การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรกน้ำคร่ำและความผิดปกติของทารกในครรภ์

ภาวะน้ำคร่ำมาก (polyhydramnios)

การตั้งครรภ์ที่ทารกมีจํานวนมากกว่า 1คน(Multiple/Twinspregnancy)

ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า(IntraUterineGrowthRestriction:IUGR)

การจําแนกชนิด แบ่งเป็น2ชนิดดังนี้

click to edit

ภาวะน้ำคร่ํามากอย่างเฉียบพลัน (acute hydramnios ) พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์จะมีปริมาณน้ําคร่ําเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน2-3วัน

ภาวะน้ำคร่ำมากเรื้อรัง (chronic hydramnios) พบว่าปริมาณน้ำคร่ำจะค่อยๆเพิ่มขึ้น อาการและอาการแสดงจะคล้ายๆกันกับภาวะน้ำคร่ำมากอย่างเฉียบพลันแต่จะเกิดขึ้นอย่าง ช้าๆ ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป

ผลต่อมารดา

ติดเชื้อหลังคลอด

ตกเลือดหลังคลอด

ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว

อาจเกิดการคลอดก่อนกําหนด

1.ระยะตั้งครรภ์เกิดความไม่สุขสบายจากการกดทับของมดลกูที่มีขนาดใหญ่เช่นอึดอัด หายใจลําบาก ท้องอืด เนื่องจากมีการขยายตัวของมดลูกมากเกินไป

ผลต่อทารก

3.ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่เนื่องจากมีปริมาณน้ำคร่ำมากทารกจงึหมุนเปลี่ยนท่าไปมาได้ง่าย

1.เสี่ยงตอ่การเกิดภาวะพิการและการคลอดก่อนกําหนด

2.เกิดภาวะfetaldistressจากการเกิดสายสะดือย้อย(prolapsedumbilicalcord)

สาเหตุอาจเกิดจาก

5.ทารกมีภาวะติดเชื้อในครรภ์

4.ทารกมีภาวะซีด

3.ทารกครรภ์แฝด

2.มารดาที่ตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน

1.ทารกในครรภ์มีความผิดปกติแต่กำเนิด : ไม่ว่าจะเป็นความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ระบบประสาท หัวใจ หรือไตที่ผิดปกติ

6.ไม่ทราบสาเหตุ

อาการ

ภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios)

สตรีมีครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำมาก มักมีอาการหายใจลำบาก เหนื่อย นอนราบไม่ได้ ขาบวม บางรายที่มีอาการรุนแรง จะมีปัสสาวะออกน้อย อาจมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรืออาจเกิดถุงนำคร่ำแตกก่อนกำหนด เกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ตกเลือดหลังคลอด

สาเหตุ

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกําหนดทําให้เกิดภาวะนี้ได้26-35%

ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติโดยเฉพาะระบบของไตและระบบปัสสาวะ

ความผิดปกติของโครโมโซมเช่นtrisomy18,turnersyndrome

รกเสื่อมสภาพ

การตั้งครรภ์เกินกําหนด

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(IUGR)

ผลต่อมารดา

ผลต่อทารก

มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภป์ กติ เนื่องจากทารกในครรภ์เสี่ยงต่อ การเกิดภาวะ fetal distress

มีโอกาสคลอดก่อนกําหนดถ้าเกิดในอายุครรภ์น้อยทารกมักมีความพิการรุนแรง

ภาวะปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia) คลอด

Amnioticbandsyndromeคือการเกิดเยื่อพังผืดรัดและดึงรั้งมือและแขนหลายบริเวณเนื่องจากการมีน้ำคร่ำน้อยในโพรงมดลูกอาจทําให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกรัดตัวเด็กทําให้มี
แขน ขาขาด

ทารกอยู่ในภาวะคับขัน(fetaldistress)

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(IUGR)

แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติ (constitutionally small) หมายถึงทารกที่มีขนาดเล็ก
เนื่องมาจากมารดาตัวเล็ก หรือปัจจัยทางพันธุกรรม โดยไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับการเจริญเติบโตผิดปกติ

2 ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(IntraUterineGrowthRestriction:IUGR/Fetal growth restriction: FGR) หมายถึงทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งไม่ได้คํานึงถึงขนาดของทารกเพียงอย่างเดียว

