Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4.3 การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เลือดและส่วนประกอบของเลือด - Coggle…
บทที่ 4.3
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็นวิธีการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วย ส่วนใหญ่มักจะได้รับ เมื่อผู้ป่วยต้อง รับไว้รักษาในโรงพยาบาล โดยเฉพาะการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย จะพบได้ประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่รับไว้รักษา ซึ่งพยาบาลจะเป็นผู้ที่มีหน้าที่ปฏิบัติกิจกรรมดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด ดำส่วนปลายตามแผนการรักษา
4.3.1 หลักการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำใหญ่ (Central venous therapy)
เป็นการ ให้สารน้ำหรือของเหลวทาง Central line ทางหลอดเลือดดำใหญ่ๆ ได้แก่ Subclavian vein, Internal & External jugular veins และ Right & Left Nominate veins เป็นต้น ซึ่งจะให้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถ รับประทานอาหารทางปาก หรือรับประทานอาหารทางปากได้ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
3. การให้สารน้ำและสารละลายทางหลอดเลือดดำใหญ่ผ่านอุปกรณ์ที่ฝังไว้ใต้ผิวหนัง (Implanted vascular access device หรือ venous port)
เป็นการฝังอุปกรณ์ที่ใช้ในการให้ของเหลว ทางหลอดเลือดดำไว้ใต้ผิวหนัง โดยที่ปลายสายสอดผ่านเข้าหลอดเลือดดำใหญ่ เช่น Subclavian vein, Right & Left Nominate veins เป็นต้น ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องให้สารละลายทางหลอดเลือดดำเป็นระยะๆและไม่ สามารถให้สารน้ำและสารละลายทางหลอดเลือดดำส่วนปลายได้ เช่น ในผู้ป่วยโรคเลือดเรื้อรัง จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด หรือให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดเป็นระยะๆ
1.การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (Peripheral intravenous infusion)
(Heparin) เจือจาง (Heparin: 0.9 % NSS=1:100) ไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้สารละลายและยาเข้าทางหลอดเลือดดำเป็นครั้งเป็นคราว
Piggy back IV Administration เป็นการให้สารน้ำขวดที่ 2 ซึ่งมีขนาดบรรจุ 25 – 250 มล.² ต่อเข้ากับชุดให้สารน้ำขวดแรก วัตถุประสงค์เพื่อให้ยาหยดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆขณะที่สารน้ำใน piggyback set หยด
เป็นการให้สารน้ำหรือของเหลวทางหลอดเลือดดำที่อยู่ในชั้นตื้นๆ ของผิวหนังหรือหลอดเลือดดำที่อยู่ในส่วนปลายของ แขนและขา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องงดอาหารและน้ำดื่ม เพื่อเตรียมผ่าตัด
4.3.2 ชนิดของสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำ
2. สารละลายไฮโปโทนิก (Hypotonic solution)
ฉะนั้นการให้สารน้ำชนิดนี้ต้องให้อย่างช้าๆเพื่อป้องการลบกวนของเซลล์ ได้แก่ ½ Normal saline, 0.33% Sodium chloride และ 2.5% Dextrose in water เป็นต้น
ออสโมลาริตี้ น้อยกว่า 280 m0sm/l ซึ่งค่า Osmolarityน้อยกว่าน้ำนอกเซลล์เป็นสารน้ำที่มีโมเลกุลอิสระของน้ำมากกว่าในเซลล์จึงทำให้เกิดการเคลื่อน ของน้ำเข้าสู่เซลล์
3. สารละลายไฮเปอร์โทนิก (Hypertonic solution)
