Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การประเมินภาวะสุขภาพ (Health Assessment) - Coggle Diagram
บทที่ 2 การประเมินภาวะสุขภาพ (Health Assessment)
การประเมินภาวะสุขภาพ
การเก็บรวบรวมข้อมูล (Data Collection)
ชนิดของข้อมูล (Type of data)
- ข้อมูลอัตนัย (Subjective data)
เป็นข้อมูลเกี่ยวกับการซักประวัติการสัมภาษณ์แและเป็นข้อมูลที่พยาบาลไม่สามารถจะทราบและประเมินผู้รับบริการได้ด้วยวิธีการ
ตรวจวัดต่างๆละการบอกเล่าของผู้รับบริการหรือบุคคลที่เกี่ยวข้อง
- ข้อมูลปรนัย (Objective data)
เป็นข้อมูลที่
ได้จาก การสังเกต การตรวจร่างกาย การตรวจวัดผู้รับบริการด้วยเครื่องมือต่างๆ การการตรวจพิเศษต่าง ๆ ข้อมูลจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ สิ่งที่ตรวจพบเรียกว่าอาการแสดง “Signs”
แหล่งของข้อมูล (Source of data)
(1)ข้อมูลปฐมภูมิ (Primary source data)
เป็นข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ หรืออาจจะเป็นคำบอกเล่าต่างๆ เกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆ ข้อมูลจากการตรวจร่างกาย และการวัดประเมินด้วยเครื่องมือชนิดต่างๆ ข้อมูลนี้จึงเป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือได้มากที่สุด
(2) ข้อมูลทุติยภูมิ (Secondary source data)
เป็นข้อมูลที่พยาบาลได้จากแหล่งอื่น ที่ไม่ใช่ผู้รับบริการ เช่นครอบครัว ผู้พบเห็น บันทึกของเเพทย์ บันทึกทางการพยาบาล บันทึกของทีมบุคลากรสุขภาพอื่นๆ และข้อมูลจากห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่นๆ ที่สำคัญต้องพิจารณาถึงความถูกต้องและความน่าเชื่อถือของผู้ให้ข้อมูล
วิธีการเก็บรวบรวมข้อมูล (Method of data collection)
การสังเกต
เป็นวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลโดยการใช้ประสาทสัมผัสทั้ง 5 คือ การดู การฟัง การลิ้มรส การดมกลิ่น การสัมผัส
การซักประวัติ (History taking)
เป็นการสนทนาพูดคุยกับผู้รับบริการญาติหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มเติมจากการสังเกต
หลักทั่วไปของการซักประวัติ
ผู้ชักประวัติ
ควรแต่งกายสะอาดเรียบร้อย มีบุคลิกที่ดีน่าเชื่อถือ ใช้น้ำเสียงอ่อนโยน ไม่พูดเร็วหรือช้าเกินไป เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความรู้สึกไว้วางใจในการให้ข้อมูล
จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการซักประวัติ
ควรเงียบสงบปราศจากเสียงรบกวนเป็นสัดส่วนเพื่อให้ผู้รับบริการและพยาบาลมีสมาธิในการสัมภาษณ์
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย
ควรกำหนดวัตถุประสงค์ของการซักประวัติไว้ล่วงหน้า
ควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรมของบุคคลภาวะสุขภาพภาวะเจ็บป่วยต่างๆรวมทั้งปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
วิธีการซักประวัติ
การสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ เริ่มต้นด้วย การสร้างสัมพันธภาพที่ดีคือ การท าให้ผู้รับบริการรู้สึกเป็นกันเอง เกิดความไว้วางใจ และยินดีที่จะให้ข้อมูลตามความเป็นจริง
การฟัง มีความสำคัญต่อการซัก
ประวัติมาก
การบันทึก ควรบันทึกข้อมูลได้เป็นระยะ ๆ ในขณะซัก
ประวัติและไม่ควรก้มหน้าบันทึกตลอดเวลาที่ซักประวัติผู้รับบริการ
การสื่อสาร การสื่อสารเป็นทักษะพื้นฐานที่มีความสำคัญมากในการที่จะได้ข้อมูลที่ถูกต้องตรงกับความเป็นจริง
