico torácico es un plexo nervioso vegetativo alrededor de la aorta, con fibras de los 5 primeros ganglios torácicos y del nervio esplácnico.
CASO CLÍNICO.
Dolor cardíaco referido.
Las terminaciones dolorosas del miocardio son estimuladas por la acumulación de productos metabólicos generados por isquemia. Las fibras aferentes del dolor viajan por la porción central de las ramas cervicales media e inferior del tronco simpático, en las ramas cardíacas torácicas. Los axones ingresan a la médula espinal en los segmentos T1 hasta T5, más en el lado izquierdo.
Es la representación de los estímulos nociceptivos originados en el corazón en alguna parte superficial del cuerpo: cuello, hemitórax izquierdo, brazo izquierdo, dorso.
PERICARDIO.
Es un saco fibroseroso que envuelve el corazón, la raíz arterial que de él parte y las raíces venosas que a él llegan. Es un sistema de envoltura y deslizamiento del corazón. Está formado por 2 partes:
Pericardio fibroso.
Es la porción externa y tensa de tejido conectivo, Es un saco, con base inferior y vértice superior. Exteriormente se presenta blanquecino, formado por fibras entrecruzadas. Su cara externa está tapizada por formaciones adiposas gruesas. Su cara interior está tapizada por la hoja parietal del pericardio seroso. Tiene una base, 4 caras y un vértice.
Los ligamentos esternopericárdicos son láminas fibrosas sagitales, extendidas de la cara posterior del manubrio y cuerpo del esternón a la cara anterior del pericardio fibroso.
La membrana broncopericárdica es una lámina posterior vertical de tejido conectivo, unida con el pericardio.
CASO CLÍNICO.
Exposición de la vena cava superior y la vena cava inferior.
El saco pericárdico envuelve, en su formación, a la vena cava superior. Lo mismo sucede una vez que la vena cava inferior atraviesa el diafragma. Esto hace que sea necesario abrir el pericardio para abordar dichas venas en su llegada a la aurícula derecha.
Pericardio seroso.
Es un recubrimiento dotado de mesotelio simple de la superficie interna del pericardio fibroso y la superficie del corazón.
Constituye una envoltura que comprende 2 láminas: una lámina visceral que tapiza íntimamente el corazón y vasos adyacentes y una lámina perietal que tapiza a la cara posterior del pericardio fibroso.
El pliegue preaórtico es un engrosamiento de la lámina visceral.
El pliegue de la vena cava izquierda está debajo de la arteria pulmonar izquierda.
La cavidad pericárdica es el espacio entre las 2 láminas, es un intersticio con una película de líquido seroso. Está limitada por la reunión de esas 2 hojas.
La abertura anterior expone un receso anterior que asciende entre la parte anterior del arco de la aorta,cuyos bordes laterales descienden oblicuamente a la derecha hacia la vena cava superior y a la izquierda hacia el tronco pulmonar.
El seno transverso del pericardio es un espacio transversal interpuesto entre la raíz arterial y la aurícula izquierda. Es un conducto de la cavidad pericárdica, situado detrás de la porción ascendente de la aorta así como del tronco pulmonar y delante de las venas.
El seno oblicuo del pericardio está situado detrás del corazón, detrás de la cara posterior, vertical, detrás de la aurícula izquierda. Es un fondo de saco del pericardio entre las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior, por una parte, y las venas pulmonares izquierdas, por otra.
CASOS CLÍNICOS.
Pericarditis, derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. La inflamación de la serosa lleva al pericardio a cambiar su forma lisa en rugosa, es pericarditis, está asociada a innumerables causas, la más frecuente es la infecciosa. El pericardio visceral en estado normal se desliza sobre el pericardio parietal con cada movimiento cardíaco sin generar dolor ni ruido a la auscultación. Cuando se produce una pericarditis, el roce entre ambas hojas puede ser auscultado como un crujido de fricción pericárdica. Cuando por causas inflamatorias la cavidad pericárdica se llena de líquido, éste comprime el corazón y lo puede llevar a un fallo congestivo de la bomba cardíaca. A esta situacón se la llama taponamiento cardíaco.
Pericardiocentesis.
Para evitar la complicación del taponamiento cardíaco es necesario drenar líquido presente en el pericardio. Para ello se realiza una pericardicentesis. Es un procedimiento que consiste en punzar la cavidad pericárdica en el 5to o 6to espacio intercostal izquierdo cercano al corazón o bien, lo que se hace para evitar dañar las pleuras y el pulmón izquierdo, es una punción subxifoidea.
Significado quirúrgico del seno pericárdico transverso.
Una vez abierto, a través de este seno, el cirujano puede pasar un dedo, lo que le permite abordar, y frente a la necesidad durante la intervención y ligar los grandes vasos.
Vascularización.
La arteria pericardicofrénica, rama de la arteria torácica interna que nace de la arteria subclavia, está encargada de irrigar el periocardio y brindarle parte de la irrigación al diafragma.
Las venas pericardicofrénicas son satélites de la arteria homónima. Drena la sangre venosa del pericardio y de una porción del diafragma. Se dirige hacia la vena torácica o en la vena braquiocefálica que termina en la vena cava superior.
Los vasos linfáticos originados del pericardio son drenados hacia los nodos prepericárdicos que drenan la linfa en la cara anterior del pericardio y esternón. Desde allí la linfa se dirige hacia los nodos paraesternales para terminar en el tronco broncomediastínico.
Inervación. Los nervios del saco fibroso y de la serosa parietal pertenecen a los 3 sistemas: por el nervio frénico, nervios vagos; y simpático, por sus ramos cardíacos. La hoja serosa está inervada por el plexo subepicárdico originado de los plexos pericoronarios.