เป็นสารน้ำที่มีค่าออสโมลาริตี้ มากกว่า 310 m0sm/l ซึ่งมีมากกว่าออสโมลาริตี้ของน้ำนอกเซลล์ สารน้ำอันนี้มีโมเลกุลอิสระของน้ำน้อยกว่าน้ำในเซลล์และจะทำให้เกิดการดึงน้ำจากเซลล์สู่ระบบการไหลเวียน
1.สารละลายไอโซโทนิก (Isotonic solution)
จะมีความเข้มข้นเท่ากันน้ำนอกเซลล์ (Extracellular fluid) ซึ่งมีออสโมลาริตี้ระหว่าง 280-310 m0sm/l
เมื่อให้ทางหลอดเลือดดำจะไม่มีการ เคลื่อนที่ของน้ำเข้าหรือออกจากเซลล์
ฉะนั้นการให้สารน้ำชนิด Isotonic จึงช่วยเพิ่มปริมาตรของน้ำที่อยู่นอก เซลล์ ได้แก่ Lactated Ringer’s , Ringer’s, Normal saline, 5% Dextrose in water, 5% Albumin, Hetastarch และNormosol เป็นต้น
4.3.3 ปัจจัยที่มีผลกระทบต่ออัตราการหยดของสารน้ำ
3.ขนาดของเข็มที่แทงเข้าหลอดเลือดดำ
เข็มขนาดใหญ่จะมีทางผ่านกว้าง อัตราการหยดจะเร็วกว่า ใช้เข็มขนาดเล็ก
4.เกลียวปรับบังคับหยดที่ลื่นมาก
จะบังคับการหยดได้ไม่ดีพอ อัตราการหยดจะเร็ว
2.ความหนืดของสารน้ำ
ถ้าสารน้ำมีความหนืดสูงอัตราการหยดจะช้า
5.สายให้สารน้ำ
มีความยาวมาก มีการหักพับงอหรือถูกกด จะทำให้สารน้ำผ่านไม่สะดวก
1.ระดับขวดสารน้ำสูงหรือต่ำเกินไป
การแขวนขวดสารน้ำให้สูง สารน้ำจะหยดเร็วกว่าการ แขวนขวดในระดับต่ำ
6.การผูกยึดบริเวณหลอดเลือด
แน่นหรือตึงเกินไปรวมทั้งการนั่ง หรือนอนทับสายให้สารน้ำ จะปิด กั้นทางผ่านของสารน้ำ ทำอัตราการหยดช้าลง
7.การเคลื่อนย้ายและการเคลื่อนไหวร่างกายของผู้ป่วย
อาจทำให้เข็มเคลื่อนที่ ปลายตัดของเข็มแนบ ชิดผนังหลอดเลือด หรือแทงทะลุหลอดเลือด สารน้ำไหลไม่สะดวก อัตราการหยดจะช้าลง
8. การปรับอัตราหยดผู้ป่วยเด็กที่เอื้อมมือไปหมุนปรับเล่น
หรือญาติผู้ป่วยหมุนปรับเอง
4.3.4 การคำนวณอัตราการหยดของสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2.2 แปลงข้อมูลจาก 1200 Drop/hr เป็น cc/hr จะเท่ากับกี่ cc/hr
2.3 สารน้ำขวดนี้จะหมดภายในกี่ชั่วโมง เปรียบเทียบคล้ายกับตัวอย่างที่ 1 แบบย้อนกลับ
2.1 แปลงข้อมูลจากโจทย์ Drop/minเป็น cc/hr เริ่มจาก Drip rate 20 Drop/minจะเท่ากับกี่หยด ต่อชั่วโมง (Drop/hr)
4.3.5 การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2.อุปกรณ์เครื่องใช้
2.ชุดให้สารน้ำ (IV Administration set)
ใช้เป็นทางผ่านของสารน้ำจาก ขวดไปสู่หลอดเลือดดำของผู้ป่วยบรรจุในซองที่ปิดผนึกมิดชิดผ่านการฆ่าเชื้อ
3.เข็มที่ใช้แทงเข้าหลอดเลือดดำส่วนปลาย (Peripheral insertion devices)
ทำด้วยเทฟล่อน นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบัน มีหลายขนาดตั้งแต่เบอร์ 14, 16, 18, 20, 22 และ 24
1.ขวดสารน้ำ
โดยขวดสารน้ำ/ยา ต้องเตรียมให้ตรงกับใบสั่งการรักษาและตรวจสอบดูว่าสภาพ ขวดสารน้ำ
4.อุปกรณ์อื่นๆ
เช่น เสาแขวนขวดให้สารน้ำ ยางรัดแขน (Tourniquet)
1.การเลือกตำแหน่งของหลอดเลือดดำที่จะแทงเข็ม
2.ให้เริ่มต้นแทงเข็มที่ให้สารน้ำที่หลอดเลือดดำส่วนปลายของแขนก่อน เพื่อให้หลอดเลือดดำส่วนที่ถัดเข้ามาสามารถใช้งานได้อีก
3.ตรวจสอบบริเวณตำแหน่งที่จะแทงเข็มว่ามีสภาพที่เหมาะสม เช่น ไม่มีบาดแผล หรือ แผลไหม้ที่ทำให้หลอดเลือดถูกทำลาย
1.เลือกหลอดเลือดดำของแขนข้างที่ผู้ป่วยไม่ถนัดก่อน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้แขนข้างที่ถนัด ทำกิจวัตรต่างๆ ได้ด้วยตนเอง
4.ถ้าจำเป็นต้องผูกยึดแขนและขา ให้หลีกเลี่ยงการแทงเข็มให้สารน้ำ
