Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การบันทึกข้อมูลการรักษาพยาบาลเบื้องต้น (นางสาวศรินญา เมฆฉาย…
บทที่ 7 การบันทึกข้อมูลการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
(นางสาวศรินญา เมฆฉาย 603101091)
การซักประวัติ
CC: 1-2 อาการ+ระยะเวลาก่อนมาโรงพยาบาลไม่เกิน 24 ชั่วโมง
PI: อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน (ขยายความ CC)
PH: HX. ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยที่มาไม่เกี่ยวกับ CC
การใช้รูปคำภาษาอังกฤษ
adjective (คำคุณศัพท์) ขยำย noun (คำนำม), และ adverb
(คำวิเศษณ์) ขยำย adjective (หน้ำ N ขยำย N) (หลัง V.to be)
gerund (อำกำรนำม) เป็น verb (คำกริยำ) ที่เติม –ing และใช้ทำ
หน้ำที่เป็น noun (เรียกว่ำ verbal noun) ตัวอย่ำง เช่น hearing
participle เป็น verb ที่เติม –ing หรือ –ed, ทำหน้ำที่เป็น
adjective ได้ ตัวอย่ำง เช่น hearing impairment, marked anemia
adjective หรือ participle ที่เติม –ly ใช้เป็น adverb
ตัวอย่ำง เช่น markedly pale
noun ซ้อน noun ได้ โดยที่คำแรกทำหน้ำที่ขยายคำหลัง
ตัวอย่ำงเช่น aspiration pneumonia
การให้การวินิจฉัยโดยใช้เหตุผล
3.1 การแจกแจงปัญหาของผู้ป่วย
(Identifying the patient problem)
3.2 การประเมินสุขภาพ การรวบรวมข้อมูล
(Assessing : Collecting history and physical data)
3.3 การสร้างการวินิจฉัยโรคที่เป็นไปได้ (formulating competing diagnoses)
3.4 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Ordering diagnostics)
3.5 การวินิจฉัยโรค (Selecting a diagnoses)
3.6 การรักษาพยาบาล (Developing a treatment plan)
3.7 การให้การรักษาและการติดตามประเมินผล
(Implementing and evaluatry : follow up)
Differential Diagnosis การวินิจฉัยโดยใช้เหตุผล
4.1 ค้นหาปัญหาที่เป็นเหตุทาให้ผู้ป่วยมาพบ (Problem that caused the patient to seek care)
4.2 ให้ความสาคัญกับสิ่งที่ผู้ป่วยกังวล
(Address patient’s concern)
4.3 อธิบายแผนการรักษาของปัญหาหรือสิ่งที่ผู้ป่วยกังวลก่อนปัญหาที่พบภายหลัง (Discuss the treatment for the patient’s concern before the problem the clinician identified)
S = Subjective data
O = Objective data
A = Assessment
P = Plan
DDx = Differential diagnosis
Dx = Diagnosis
Rx = Treatment
Pt. Ed = Patient Education
วิธีบันทึกการตรวจร่างกาย
5.1 บันทึกความผิดปกติที่ตรวจพบโดยละเอียด
ทั้งลักษณะ ขอบเขต บริเวณที่ตรวจพบ ความรุนแรง (ความมาก น้อย)
5.2 บันทึกผลการตรวจอย่างละเอียดในอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย และบันทึกทั้งผลปกติและที่ผิดปกติ
5.3 บันทึกสิ่งที่ตรวจพบแล้วทุกอย่าง การไม่ได้บันทึกถือว่ายังไม่ได้ตรวจ
5.4 ข้อมูลที่สาคัญต้องบันทึกอย่างละเอียด เช่น การวาดรูปประกอบ
ประวัติอาการตามระบบ
หาข้อมูลซึ่งอาจละเลยหรือไม่ได้คิดถึง
ในขณะซักประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
บันทึกย่อเกี่ยวกับอาการในระบบต่างๆ ที่ไม่ใช่การตรวจร่างกายหรือการซักประวัติซ้า
การทบทวนอาการต่างๆตามระบบอวัยวะ Review of Systems
การเจ็บป่วยและสุขภาพทั่วไป ไล่ถามตามระบบอวัยวะต่างๆ เช่น ระบบทั่วไป ระบบผิวหนัง ระบบไหลเวียนโลหิต
การซักประวัติอาจเป็นการซักประวัติกว้างๆ (comprehensive history taking)