Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุ…
บทที่ 7 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงอันตรายและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
ABO Incompatibility
การแตกตัวของเม็ดเลือดแดง เนื่องจากในขณะตั้งครรภ์หมู่เลือด ABO ของมารดาและทารกเข้ากันไม่ได้
พบบ่อยที่สุดคือมารดามีหมู่เลือด O และลูกมีหมู่เลือด A B หรือAB
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
พบในทารกหมู่เลือด A หรือ B ที่เกิดจากมารดาหมู่เลือด O
อาการรุนแรงมักจะเกิดในคนผิวดํา (Black) เนื่องจาก anti-A และ anti-B จะมี ความแรงมากกว่าคนเอเชีย (Asian) และคนผิวขาว (Caucasian)
อาการและอาการแสดง
พบเพียงตัวเหลืองเท่านั้น
24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ไม่ค่อยพบอาการซีด
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกที่ไม่ได้รับการรักษา
สมองถูกทำลายอย่างรุนแรงจากภาวะ Kernicterus
Kernicterus 75% จะเสียชีวิต
หากรอดชีวิต
mental retard
develop paralysis or nerve deafness
แนวทางการประเมินและวินิจฉัย
ซักประวัติ
ประวัติการตรวจกลุ่มเลือด
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
เกี่ยวกับการไม่เข้ากันของกลุ่มเลือด ABO
การตรวจร่างกาย
ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม
พบว่าเกิดจากการติดเชื้อภายในครรภ์
ซีด อาจเกิดจากการแตกทำลายของเม็ดเลือดเเดง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลลิรูบินใน serum
นิยมตรวจค่า Total bilirubin
ตรวจหมู่เลือด
ตรวจนับเม็ดเลือด
Direct Coomb's test
เพื่อตรวจหา maternal antibodies Rh and ABO typing
แนวทางการรักษา
อาการของโรคจะไม่เพิ่มความ รุนแรงในครรภ์หลัง ๆ ไม่จําเป็นหรือไม่ต้องให้การรักษา
หากอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไป
การกระตุ้นให้คลอด
การพยาบาล
1.ประเมินความเสี่ยงของคู่มารดาและทารกจากการซักประวัติการตั้งครรภ์และคลอดที่ผ่านมา
3.ติดตามภาวะjaundiceด้วยการตรวจร่างกายและผลการตรวจทางหอ้งปฏิบัติการในทารก
2.อธิบายถึงสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม พยาธิสรรีภาพ ผลกระทบต่อทารกในครรภ์และการ ตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
4.ประเมินภาวะตัวเหลืองของทารกแรกเกิด หากตรวจพบภายใน 24 ชั่วโมงหลัง
5.ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่องไฟ ให้วางทารกไกลแสงไฟพอประมาณ ระวัง burn พลิกตัวทุก 3-4 ชั่วโมง และปิดตาทารกด้วย eye patches
Thalassemia
สาเหตุ
เกิดจากความ ผิดปกติของโครโมโซมทําให้มีความผิดปกติในการสังเคราะหโ์กลบิน(globin)ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงที่ สร้างขึ้นมามีความผิดปกติ ถูกทําลายง่ายและมีอายุสั้น ซึ่งความผิดปกติในการสังเคราะห์ globin
ความผิดปกติทางโครงสร้าง
ความผิดปกติทางปริมาณ
ชนิดของโรคธาลัสซีเมีย
α-thalassemia
เป็นความผิดปกติที่ทําให้มีการสร้าง α-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลย ที่พบบ่อยได้แก่ α-thalassemia 1, α-thalassemia-2, Hb H และ Hb Bart’s hydrop fetalis
2.β-thalassemia
เป็นความผิดปกติที่ทําให้มีการสร้าง β-globin น้อยลงหรือไม่สร้างเลยที่ พบบ่อยได้แก่ β-thalassemia trait, homozygous β-thalassemia, Hb E และ β- thalassemia/Hb E
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงมาก
homozygous α-thalassemia (Hb Bart’s hydrop fetalis) รุนแรงที่สุด
ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือเสียชีวิต ไม่กี่ชั่วโมงหลังหลอด
ทารกบวมน้ำทั้งตัว
ซีด
ตับ ม้ามโต
homozygous β-thalassemia รุนแรงลองลงมา
อาการรุนแรงภายใน 2-3 เดือนหลังคลอด
ระดับ Hb 2.3-6.7 gm%
มีการเจริญเติบโตช้า
ตับ ม้ามโต
กลุ่ม β- thalassemia/Hb E
ตับ ม้ามโต
มี thalassemia facies
ซีด เหลือง
กระดูกบางเปราะแตกง่าย
ร่างกายแคระเกร็น
อาการรุนแรงปานกลาง
Hb H, α-thalassemia/Hb CS
อาการซีดปานกลาง ตับและม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง
HbHจะมีลักษณะเฉพาะคือในภาวะปกติจะไม่มีอาการแต่เมื่อมีไข้ติดเชื้อ จะทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เกิดอาการซีดอย่างรวดเร็ว
กลุ่มไม่มีอาการ
กลุ่มที่เป็นพาหะ
homozygous Hb E, homozygous Hb CS
ไม่มีอาการแสดง แต่อาจมีฮีโมโกลบินต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ผลกระทบ
สตรีตั้งครรภ์
มีโอกาสติดเชื้อ
คลอดก่อนกำหนด
เสี่ยงต่อการแท้ง
ทารก
ทารกเจริญเติบโตช้า
น้ำหนักน้อย
ขาดออกซิเจนในขณะคลอด
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ซักประวัติเกี่ยวกับโรคโลหิตจางในครอบครัว
ประวัติโรคเลือด
โรคทางพันธุกรรมของครอบครัว
การตรวจร่างกาย
อาจพบภาวะซีด ตับและม้ามโต ตัวเหลือง ตาเหลือง
มีโครงสร้างใบหน้าเปลี่ยนแปลงผิดปกติ (thalassemia)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ CBC