5.หลีกเลี่ยงการแทงเข็มบริเวณข้อพับต่างๆเพราะจะทำให้หลอดเลือดแตกทะลุง่าย หรือถ้าจำเป็นต้องแทงบริเวณข้อพับให้ใช้ไม้ดามป้องกันการงอพับ
6.คำนึงถึงชนิดของสารน้ำที่ให้ หากเป็นสารน้ำชนิด Hypertonic เนื่องจากสารน้ำมีความ เข้มข้นของสารละลายสูง และมีความหนืดควรเลือกหลอดเลือดเส้นใหญ่ในการให้สารน้ำ
4.3.6 อาการแทรกซ้อนจากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
1.ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ (Local complication)
2.การมีเลือดออกและแทรกซึมเข้าใต้ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม (Extravasations)
บริเวณที่ แทงเข็มบวมและมีเลือดแทรกซึมใต้ผิวหนัง
3.การติดเชื้อเฉพาะที่ (Local infection)
บวมแดง ร้อน บริเวณที่แทงเข็มให้สารน้ำอาจจะมี หนองบริเวณที่แทงเข็ม
1.การบวมเนื่องจากสารน้ำซึมออกนอก
หลอดเลือดดำ (Infiltration) เกิดอาการบวมบริเวณที่ แทงเข็มให้สารน้ำ ผู้ป่วยรู้สึกปวดแสบบริเวณที่บวมและไม่สุขสบาย สารน้ำที่ให้หยดช้าลงหรือไม่ไหล
4.หลอดเลือดดำอักเสบ (Phlebitis)
อาการ
Grade 2 ปวดบริเวณที่แทงเข็ม ผิวหนังบวมหรือไม่บวมก็ได้
Grade 3 ปวดบริเวณที่แทงเข็ม ผิวหนังบวมแดงเป็นทาง คลำได้หลอดเลือดแข็งเป็นลำ
Grade 0 ไม่มีอาการ Grade 1 ผิวหนังบริเวณแทงเข็มแดง มีอาการปวดหรือไม่มีก็ได้
Grade 4 ปวดบริเวณที่แทงเข็ม ผิวหนังบวมแดงเป็นทาง คลำได้หลอดเลือดแข็งเป็นลำ
ความยาวมากกว่า 1 นิ้ว มีหนอง การพยาบาล
3.เปลี่ยนที่แทงเข็มให้สารน้ำใหม่
4.รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
2.ประคบด้วยความร้อนเปียก
5.จัดแขนข้างที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย เพื่อลดอาการบวม
1.หยุดให้สารน้ำ จัดแขนข้างที่บวมให้สูงกว่าลำตัวผู้ป่วย
6.ส่งหนองบริเวณที่แทงเข็มเพาะเชื้อ
ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มบวม ตำแหน่งที่แทงเข็มแดงร้อน ไปตามแนวของหลอดเลือด หลอดเลือดดำที่ให้สารน้ำเป็นลำแข็ง
2.ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระบบไหลเวียนของเลือด (Systemic complication)
2.การติดเชื้อในกระแสเลือด (Bacteremia หรือ Septicemia)
มีไข้สูง หนาวสั่น ความดัน โลหิตลดลง คลื่นไส้ อาเจียน บางครั้งมีอาการถ่ายเหลว มีการติดเชื้อเฉพาะที่เกิดร่วมด้วย
3.เกิดฟองอากาศในกระแสเลือด (Air embolism)
เกิดจากการไล่ฟองอากาศในชุดสายให้สาร น้ำไม่หมด
1.การแพ้ยาหรือสารน้ำที่ได้รับ (Allergic reaction)
มีผื่นแพ้เกิดขึ้นที่ผิวหนัง ร่วมกับอาการแพ้ต่างๆ
4.ให้สารน้ำเร็วเกินและมากเกินไป (Circulatory overload)
เกิดจากอัตราการหยดของสารน้ำ เร็วเกินไป
การพยาบาล
2.เปลี่ยนขวดให้สารน้ำ กรณีผู้ป่วยมีการแพ้ยาหรือสารน้ำที่ได้รับ หรือมีการติดเชื้อ
3.ให้การช่วยเหลือตามอาการ
1.หยุดให้สารน้ำ
4.วัดอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
5.เตรียมรถ Emergency ในการช่วยเหลือเร่งด่วน
6.รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา
7.ส่งเลือดและหนองที่เกิดเฉพาะที่ไปเพาะเชื้อ
8.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
9.ดูแลให้ออกซิเจน
10.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่ำกรณีความดันโลหิตต่ำ หรือจัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงกรณี ความดันโลหิตสูง
4.3.7 การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ขั้นตอนที่3 การวางแผนในการให้สารน้้าทางหลอดเลือดดำ
