Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 2 การประเมินภาวะสุขภาพ (Health Assessment), dip-02, Na - Coggle…

- - - - (1) ข้อมูลอัตนัย (Subjective data)
        
        ได้จากการซักประวัติการสัมภาษณ์และการบอกเล่าของผู้รับบริการหรือบุคคลที่เกี่ยวข้อง เช่น สามีภรรยา พ่อแม่ผู้ปกครอง ลูก ผู้ดูแล ญาติของผู้ป่วย
        
        •เป็นข้อมูลที่พยาบาลไม่สามารถจะทราบและประเมินผู้รับบริการได้ด้วยวิธีการตรวจวัดต่างๆ
      - (2) ข้อมูลปรนัย (Objective data
        
        จากการสังเกต
        
        • การตรวจร่างกาย
        
        • การตรวจวัดผู้รับบริการด้วยเครื่องมือต่างๆ เช่น
        
        การวัดอุณหภูมิร่างกายการจับชีพจร การวัดความดันโลหิต การตรวจการท างานของลำไส้โดยใช้หูฟัง (stethoscope)
    - - (1)ข้อมูลปฐมภูมิ (Primary source data)
        
        การสังเกตการสัมภาษณ์หรือการซักประวัติสุขภาพการวัดประเมินด้วยเครื่องมือชนิดต่างๆของผู้รับบริการ
      - (2)ข้อมูลทุติยภูมิ (Secondary source data)
        
        ข้อมูลจากบุคคลในครอบครัวญาติผู้ใกล้ชิด จากการบันทึกของแพทย์ •การบันทึกทางการพยาบาล
    - - 2.1.3.1 การสังเกต
        
        (1) ลักษณะทั่วไปของผู้รับบริการ
        
        (2) สีหน้า น้ำเสียง และการพูดคุย
        
        (3) พฤติกรรมที่ผู้รับบริการแสดงออก
        
        (4) กิจกรรมต่างๆหรือกิจวัตรประจ าวันที่ผู้รับบริการ
        ปฏิบัติ
        
        (5) อาการแสดง (Signs) ต่างๆของผู้ป่วย
      - 2.1.3.2 การซักประวัติ
        
        (1.1) สภาพของผู้รับบริการ
        
        (1.2) บุคลิกลักษณะของพยาบาล
        
        (1.3) สภาพแวดล้อมในการ
        สัมภาษณ์
        
        วิธีการซักประวัต
        
        (3.1) การสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ
        เริ่มต้นด้วย การสร้างสัมพันธภาพที่ดี
        
        (3.2) การสื่อสาร
        การสื่อสารโดยใช้คำพูด
        • การสื่อสารโดยไม่ใช้คำพูด
        
        3.3) การฟัง
        
        3.4) การบันทึก
        
        การเตรียมตัวก่อนการซักประวัต
        
        (4.1) ศึกษาข้อมูลของผู้รับบริการ
        
        (4.2) ศึกษาแบบฟอร์มหรือกรอบแนวคิดในการซักประวัติ
        
        (4.3) วางแผนการซักประวัติ
        
        ขั้นตอนการซักประวัติ
        
        (5.1) ขั้นตอนเริ่มต้นการสนทนา
        
        (5.2) ขั้นตอนสนทนาเนื้อหา
        
        5.3) ขั้นตอนสิ้นสุดการสนทนา
        
        การซักประวัติสุขภาพ
        
        (6.1) ข้อมูลส่วนบุคคลหรือประวัติส่วนตัว
        (Patient profile or Personal history)
        
        (6.2 อาการสำคัญ (Chief complaints ตัวย่อ C.C. )
        
        (6.3) ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present
        illness ตัวย่อ P.I. )
        
        (6.4) ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past history ตัวย่อ P.H. )
        
        6.5) ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history ตัวย่อ F.H. )
        