Hb
Hct
จำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าปกติ
ทำ blood smear
พบเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กและติดสีจาง
แนวทางการรักษา
การให้ความรู้ คําแนะนําเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ การดําเนินของโรค การรักษา และการ ควบคุมป้องกันโรค
ทางเลือกของคู่สมรสที่มีอัตราเสี่ยงในการมีลูกเป็นโรคชนิดที่รุนแรงคือ ไม่มีลูกของตนเอง โดย คุมกําเนิดหรือทําหมัน
การให้เลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีภาวะซีด และรักษาระดับฮีโมโกลบินให้สูงพอที่จะกดไขกระดูก ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ให้สร้างเม็ดเลือดแดงมากเกินไป
การให้ยาขับเหล็ก ให้ในรายที่ได้รับเลือดมากกว่า 10-20 ครั้ง หรือ serum ferritin มากกว่า 1,000 mg ซึ่งยาที่นิยมใช้ในปัจจุบัน
การตัดม้าม จะทําในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ม้ามโตจนเกินการกดเบียด ซีดมาก และเรื้อรัง เกิดภาวะ hypersplenism ทําให้ม้ามทําลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
การปลูกถ่ายไขกระดูก เป็นวิธีเดียวในปัจจุบันที่สามารถรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียให้ หายขาดได้ แต่ไม่สามารถใช้รักษาได้ทุกราย
การพยาบาล
อธิบายสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ลักษณะของการถ่ายทอด ทางพันธุกรรม ความแตกต่างระหว่างเป็นโรคและเป็นพาหะ อาการและอาการแสดงของโรค ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์และทารก การรักษาและการพยาบาลที่จะได้รับ
ในกรณีที่ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียที่อาการรุนแรง ควรแนะนํา เกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด และให้สตรีตั้งครรภ์และสามีตัดสินใจว่าจะ ดําเนินการตั้งครรภ์ต่อไปหรือยุติการตั้งครรภ์
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย และสามีเข้าใจถึงความจําเป็นในการคัด กรองหาพาหะธาลัสซีเมีย เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการรักษา
ในกรณีที่ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ให้การสนับสนุนทางด้านจิตสังคมแก่สตรีตั้งครรภ์และ ครอบครัว
ในกรณีที่ดําเนินการตั้งครรภ์ต่อ แนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวขณะตั้งครรภ์ โดยเน้นการ ป้องกันการติดเชื้อในระบบต่าง ๆ การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ การพักผ่อนอย่างเพียงพอ การ รับประทานยาตามแผนการรักษา
Rh Incompatibility
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
พบในคนผิวขาวร้อยละ 85 และร้อยละ 95 พบในคนผิวดํา อินเดียนแดง และภาค ตะวันออกของอเมริกา มี Rh positive นอกนั้นจะมี Rh negative
อาการและอาการแสดง
หากทารกมี hymolysis ที่รุนแรง
ทารกจะซีดมาก
หัวใจวาย
ตัวบวมน้ำ (hydrops fetalis)
เสียชีวิตในครรภ์
รายที่ไม่ตายคลอด
ซีดมาก หรือเหลืองจนเสียชีวิต
หรือเกิด bilirubin toxicity
พยาธิสรีรภาพ
Rh Isoimmunization จะเกิดขึ้นเมื่อแม่มี Rh negative และทารกมี Rh positive โดยในขณะ ตั้งครรภ์เม็ดเลือดแดงที่มี Rh positive ของทารกจะผ่านรกเข้าไปในระบบไหลเวียนเลือดของมารดา ทําให้เกิดการสร้าง antibodies ในแม่ซึ่ง antibodies นี้จะไหลเวียนกลับเข้าสู่ทารกในครรภ์ และ antibodies เหล่านี้จะไปจับและทําลายเม็ดเลือดแดงของทารก ทําให้ทารกมีภาวะโลหิตจาง
ผลกระทบ
สตรีตั้งครรภ์
ไม่ค่อยพบผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ทารก
hydrops fetalis
ตับ ม้ามโต
neonatal anemia
hyperbilirubinenia
kernicterus
still birth
dead fetus in uterus
การประเมินและวินิจฉัย
การซักประวัติ
ตรวจกลุ่มเลือดทั้งสตรีและคู่สมรส
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดที่ผ่านมา
เกี่ยวกับการไม่เข้ากันของกลุ่มเลือดระบบ Rh
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับของ bilirubin สูง
180mg%
ผลตรวจ Coomb's test
ให้ผลบวกรุนแรง (strongly positive)
ผลตรวจความเข้มข้นของเลือด
hctต่ำมาก
reticulocyte count สูง
การตรวจร่างกาย
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
ป้องกันการเกิด Isoimmunization (Rh Isoimmunization)
เฝ้าระวังและตรวจหา antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ และการดูแลสุขภาพของทารกในครรภ์
การเจาะเลือดครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจหาหมู่เลือด Rh typing ทุกรายหากหญิง ตั้งครรภ์มี Rh negative ควรตรวจ Indirect Coomb’s test เพื่อหา antibodies
ควรตรวจ Indirect Coomb’s test อีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หากไม่พบว่ามี antibodies ควรให้ RhoGAMเพื่อป้องกันการสร้าง antibodies
ควรให้คําแนะนําเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจถึงแผนการรักษา จะช่วยลดความกลัวและ ความวิตกกังวลได้