สาเหตุ

ด้านมารดา

ภาวะขาดสารอาหาร น้ำหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์

ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น โรคธาลัสซีเมีย

มารดามีรูปร่างเล็ก

มารดามีภาวะติดเชื้อ

โรคของมารดา เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง

ชนิดและสาเหตุการตั้งครรภ์แฝด

แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวหรือแฝดแท้ (monozygotic twins / identical twins) เป็นแฝดที่ เกิดจากการปฏิสนธิจากไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัว แล้วมีการแบ่งตัวในระยะเวลาต่าง ๆ กันภายใน 14 วันหลังจากการปฏิสนธิ ทารกแฝดชนิดนี้จะมีรูปร่าง หน้าตา เพศ และลักษณะทางพันธุกรรมเหมือนกัน สาเหตุการตั้งครรภ์แฝดชนิดนี้เชื่อว่าเป็นไปตามธรรมชาติ ขึ้นอยู่กับปัจจัยด้ านอายุ เชื้อ ชาติ หรือพันธุกรรม การตั้งครรภ์แฝด

แฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ หรือแฝดเทียม (dizygotic twins/ fratemal) เป็นการตั้งครรภ์แฝด ที่เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน สาเหตุการเกิด แฝดชนิดนี้ มีดังต่อไปนี้

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

ผลต่อมารดาระยะตั้งครรภ์

ผลต่อทารก

1.2 Diamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy

1.3 Monoamnionic, monochorionic, monozygotic twins pregnancy

1.1 Diamnionic, dichorionic, monozygotic twins pregnancy

1.4 Conjoined twins pregnancy

2.2 พันธุกรรม (heredity)

2.3 อายุมารดา (maternal age) มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี

2.1 เชื้อชาติ (race) พบมากในคนผิวดํา

2.4 ปัจจัยด้านภาวะโภชนาการ พบในมารดาที่มีรูปร่างใหญ่ มีภาวะโภชนาการดี

2.5 มารดามีประวัติใช้ยากระตุ้นเร่งการตกไข่ เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก

มีภาวะโลหิตจางเนื่องจากครรภ์แฝดมีการเพิ่มขึ้นของ blood volume มากกว่าครรภ์ เดี่ยวปกติ

การตกเลือดก่อนคลอด เช่น รกเกาะต่ํา รกลอกตัวก่อนกําหนดโดยเฉพาะเมื่อรกมีขนาด ลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อคลอดแฝดคนแรกแล้ว

มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก

เกิดภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากตั้งครรภ์พบมากกว่าครรภ์เดี่ยวและมีแนวโน้มเป็นเร็ว และรุนแรง

ไม่สุขสบายจากอาการปวดหลัง หายใจลําบาก เส้นเลือดขอด เป็นต้น

ระยะคลอด

กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ

รกลอกตัวก่อนกําหนด

ระยะหลังคลอด

ตกเลือดหลังคลอด

การติดเชื้อหลังคลอด

การเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาอาจเกิดความยาดลําบาก

ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ

ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

ภาวะคลอดก่อนกําหนด

ทารกตายในครรภ์

การแท้ง

ทารกพิการ (Fetal anormaly)

ด้านทารก

การติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์ เช่น cytomegalovirus, rubella, toxoplasma gondii, listeriosis, วัณโรค, การติดเชื้อมาเลเลีย

ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น trisomy 21, trisomy 13, trisomy 18

ความพิการแต่กําเนิด ความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย เช่น ทารกไม่มี
กะโหลกศีรษะ(anencephalus)ผนังหน้าท้องไม่ปิด(gastroschisis)หรือการไม่มีไต แต่กําเนิด (renal agenesis)

สาเหตุ

2.สิ่งแวดล้อม ทําให้เกิดความผิดปกติแก่ทารก ส่วนใหญ่ความพิการจะเกิดในช่วง 3 เดือน แรกของการตั้งครรภ์ เช่น การใช้ยา การติดเชื้อ สภาพของมารดา และปัจจัยจากมดลูก ปัจจัยที่มี ผลกระทบต่อทารกในครรภ์ รวมเรียกว่า Teratogen