วัตถุประสงค์ของการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2.ให้สารน้ำเพียงพอกับความต้องการของร่างกายในรายที่ไม่สามารถรับประทานได้ทางปาก
3.ให้ยาบางชนิดที่ไม่สามารถดูดซึมทางระบบทางเดินอาหาร หรือยารับประทานที่จะถูกทำลายโดย น้ำย่อยในกระเพาะอาหาร
1.ให้สารน้ำทดแทนน้ำที่สูญเสียจากร่างกาย เช่น ท้องเสีย
4.รักษาสมดุลของกรด-ด่างในร่างกาย ในรายที่มีภาวะเสียสมดุลกรด–ด่าง
5.ใช้เป็นช่องทางในการฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำ ติดต่อกันเป็นเวลานาน โดยให้ปริมาณของยาใน กระแสโลหิตอยู่ในระดับสม่ำเสมอกัน
6.แก้ไขความดันโลหิต โดยการให้สารละลายที่มีความเข้มข้นมากกว่าน้ำในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำไม่พบอาการแทรกซ้อนและปลอดภัยตามหลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
วางแผนให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำโดยประยุกต์ใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goal
ขั้นตอนที่2 ข้อวินิจฉัย
มีความพร้อมในการเริ่มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่ 4 การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
เครื่องใช้
6.extension tube
7.three ways
5.สำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
8.IV stand (เสาน้ำเกลือ)
4.tourniquet
9.พลาสเตอร์ หรือ พลาสเตอร์ใสสำเร็จรูป (transparent)
3.intravenous set (IV set)
10.แผ่นฉลากชื่อ
2.intravenous catheter (IV cath.) เบอร์ 22/ 24
11.ถุงมือสะอาด mask
1.intravenous fluid (IV fluid) ตามแผนการรักษา
วิธีทำการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
5.ดึงแผ่นโลหะที่ปิดขวดสารน้ำหรือฝาครอบที่ปิดถุงน้ำพลาสติกออก
6.เช็ดจุกยางที่ขวดหรือถุงสารน้ำด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%
ล้างมือให้สะอาด
ต่อ IV set กับ IV fluid
3.บอกให้ผู้ป่วยทราบโดยอธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการให้เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจ และลดความวิตกกังวล และผู้ป่วยให้ความร่วมมือ
ต่อ three ways กับ extension tube แล้วมาต่อกับ IV set
2.เตรียมเครื่องใช้ไปที่เตียงผู้ป่วย ตรวจสอบรายชื่อนามสกุล เตียงผู้ป่วยให้ตรงกับป้ายข้อมือผู้ป่วย
ปิด clamp ที่ IV set
1.ตรวจสอบคำสั่งการรักษา และเขียนชื่อนามสกุลของผู้ป่วย ชนิดของสารน้ำ วัน เวลาที่เริ่มให้อัตรา
10.แขวนขวด IV fluid เสาน้ำเกลือแขวนให้สูงประมาณ 1 เมตร (3 ฟุต) จากผู้ป่วย
11.บีบ chamber ของ IV set ให้IV fluid ลงมาในกระเปาะประมาณ ½ ของกระเปาะ (อย่าให้มาก หรือน้อยเกินไป เพราะถ้ามากเกินไปจะไม่สามารถนับจำนวนหยดของ IV ได้ หรือถ้าน้อยเกินไปจะทำให้มี อากาศเข้าไปในสายขณะไล่อากาศในสาย) ไล่อากาศในสาย IV จนหมด
12.การเตรียมผิวหนังและการแทงเข็มให้สารน้ำ
12.3 สวมถุงมือสะอาดและ mask
12.4 ทำความสะอาดผิวหนังตำแหน่งที่จะแทงเข็มด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์70% เช็ดจาก บนลงล่าง ทิ้งไว้½-1 นาทีรอแอลกอฮอล์แห้ง
12.2 รัด tourniquet เหนือตำแหน่งที่ต้องการแทงเข็ม ประมาณ 2-6 นิ้ว เพื่อให้เห็นหลอดเลือดดำชัดเจน
12.5 ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ของมือซ้ายตรึงผิวหนังตำแหน่งที่จะแทง IV cath.