การเตรียมตัวก่อนการซักประวัติ
ศึกษาแบบฟอร์มหรือกรอบแนวคิดในการซักประวัติ
ศึกษาข้อมูลของผู้รับบริการ
วางแผนการซักประวัติ
ขั้นตอนการซักประวัติ
ขั้นตอนเริ่มต้นการสนทนา
เป็นขั้นตอนที่พยาบาลสร้างความคุ้นเคยสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างพยาบาลกับผู้รับบริการโดยการกล่าวทักทายกับผู้รับบริการ และแนะน าตัวเองและบอกวัตถุประสงค์ของการซักประวัติให้ผู้รับบริการเข้าใจ
ขั้นตอนสนทนาเนื้อหา
ควรเริ่มต้นด้วยการซักถามสาเหตุที่ผู้รับบริการมาพบสิ่งที่เป็นปัญหาหรือสิ่งที่ผู้รับบริการกังวลก่อนแล้วจึงซักประวัติในส่วนอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องต่อไป ไม่ควรมุ่งเน้น แต่ข้อมูลที่ต้องการจากผู้รับบริการเพียงอย่างเดียว
ขั้นตอนสิ้นสุดการสนทนา
ควรมีการสรุปการซักประวัติอย่างสั้น ๆโดยเฉพาะในสิ่งที่ผู้รับบริการมีความกังวลหรือมีปัญหา ให้ความช่วยเหลือตามความสามารถทันที
การซักประวัติสุขภาพ
ข้อมูลส่วนบุคคลหรือประวัติส่วนตัว
(Patient profile or Personal history) ข้อมูลทั่วไปประกอบด้วย ชื่อ-สกุล เพศอายุ วันเดือนปีเกิด เชื้อชาติสัญชาติ
ศาสนา สถานภาพสมรส อาชีพ ภูมิลำเนา ที่อยู่อาศัย
อาการสำคัญ (Chief complaints ตัวย่อ C.C.) เป็นอาการหลักหรือเป็นอาการที่เป็นปัญหาหรือสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยหรือญาติต้องพาผู้ป่วยมารับการรักษารวมถึงระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการสำคัญจนถึงเวลาที่มาโรงพยาบาล
หลักการเขียนอาการสำคัญ
เขียนเป็นประโยคสั้น ๆ กะทัดรัด ประกอบด้วยอาการสำคัญ 2-3 อาการ เขียนบอกระยะเวลาที่เริ่มมีอาการสำคัญเสมอ
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness ตัวย่อ P.I.) เป็นอาการที่ขยายรายละเอียดจากอาการสำคัญ
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past history ตัวย่อ P.H. ) เป็นประวัติเจ็บป่วยอื่นๆของผู้รับบริการนอกเหนือจากการเจ็บป่วยปัจจุบันรวมทั้งประวัติอื่น ๆ ที่อาจมีความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย
ประกอบด้วย
ประวัติการมีโรคประจำตัว
ประวัติการเป็นโรคติดต่อ
ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกันโรค
ประวัติการผ่าตัด
ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี
ประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history ตัวย่อ F.H.) ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว เป็นประวัติเจ็บป่วยของบุคคลภายในครอบครัวเดียวกันกับผู้รับบริการสิ่งที่ควรซักประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการเจ็บป่วยเกี่ยวกับโรคที่สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ของญาติสายตรง
ประวัติการเป็นโรคที่สามารถติดต่อกันได้ระหว่างบุคคลที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน
การซักประวัติตามกรอบแนวคิดที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูล
วิธีการเก็บรวบรวมข้อมูล (Method of data collection)
การตรวจร่างกาย (Physical examination)
การประเมินการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
การวิเคราะห์ข้อมูล
(Analysis of Data)
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การวิเคราะห์ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจพิเศษ