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HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes
Hasta 1967, año de la creación de Ministerio de Salud Publica y la Historia Clínica recogían hojas de formato diversos, llenadas de criterios establecidos por los jefes.
En 1972, el Decreto Supremo 200, creó el Comité Nacional de coordinación y Desarrollo de las Estadísticas de Salud y de la Historia Clínica, esta integrado por las Facultades Universitarias, Asociación de Facultades de Medicina del Ecuador, Federación Nacional de Médicos y entidades de Salud Publica.
El Decreto estableció que la Historia Clínica y el Sistema Estadístico, que serian utilizados en los establecimientos hospitalarios del Estado, instituciones que de una u otra forma reciban aportaciones del Estado
- Enero de 2007 el MSP con acuerdo Ministerial aprobó la publicación de estos formularios.
- Julio de 2007 se realizo la implementación evaluación en 80 U.O. del MPS
- Febrero de 2008 se consolidaron los aportes y se presentaron 20 formularios.
Marco Legal
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Art: 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.El uso y aplicación de la historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema.
Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto prueba documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista una sola historia clínica por persona, que será la base para el sistema de referencia y contra referencia.
Definición
La Historia Clínica es un registro escrito, organizado de actividades desarrolladas durante el proceso de atención brindada por enfermedad.
Es un documento médico legal, detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente, incluye información del paciente y sus familiares.
Es un Documento debidamente identificado, cuyo propósito es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el medio tratante y los demás profesionales que intervienen en dicha atención.
Objetivo
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Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos para asegurar la integralidad de la documentación de la Historia Clínica Única
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- Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto organizado de instrumentos actualizados par
- Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario
- Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
- Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario
- Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones
- Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud
Características
- Veracidad: Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales responsables sobre los problemas de la salud del usuario
- Integralidad: Información completa sobre las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del usuario
- Pertinencia: Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los datos de conformidad con los protocolos de atención y las guías de práctica clínica
- Secuencialidad: Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios
- Disponibilidad: Existencia real de la historia clínica para su utilización en el momento requerido
- Oportunidad.:Registro simultáneo de los datos mientras se realiza la atención
- Calidad del registro: Llenado completo con claridad, legibilidad y estética, sin siglas ni símbolos no autorizados, con la fecha y la hora de la atención, y con el nombre y firma del responsable
La Historia Clínica es única, tiene su especificidad por los formularios que anexan para cada tipo de atención
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