12.1 เลือกตำแหน่งที่จะแทง IV cath.
12.6 เตรียม IV cath. ประกอบด้วย ท่อพลาสติก (catheter) และเข็มเหล็ก (stylet)
13.เก็บอุปกรณ์ทำความสะอาดและเก็บเข้าที่ให้เรียบร้อย
14.ลงบันทึกทางการพยาบาล
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
2. การประเมินด้านจิตใจ
2.2 ความต้องการรับบริการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2.3 ความวิตกกังวลและความกลัว
2.1 ความพร้อมของการรับบริการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
3.การประเมินสิ่งแวดล้อม
3.2 ความเป็นระเบียบเรียบร้อยของสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย
3.3 ความพร้อมใช้ของสิ่งแวดล้อมตัวผู้ป่วย เช่น ตู้ข้างเตียง
3.1 ความสะอาดของสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและรอบเตียง
3.4 บรรยากาศในหอผู้ป่วย และมีอากาศถ่ายเทสะดวก
1.การประเมินด้านร่างกาย
1.1ระดับความรู้สึกตัว
1.2พยาธิสภาพของโรค ประวัติเจ็บป่วย โรคของผู้ป่วย
และโรคหรืออาการแทรกซ้อน
4. การประเมินแผนการรักษา
4.1 ตรวจสอบแผนการรักษา
4.2 ตรวจสอบชนิดของสารน้ำตามแผนการรักษา
ชนิด ปริมาณ อัตรา และเวลา
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2. การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุง การปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
2.1ประเมินการปฏิบัติถูกต้องครบและเป็นไปตามขั้นตอนของการปฏิบัติ (โดยนักศึกษาทบทวนบทเรียนตามขั้นตอนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ)
2.2ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่ (โดยการตรวจสอบความครบถ้วนของใช้การจัดเก็บของเข้าที่เดิมและเตรียมพร้อมใช้งานครั้งต่อไป)
3.การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน
3.1ประเมินคุณภาพของการปฏิบัติงานในข้อ 2 อยู่ในคุณภาพระดับใด (โดยการให้คะแนนระดับดีมาก-ดี-ปานกลาง-ปรับปรุง)
3.2ประเมินคุณภาพของการให้บริการ ข้อ 3 อยู่ในคุณภาพระดับใด (โดยการให้คะแนนระดับดี มาก-ดี-ปานกลาง-ปรับปรุง)
1. การประเมินผลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
1.2ประเมินสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย)
1.3ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและจัดท่านอนให้สุขสบายและเหมาะสม (โดยการสอบถาม ผู้ป่วย)
1.1ประเมินอาการแทรกซ้อนและอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วยและปลอดภัยตาม หลักการ 6 Rightsและหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
1.4ประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วย)
การหยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
1.อุปกรณ์เครื่องใช้
2.พลาสเตอร์
3.ถุงมือชนิดใช้แล้วทิ้ง
1.สำลีปลอดเชื้อ หรือก๊อซปลอดเชื้อ
2.วิธีปฏิบัติ
2.แกะพลาสเตอร์ที่ปิดยึดหัวเข็ม และสายให้สารน้ำออกทีละชิ้น ระวังอย่าให้เข็มถูกดึงรั้งออก ทางผิวหนัง
3.สวมถุงมือเพื่อไม่ให้เลือดสัมผัสกับมือพยาบาล
1.ปิด clamp
4.ดึงเข็มที่ให้สารน้ำออกทางผิวหนังตามแนวที่แทงเข็มด้วยความนุ่มนวล
5.ใช้สำลีแห้งหรือก๊อซปลอดเชื้อกดทับที่ตำแหน่งที่ดึงเข็มออกหรือยึดติดด้วย พลาสเตอร์และ ปิดไว้นาน 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการติดเชื้อจนกว่าเลือดจะหยุด
6.เก็บชุดให้สารน้ำและเข็มที่แทงให้เรียบร้อย
7.บันทึกในบันทึกทางการพยาบาลวัน เวลาและเหตุผลของการหยุดให้สารน้ำ
4.3.8 การใช้กระบวนการพยาบาลในการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ
ขั้นตอนที่3 การวางแผนในการบริหารยา
