Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การบันทึกข้อมูลการรักษาพยาบาลเบื้องต้น (นางสาวศรินญา เมฆฉาย…
บทที่ 7 การบันทึกข้อมูลการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
(นางสาวศรินญา เมฆฉาย 603101091)
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ไม่มีความดันโลหิตสูง ไม่มีโรคหัวใจ
ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีโรคทางหลอดเลือด
ระบบทางเดินหายใจ
ไม่มีอาการนอนกรนหรือหายใจลาบาก ไม่เป็นหวัด ไม่ไอ ไม่มีเสมหะมาก ไม่มีประวัติโรคปอดอักเสบ ไม่เป็นโรคหืด
ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ
ไม่มีอาการบวม ปัสสาวะสีเป็นปกติ ไม่มีปัสสาวะลำบากหรือปัสสาวะแสบขัด
ระบบตับ
ไม่เป็นโรคตับอักเสบ ไม่มีภาวะตับแข็ง ตัวไม่เหลือง
ระบบต่อมไร้ท่อ
ไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่มีอาการของโรคต่อมธัยรอยด์ เช่น คอโต ตาโปน ใจสั่น
ระบบทางเดินอาหาร
ไม่เป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร ไม่มีอาการท้องอืด คลื่นไส้หรืออาเจียน
ระบบประสาท
ไม่มีอาการชา หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่มีอาการของระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ หรือถูกกดทับ
ภาวะการติดเชื้อ
ไม่มีไข้ ไม่หนาวสั่น
ประวัติทางสูตินรีเวช
มีบุตร 6 คน คนสุดท้ายอายุ 25 ปี หมดประจำเดือนแล้ว 16 ปี, ระบบ GPAL G3P2A1L2
Physical Examination (P.E.)
Vital signs (V/S)
T = 36.9 c, P =72 , R =20, BP 125/75 mmHg, B.W. 60 kg. Height 165 cm.
General appearance
Thai male, aged 40 looking well. normal growth and body build. pleasant and co-operative.
Skull
normal shape and size. symmetry. no bony overgrowths.
Face
normal-looking. normal facies.
Eye
normal vision. normal eye movements. no ptosis. no squint ตาเหล่ no conjunctival pallor or hyperanemia. no scleral icterus. pupils round and equal R=L, responding normally to light and accommodation. fundi normal. optic discs clearly seen. no vascular irregularities. no A-V nipping, hemorrhage or exudates.
Nose
symmetrical. no septal deviation. no bony tenderness.
no visible blockage, inflammation or erosions in the nostrils
Oral cavity
no stomatitis. no cheilosis.
no dental caries or gingivitis.
Tongue
normal papillae. no glossitis.
Pharynx
no undue redness. normal uvula position and movements. tonsils not enlarged.
Neck
trachea central. no thyroid enlargement.
no jugular venous engorgement.
Skin
no pallor. normal pigmentation. no surgical scars or keloids. normal-looking hair and nails.
Lymph nodes
no lymphadenopathy (cervical, axillary).
Breasts
normal development. R=L.
Chest
symmetrical chest walls. normal movements. expansion full, R=L. vocal fremitus, R=L. percussion resonant, R=L. breath sound vesicular, no adventitious sound. vocal resonance, R=L.
Abdomen
no distension. no dilated veins. appendicectomy scar.
bowel sounds normal. abdominal wall soft, no tenderness.
no mass. liver, spleen not palpable.
PR : empty rectum. traces of light brown faeces.
: no tenderness. no mass.
: prostate smooth muscle, not enlarged.
muscle power good, R=L.
no muscle wasting, fasciculation. normal movement.