        6.6) การซักประวัติตามกรอบแนวคิดที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูล
- - - - พฤติกรรมและการปรับตัวในเรื่องการกินของผู้ป่วยทั้งในภาวะ ปกติและขณะเจ็บป่วย เช่น ปรับเวลา ปรับอาหารให้สอดคล้องกับงานที่ทำ สภาพแวดล้อม หรือสภาพร่างกาย โรคหรือการเจ็บป่วยของตนเอง
      - มุมมอง(ความคิด)ของผู้ป่วยที่มีต่อพฤติกรรมเสี่ยงด้านการบริโภคและการเผาผลาญสารอาหารของตนเอง เช่น การดื่มเหล้า การกินอาหารขยะ การกินไม่เป็นเวลา เป็นต้น
    - - เกี่ยวกับภาวะโภชนาการและระบบย่อยอาหาร (ผิวหนัง ความยืดหยุ่น ความชื้น บวมหรือไม่ ผม เล็บ ช่องปาก ตา ฟัน คอ ท้อง ลักษณะ ทั่วไปมีก้อน/กดเจ็บหรือไม่ ต่อมน้ำเหลือง
    - - (การประเมินภาวะซีด หรือภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดสารอาหาร (CBC) การประเมินภาวะขาดสารอาหารโปรตีน การมีพยาธิสภาพในกระเพาะอาหารSerumalbumin และ total serum protein การประเมินการทำงานของตับ ทางเดินน้ำดี
  - - - แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะ
      - • ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะและการแก้ไข
      - • ปัจจัยส่งเสริมและปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อแบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะ
      - • ประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินปัสสาวะหรือไต
      - • ประวัติการใช้ยาที่เกี่ยวข้อง
    - - ตรวจท้อง ระบบขับถ่าย ปัสสาวะบริเวณรอบทวารหนักและการทำงานของลำไส้(ตรวจโดยดูลักษณะท้อง ก้อนบริเวณล าไส้ Bowel sound ตรวจทวารหนัก(ถ้ามีประวัติบ่งชี้)
    - - (Urinalysis/Urine exam, Urine c/s, BUN / Cr, Hct / Hb,Blood sugar, KUB, IVP , U/S
  - - - ประเมินระดับความสามารถในการประกอบกิจกรรมต่างๆในชีวิตประจำวัน เช่นการทำกิจวัตรประจ าวัน การดูแลบ้าน การประกอบอาชีพ การใช้เวลาว่างและนันทนาการ
      - มุมมองในการออกกำลังกายของผู้รับบริการ เช่น เห็นว่าการทำงาน หรือการทำ
      - ผลการตรวจร่างกายระบบหายใจ (จำนวนครั้ง จังหวะ เสียงปอด)
  - - - การนอนหลับ และการพักผ่อน (Relax) ของ ผู้รับบริการปัจจัยส่งเสริม
      - อุปสรรคที่ส่งผลต่อการนอนความรู้สึกและผลกระทบที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถนอนหลับและพักผ่อนได้ตามความต้องการ
      - การปฏิบัติตนให้รู้สึกผ่อนคลาย มีวิธีท าให้ตนรู้สึกผ่อนคลาย/หาย เครียดอย่างไร
      - สังเกตพฤติกรรมการผ่อนคลาย เช่น การท าสมาธิ การอ่านหนังสือ เป็นต้น
      - การสังเกตอาการแสดงถึงการนอนไม่พอ
- - - - ความสามารถในการรับรู้และตอบสนองต่อสิ่งเร้าทั้ง เรื่องการได้ยิน การ
        มองเห็น การได้กลิ่น การรับรส และการรับ ความรู้สึกทางผิวหนั
      - ความสามารถทางสติปัญญาเช่น ความจำ การคิด การตัดสินใจ การ เรียนรู้
        การแก้ไขปัญหา
  - - - ความคิด ความรู้สึก ความเข้าใจของผู้รับบริการที่มีต่อ ตนเอง เช่น คุณค่า ความภาคภูมิใจ ความมั่นใจในตนเอง ภาพลักษณ์ ความสามารถ ฯลฯทั้งในภาวะปกติและในขณะที่เจ็บป่วยที่ส่งผลต่อ
      - การดูแลสุขภาพและการรับรู้ความเจ็บป่วยของตนเองความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถทำในสิ่งที่ตนเองต้องการหรือไม่
      - สามารถปฏิบัติตามค าแนะนำได้เนื่องด้วยข้อจำกัดต่างๆ เช่นความรู้สึก ต่อรูปร่างหน้าตา
  - - - บทบาทและสัมพันธภาพของผู้ป่วยต่อบุคคล อื่น ทั้งภายในและภายนอกครอบครัวที่อาจส่งผลต่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย เช่น การที่ต้องรับผิดชอบชีวิตของทุกคนใน
      - ผลของความเจ็บป่วยที่มีต่อบทบาทและสัมพันธภาพต่อบุคคลอื่น เช่น บทบาทหน้าที่ของตนเองที่มีต่อคนในครอบครัวลดลง
      - ความรู้สึกและความคิดเห็นที่มีต่อการปรับเปลี่ยนบทบาท
      - การร่วมกิจกรรมพบปะกับบุคคลอื่นการเปลี่ยนแปลงบทบาทหน้าที่
  - - - การเปลี่ยนแปลงทางกายที่แสดงลักษณะ ทางเพศ
      - พฤติกรรมทางเพศที่เบี่ยงเบนไปจากปกติ อิทธิพลทางสังคม การเลี้ยงดูและสิ่งแวดล้อมที่ส่งผลต่อพฤติกรรมทางเพศ
      - เพศหญิง (ประวัติการมีประจ าเดือน ความผิดปกติขณะมีประจำเดือน ตกขาว ตกเลือดเป็นหนอง คัน มีก้อน ตุ่มหรือไม่ การคุมกำเนิด)
      - เพศชาย (ปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะสืบพันธ์ หนอง คัน ต่อมลูกหมากโต ไส้เลื่อน มีก้อน/ตุ่มหรือไม่)
  - - - ความสามารถในการปรับตัวการแก้ปัญหา
      - บริบทแวดล้อมที่เอื้อหรือ เป็นอุปสรรคต่อการปรับตัว
      - กระบวนการเรียนรู้เพื่อการปรับตัว และการแก้ปัญหา
  - - - การงดเว้นของแสลงเพราะเชื่อว่าจะทำให้อาการกำเริบมากขึ้น
      - ต้องการสวดมนต์ไหว้พระหรือปฏิบัติอะไรเกี่ยวกับศาสนาบ้างหรือไม่ขณะที่อยู่โรงพยาบาล สังเกตสิ่งที่นับถือบูชา เช่น ห้อยพระ ใส่เครื่องลางรอยสัก พวงมาลัยเป็นต้น