วัตถุประสงค์ของการฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำ
ให้ยาที่มีผลระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อ
ให้ยาชนิดที่ไม่สามารถให้ทางอื่นได้ผลต่อการรักษา
ให้ยาออกฤทธิ์เร็ว
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักการ 6 Rights
ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
วางแผนบริหารยาตามหลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4 วิธีการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ
การฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำ ปัจจุบันมีวัสดุทางการแพทย์ที่ช่วยให้การฉีดยาให้มีความสะดวก ง่าย และไม่ยุ่งยาก ทำให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายเพิ่มขึ้นด้วย
ขั้นตอนที่2 ข้อวินิจฉัย
การบริหารยาที่มีประสิทธิภาพโดยใช้หลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการบริหารยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการปฏิบัติงาน เพื่อนำมา ปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลการบริหารยาฉีด เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
2. การประเมินด้านจิตใจ
2.2 ความต้องการรับบริการฉีดยา
2.3 ความวิตกกังวลและความกลัว
2.1 ความพร้อมของการรับบริการฉีดยา
3. การประเมินสิ่งแวดล้อม
3.2 ความเป็นระเบียบเรียบร้อยของสิ่งแวดล้อมผู้ป่วย
3.3 ความพร้อมใช้ของสิ่งแวดล้อมตัวผู้ป่วย
3.1 ความสะอาดของสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและรอบเตียง
3.4 บรรยากาศในหอผู้ป่วย และมีอากาศถ่ายเทสะดวก
1. การประเมินด้านร่างกาย
1.2 ประวัติการแพ้ยา
1.3 พยาธิสภาพของโรค ประวัติเจ็บป่วย โรคของผู้ป่วย และโรคหรืออาการแทรกซ้อน
1.1 ระดับความรู้สึกตัว
4.3.9 การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ เป็นการให้อาหารที่ลัดผ่านระบบทางเดินอาหารซึ่งทำหน้าที่ย่อย อาหารและจัดการให้อยู่ในรูปที่เหมาะสมปลอดภัย อีกทั้งสารอาหารเหล่านี้ส่วนใหญ่ผ่านตับซึ่งทำหน้าที่คัดกรองทำลายความเป็นพิษและสังเคราะห์สารอาหารให้อยู่ในรูปที่เซลล์เนื้อเยื่อของร่างกายต้องการ
4.3.10 อาการแทรกซ้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
3.การให้สารอาหารมากเกินไป (Circulatory overload)
พบได้ง่ายในผู้ป่วยเด็ก ผู้ที่มีปัญหาของระบบไหลเวียนเลือด และไต อาจเนื่องจากให้สารอาหารที่เร็วเกินไป
4.ไข้(pyrogenic reactions)
เกิดจากมีสารแปลกปลอมซึ่งเป็นส่วนประกอบของโปรตีนเข้าสู่ กระแสเลือด สาเหตุเนื่องจากอาจมีการปนเปื้อนในการเตรียมสารอาหาร หรือการฉีดยาทางสายยางให้อาหาร สารอาหารเสื่อมอายุ หมดอายุ ขวดบรรจุสารอาหารมีรอยร้าว หรือหมดอายุของขวดบรรจุสารอาหาร
2. มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในระบบไหลเวียนของเลือด (Embolism)
2.1 ลักษณะที่พบ
1.อาการเขียว เนื่องจากขาดออกซิเจน ความดันเลือดต่ำ ชีพจรเบาเร็ว หมดความรู้สึก
2.สังเกตพบว่าอัตราการหยดของสารอาหารจะช้าลง หรือหยุดไหล
2.2 การพยาบาลและการป้องกัน
2.หยุดให้สารอาหารทันทีถ้าพบว่ามีก้อนเลือดอุดตันที่เข็ม
3.ห้ามนวดคลึงเพราะอาจทำให้ก้อนเลือดนั้นหลุดเข้าไปในกระแสเลือดและถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงให้บันทึกสัญญาณชีพ และรายงานแพทย์ด่วน
1.ระมัดระวังในการเปลี่ยนขวดสารอาหารไม่ให้อากาศผ่านเข้าไปในชุดสาย ให้สารอาหารโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหรือยืน
การหยุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