การป้องกัน

การให้คําแนะนําปรึกษาทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) ในรายที่มีภาวะเสี่ยง โดยมีขั้นตอนดังนี้

1.3 ครอบครัวสามารถเผชิญปัญหาและตัดสินใจเกี่ยวกับการมีลูกและทางเลือกในการดําเนนิหรือสิ้นสุด การตั้งครรภ์

1.4 หลีกเลี่ยงการสัมผัส Teratogen เช่น โรคหัดเยอรมัน หรือ ยาบางชนิด บุหรี่ สาร เสพติดที่อาจมีผลทําให้ทารกมีความพิการแต่กําเนิดได้

1.2 ตั้งแต่อยู่
เมื่อตั้งครรภ์ จะทําการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อค้นหาความพิการแต่กําเนิด ในครรภ์ เช่น การเจาะน้ําคร่ํา การตัดชิ้นเนื้อรกไปตรวจ

1.1 ก่อนการตงั้ครรภ์ในรายที่มีภาวะเสี่ยงจะตอ้งได้รบัการให้คําแนะนําปรึกษาทาง พันธุศาสตร์ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์โดยการซักประวัติตรวจร่างกายตรวจเลอืดคู่สามีภรรยาเพื่อ วิเคราะห์โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม รวมถึงการทําพงศาวลี (pedigree)

ปัจจัยด้านพันธุกรรม ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์มีอายุมากกว่า 35 ปี มีประวัติบุคคลใน ครอบครัวให้กําเนิดทารก

2.2 Disruption หมายถึง ความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะ เป็นผลมา จากปัจจัยภายนอกมาขัดขวางขบวนการเจริญเติบโตของอวัยวะนั้น ซึ่งเดิมมีศักยภาพที่เจริญเป็นปกติ ปัจจัยดังกล่าวเช่น เชื้อโรค สารเคมี ยา การขาดเลือดมาเลี้ยงหรืออุบัติเหตุ

2.3 Deformation หมายถึง ความผิดปกติของรูปร่างหรือโครงสร้างของอวัยวะของร่างกาย เดิมเคยปกติมาก่อน มีผลมาจากแรงภายนอกทําให้โครงสร้างที่กําลังพัฒนาผิดรูปไป แรงเบียดนี้เป็น แรงมาจากภายนอกตัวทารกในครรภ์ เช่น ความผิดปกติของรูปร่างของมดลูก การตั้งครรภ์แฝด ภาวะ น้ําคร่ําน้อย เช่น ภาวะเท้าปุก (club foot)

2.1 Malformation หมายถึง เป็นความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรือส่วนของอวัยวะ เป็นผลมาจากขบวนการของการพัฒนาหรือขบวนการเจริญเติบโตของอวัยวะนั้น เช่น ความผิดปกติที่ เกิดจากยีนและโครโมโซม ได้แก่ ปากแหว่ง เพดานโหว่

2.4 Dysplasiaหมายถึงความผิดปกติทางรูปร่างของอวัยวะหรอืส่วนของอวัยวะอันเปน็ผลมา จากความผิดปกติของการจัดระเบียบของเซลล์ที่จะเจริญไปเป็นเนื้อเยื่อ

1.1 ความผิดปกติของโครโมโซมเป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นหรอืลดลงของโครโมโซมอาจ เป็นทั้งโครโมโซม หรือเป็นบางส่วนของโครโมโซม อาการผิดปกติที่เกิดขึ้นมักจะมีความรุนแรง มักมี การเจริญเติบโตช้า พัฒนาการช้า และมีความผิดปกติของร่างกายที่ชัดเจนในหลายอวัยวะ เช่น กลุ่ม อาการดาวน์ กลุ่มอาการ trisomy 18 กลุ่มอาการ turner เป็นต้น

1.2 ความผิดปกติของยีนเดียว เป็นโรคที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนใดยีนหนึ่ง โรค ที่พบบ่อยเช่น ธาลัสซีเมีย, G-6-PD

1.3 ความผิดปกติชนิดพหุปัจจัย เกิดจากความผิดปกติของยีนหลายตัวร่วมกับปัจจัย ทางสิ่งแวดล้อม เช่น โรคที่มีความผิดปกติของระบบประสาท neural tube โรคปากแหว่ง เพดานโหว่ เป็นต้น