Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 25 ปี, นางสาวโสรญา แก้วศรี เลขที่ 88 ปี 3A…
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 25 ปี
อาการสำคัญที่มารพ.
ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
Diagnosis
วินิจฉัยโรคแรกรับ Appendicitis
(ไส้ติ่งอักเสบ)
วินิจฉัยโรคในปัจจุบัน Rupture appendicitis (ไส้ติ่งแตก)
พยาธิสภาพ
เมื่อมีสิ่งอุดกั้นในไส้ติ่ง ของเหลวภายในไส้ติ่งระบายออกไม่ได้ ทำให้ความดันภายในช่องไส้ติ่งเพิ่มขึ้น การอุดกั้นทำให้ขัดขวางการไหลเวียนเลือดที่มาเลี้ยงไส้ติ่ง ไส้ติ่งที่ขาดเลือดจะกลายเป็นเนื้อตาย (gangrene) ถ้าไม่ได้รับการรักษาไส้ติ่งจะแตกสิ่งที่บรรจุอยู่ภายในไส้ติ่งจะออกสู่เยื่อบุช่องท้อง จะเกิดการอักเสบและติดเชื้อลุกลามมากขึ้นได้
อาการและอาการแสดง
13/7/63 pt.รู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง อ่อนเพลีย ปวดท้องด้านขวาล่าง pain score = 7
-14/7/63 pt.รู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง อ่อนเพลีย เคลื่อนไหวได้น้อย แผลผ่าตัดกว้าง 1 cm. ยาว 8 cm. แดงดี ไม่มี discharge ปวดแผลผ่าตัด pain score = 8
-15/7/63 pt.รู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง เคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้น ลุกเดินไปเข้าห้องน้ำได้ แผลผ่าตัดกว้าง 1 cm. ยาว 8 cm. แดงดี ไม่มี discharge ปวดแผลผ่าตัด pain score = 8
สาเหตุ
ส่วนมากเริ่มจากการอุดตันภายในช่องของไส้ติ่ง จากเศษอุจจาระที่แข็งตัว การบวมโตของต่อมน้ำเหลืองของไส้ติ่ง จากสิ่งแปลกปลอมและเม็ดผลไม้
การพยาบาลก่อนการผ่าตัด
1.) NPO เพราะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันต้องได้รับการผ่าตัดด่วน
2.) เซ็นใบอนุญาตการยินยอมการผ่าตัด
3.) เตรียมความสะอาดทั่วไป
4.) เตรียมพร้อมสภาพด้านจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วย
5.) สอนวิธีการปฏิบัติตัวในระยะหลังการผ่าตัด เช่น การพลิกตะแคงตัว การหายใจ การไอ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
6.) ให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง งดทำกิจกรรมที่เคลื่อนไหวร่างกายมากๆ เพื่อป้องกันไส้ติ่งแตก
7.) สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
8.) ดูแลให้สารน้ำ 5% D/NSS 1,000 ml IV 100 ml/hr.
9.) ดูแลให้ได้รับยา metronidazole 500 mg. IV q 8 hr.
การพยาบาลหลังการผ่าตัด
หลังได้รับการผ่าตัดใน 24 ชม.แรก
1.NPO พร้อมให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5% D/NSS 1,000 ml IV 100 ml/hr. 2.record v/s เพื่อสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ หลังการผ่าตัด
3.ประเมินภาวะเลือดออกจากแผลผ่าตัด
4.ประเมินสภาพความเจ็บปวดของแผลผ่าตัด และให้การดูแลด้านจิตใจ
5.พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม. กระตุ้นให้ผู้ป่วย early ambulation โดยเร็วที่สุด
การพยาบาลในระยะหลัง 24 ชม.
1.ประเมินแผลผ่าตัด เช่น discharge แผลบวม แดง ร้อน 2.ดูแลทำแผลแบบ wet dressing
3.ระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำ หรือได้รับการกระแทก
4.ดูแลให้เริ่มรับประทานอาหารตามแผนการรักษา
5.หลักเลี่ยงกิจกรรมที่ใช้กล้ามเนื้อกน้าท้อง เช่น หลีกเี่ยงการยกของหนัก อย่างน้อย 6-8 สัปดาห์
6.แนะนำวิธีการปฏิบัติตัวหลังออกจากโรงพยาบาล และให้มาตรวจตามนัด แต่ถ้าพบอาการผิดปกติควรมาพบแพทย์ก่อนวันนัด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1.ปวดแผลเนื่องจากเนื้อเยื่ออักเสบจากการผ่าตัด กิจกรรมการพยาบาล : ดูแลให้ได้รับยา MO 3 mg IV q 6 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาระงับอาการปวดแผลของผู้ป่วย
2.มีความบกพร่องในการเคลื่อนไหวร่างกายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล : ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการเคลือนไหวร่างกาย กระตุ้น early ambulation ให้เร็วที่สุด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะท้องอืด แผลกดทับ
3.วิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลตนเองหลังการผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล : อธิบายเกี่ยวกับแผนการรักษา การดูแลตนเองหลังการผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความเข้าใจเกี่ยวกับแผนการรักษาหลังการผ่าตัด และลดความวิตกกังวล
4.มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากมีทางเปิดบริเวณผิวหนังหน้าท้อง
กิจกรรมการพยาบาล : ดูแลทำความสะอาดแผลโดยยึดหลัก Aseptic technique ทำแผลแบบ wet dressing เพื่อป้องกันไม่ให้มีการสะสมของเชื้อโรคในแผล
ยาที่ใช้ในการรักษา
กลุ่มยา Antiemetics drugs (ยาแก้อาเจียน)
Plasil 10 mg IV q 8 hr.
กลุ่มยา Antibectirals รักษาโรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก โรคบิด โรคติดเชื้อทางนรีเวช เป็นต้น
Metronidazole 500 mg IV q 8 hr.
กลุ่มยา Cephalosporins รักษาการติดเชื้อช่องท้อง ทางเดินหายใจส่วนล่าง ผิวหนัง กระดูกเป็นต้น
Ceftriaxone 2 g IV OD
กลุ่มยา opioids ระงับปวดระยะปานกลางถึงรุนแรง
Tramal 50 mg IV prn q 6 hr.
Morphine 3 mg IV q 6 hr.
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดทั่วๆท้อง มาโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า แพทย์ R/O gastritis ให้ฉีดยาแล้วกลับบ้าน หลังจากนั้น pt. คลื่นไส้อาเจียน 2-3 รอบ ปวดท้องด้านขวา เบื่ออาหาร ญาตินำส่งโรงพยาบาล
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC 31400 cells/cu.mm ภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน
Hb 11.9 g/dL มีภาวะซีด
Hct 36.5 มีภาวะซีด
% Neutrophil 84 % ภาวะอักเสบ,ติดเชื้อ
Chloride 100 mmol/L สูญเสียเกลือแร่
Anion gap 18 mmol/L มีกรดเกินมากกว่าปกติ
% Lymphocyte 8.0 % อาจได้รับเชื้อ
การตรวจพิเศษต่าง ๆ
Chest X-ray
การผ่าตัด Appendectomy
การผ่าตัดแบบเปิด (Open Appendectomy) โดยมีบาดแผลบริเวณท้องน้อยด้านขวา ตรงตำแหน่งของไส้ติ่งที่อักเสบ
นางสาวโสรญา แก้วศรี เลขที่ 88 ปี 3A รหัสนักศึกษา 613601094