เมื่อไม่มีความจำเป็นที่จะให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำให้งด สารละลายไขมันได้ทันที และลดความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคส และกรดอะมิโนลง รวมทั้งเกลือแร่ต่างๆ ด้วย ในขณะเดียวกันก็เพิ่มอาหารที่ให้ ทางปาก เมื่อความเข้มข้นของกลูโคสในสารละลายลดลงเหลือร้อยละ 5 ก็อาจจะยกเลิกการให้สารอาหารทาง หลอดเลือดดำในวันรุ่งขึ้น ทั้งนี้อาจจะใช้เวลาทั้งหมดประมาณ 5-7 วัน
1. บวมเนื่องจากมีสารอาหารเข้าไปอยู่ในเนื้อเยื่อชั้นผิวหนัง (Local infiltration)
1.1 ลักษณะที่พบ
1.บวมบริเวณที่ให้ บางครั้งอาจมองเห็นไม่ชัดเจน แต่บางครั้งก็อาจมองไม่ชัดเจน อุณหภูมิ ของบริเวณนั้นจะเย็นกว่าบริเวณอื่นๆ เนื่องจากสารอาหารมีอุณหภูมิต่ำกว่าร่างกาย
2.ผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบายบริเวณที่ให้ซึ่งเป็นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของ สารอาหาร ซึ่งถ้าสารอาหารเหล่านี้ซึมออกไปจากหลอดเลือดจะทำให้รู้สึกปวดมาก
1.2 การพยาบาลและการป้องกัน
1.ถ้าพบว่ามีสารอาหารซึมออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อควรหยุดให้สารอาหารทันที
2.ควรดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการเกิดสารอาหารซึมออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อส่วนมาก
4.3.11การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
ขั้นตอนที่ 3 การวางแผนการพยาบาล (Planning)
ให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาและไม่เกิดอาการแทรกซ้อน
ขั้นตอนที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
ขั้นตอนที่ 2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Evaluation)
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย (Assessment)
4.3.12 การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การให้และการรับเลือดในหมู่เลือด
3.คนเลือดกรุ๊ป ABรับได้จากทุกกรุ๊ป แต่ให้เลือดแก่ผู้อื่นได้เฉพาะคนที่เป็นเลือดกรุ๊ป AB
4.คนเลือดกรุ๊ป A รับได้จาก A และ O ให้ได้กับ A และ AB
2.คนเลือดกรุ๊ป O รับได้จาก O เท่านั้น แต่ให้กับกรุ๊ปอื่นได้ทุกกรุ๊ป
5.คนเลือดกรุ๊ป B รับได้จาก B และ O ให้ได้กับ B และ AB
1.คนเลือดกรุ๊ป Rh-ve ต้องรับจาก Rh-ve เท่านั้น แต่ต้องดูกรุ๊ปเลือดตามระบบ ABO ด้วย (หาก คนเลือดกรุ๊ป Rh-ve รับเลือดจาก Rh+ve อาการข้างเคียงจะยิ่งรุนแรงมากขึ้น ในครั้งถัดๆไป)
การให้เลือด (Blood transfusion)
หมายถึง การให้เลือด หรือเฉพาะเม็ดเลือด หรือเฉพาะน้ำเลือด แก่ผู้ป่วยโดยผ่านเข้าทางหลอดเลือดดำ การให้เลือดแม้จะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ แต่ก็ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่นกัน ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้
4.3.13 ภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด
4.ปฏิกิริยาภูมิแพ้ (Allergic reaction)
เกิดจากผู้รับแพ้สารอย่างใดอย่างหนึ่งในเลือดที่ได้รับ ผู้ป่วย จะมีอาการมีผื่นคัน หรือลมพิษ อาการคั่งในจมูก หลอดลมบีบเกร็ง หายใจล าบาก ฟังได้เสียงวี๊ซ (wheeze) ใน ปอด
5.การถ่ายทอดโรค (Transfusion-associated graft versus host disease)
มักเกิดจากการขาด การตรวจสอบเลือดของผู้ให้ ซึ่งมีการติดเชื้อต่าง ๆ
3.ไข้ (Febrile transfusion reaction)
เกิดจากการได้รับสารที่ทำให้เกิดไข้เชื้อแบคทีเรียจาก เครื่องใช้หรือเทคนิคการให้เลือดที่ไม่สะอาด
6.การอุดตันจากฟองอากาศ (Air embolism)
เกิดจากการไล่ฟองอากาศไม่หมดไปจากสายให้เลือด อากาศจะลอยไปตามกระแสเลือด และอาจไปอุดตันหลอดเลือดดำ
2.ปริมาตรการไหลเวียนของเลือดมากเกินไป (Volume overload)
เกิดจากการให้เลือดใน อัตราเร็วเกินไป จึงเพิ่มปริมาตรการไหลเวียนในกระแสเลือด ส่งผลให้หัวใจทำงานหนักขึ้น เกิดภาวะหัวใจวาย
7.ภาวะสารซิเตรทเกินปกติ
เกิดจากการให้เลือดติดต่อกันเป็นจำนวนมากจึงมีการสะสมของสารกัน การแข็งตัวของเลือด (Acid – citrate dextrose) เพิ่มขึ้นและไปจับตัวกับแคลเซี่ยมในเลือดระดับแคลเซี่ยมจึงลดน้อยลง
1.เม็ดเลือดแดงสลายตัว (Hemolysis)
เกิดจากการให้เลือดผิดหมู่ เม็ดเลือดแดงจะแตกและ บางส่วนไปอุดตันหลอดเลือดฝอยของท่อไตท าให้ไตวาย อาจเกิดอาการหลังให้เลือดไปแล้วประมาณ 50 มล. หรือน้อยกว่า
8.ภาวะโปตัสเซียมเกินปกติ (Hyperkalemia)
เกิดจากการให้เลือดที่เก็บไว้ในธนาคารเลือดนานเกินไป หลังจากที่ผู้ป่วยได้เลือดจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน
4.3.14 การใช้กระบวนการพยาบาลในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่3 การวางแผนในการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
วัตถุประสงค์ของการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยได้รับเลือดและสารประกอบของเลือดไม่พบอาการแทรกซ้อนและปลอดภัยตามหลักการ 6 Rights และหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
ขั้นตอนที่ 4 การให้เลือดและสารประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่2 ข้อวินิจฉัย
มีความพร้อมในการเริ่มให้เลือดและสารประกอบของเลือดตามแผนการรักษา
ขั้นตอนที่ 5 การประเมินผลการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
ขั้นตอนที่1 การประเมินสภาพผู้ป่วย
การประเมินด้านจิตใจ
2.1 ความพร้อมของการรับบริการให้เลือดและสารประกอบของเลือด
การประเมินสิ่งแวดล้อม
3.1 ความสะอาดของสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและรอบเตียง
การประเมินด้านร่างกาย
1.1 ระดับความรู้สึกตัว
1.2 พยาธิสภาพของโรค ประวัติเจ็บป่วย โรคของผู้ป่วย และโรคหรืออาการแทรกซ้อน
การประเมินแผนการรักษา
4.1 ตรวจสอบแผนการรักษา และประวัติการรับเลือด (มีอาการแพ้หรือไม่?)
4.3.15 การบันทึกปริมาณน้้าเข้า-ออกจากร่างกาย (Record Intake-Output)
จำนวนน้ำที่ร่างกายได้รับ (Fluid intake)
หมายถึง จำนวนน้ำหรือของเหลวทุกชนิดที่ร่างกาย ได้รับ ซึ่งจะได้รับด้วยวิธีใดก็ตาม ได้แก่ ได้รับทางปาก เช่น การดื่มน้ำ นมหรือเครื่องดื่มชนิดต่างๆ การได้รับ อาหารทางสายให้อาหาร การได้รับสารน้ำยา หรือส่วนประกอบของเลือดเข้าทางหลอดเลือดดำ
จำนวนน้ำที่ร่างกายขับออก (Fluid output)
หมายถึง จำนวนน้ำที่ร่างกายสูญเสียออกนอก ร่างกายด้วยวิธีการต่างๆ ได้แก่ ทางปัสสาวะ อาเจียน อุจจาระ ของเหลวที่ออกจากท่อระบายต่างๆ
4.3.16 กระบวนการพยาบาลในการส่งเสริมความสมดุลของสารน้้าในร่างกาย
ตัวอย่าง
ผู้ป่วยรายหนึ่งเข้ารับการผ่าตัดนิ่วในไต แพทย์มีแผนการรักษาให้งดน้ำและอาหารทางปาก และให้ สารน้ าชนิด 5% Dextrose in water 1000 cc vein drip 100 cc/hr บริเวณหลังมือซ้าย ภายหลังจากผ่าตัด 5 วัน แผลผ่าตัดบวมแดง แพทย์จึงให้ฉีดยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมงต่อ ขณะที่พยาบาลกำลัง ฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำให้แก่ผู้ป่วย ผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณที่ให้ สารน้ ามาก และขอเปลี่ยนตำแหน่งที่แทง เข็มใหม่ พยาบาลสังเกตเห็นหลังมือซ้ายบวมแดง หลอดเลือดดำที่ให้สารน้ำเป็นลำแข็ง จงใช้กระบวนการ พยาบาลในการส่งเสริมความสมดุลให้แก่ผู้ป่วยรายนี้