Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกตขิองรก น้ําคร่ำและความผิดปกติของทารกใ…
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกตขิองรก น้ําคร่ำและความผิดปกติของทารกในครรภ์
ภาวะน้ําคร่ำผิดปกติ
น้ําคร่ำมากกว่าปกติ (hydramnios)
ความหมาย
การตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ำมาก ผิดปกติเกินเปอรเ์ซ็นไทล์ที่95หรือ97.5ของแต่ละอายุครรภ์ โดยมีปริมาณน้ําคร่ำมากกว่ากว่า 2,000มล.หรือวัดค่าAmnioticfluidIndex:AFI ได้ 24 - 25 ซม. ขึ้นไป
2 ชนิด
ภาวะน้ําคร่ำมากอย่างเฉียบพลัน (acute hydramnios ) พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์จะมีปริมาณน้ําคร่ำเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน2-3วัน
ภาวะน้ําคร่ำมากเรื้อรัง (chronic hydramnios ) พบว่าปริมาณน้ําคร่ำจะค่อยๆเพิ่มขึ้นส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป
ผลกระทบ
ต่อมารดา
ไม่สขสบายจากการกดทับของมดลูกที่มีขนาดใหญ่เช่นอึดอัด หายใจลําบาก ท้องอืด เนื่องจากมีการขยายตัวของมดลูกมากเกินไป
อาจเกิดการคลอดก่อนกําหนด
ช็อคจากความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็ว
ตกเลือดหลังคลอดเเละติดเชื้อหลงัคลอด
ต่อทารก
1.เสี่ยงตอ่การเกิดภาวะพิการและการคลอดก่อนกําหนด
เกิดภาวะ fetaldistressจากการเกิดสายสะดือย้อย(prolapsedumbilicalcord)
ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่เนื่องจากมีปริมาณน้ำคร่ำมากทารกจึงหมุนเปลี่ยนท่าไปมาได้ง่าย
อาการอาการแสดง
แน่นอึดอัด หายใจลําบาก เจ็บชายโครง
มีอาการบวมบริเวณเท้าขาและปากช่องคลอด
น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น
การวินิจฉัย
การซักประวัติอาการและอาการแสดงการเกิดภาวะครรภ์แฝดน้ำ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การหาค่า amniotic fluid index (AFI)
ชนิดรุนแรงน้อย(mild)คือวัดAFIได้>24เซ็นติเมตร
ชนิดรุนแรงปานกลาง(moderate)คือวัดAFIได้>32เซ็นติเมตร
ชนิดรุนแรงมาก(severe)คือวัดAFIได้>44เซ็นติเมตรขึ้นไป
การตรวจร่างกาย
หน้าท้องขยายใหญ่มดลูกมรีูปร่างกลมมากกว่ารปูร่างไข่ขนาดมดลูกโตกว่าอายุ ครรภ์มากผิดปกติวัดเส้นรอบท้องได้มากกว่า 100 เซนติเมตร ผนังหน้าท้องตึง บาง ใส เห็นเส้นเลือด ดําทางหน้าท้องชัดเจน
คลําหาส่วนต่างๆของทารกได้ลําบาก เมื่อเคาะบรเิวณท้องพบมีคลื่นน้ำกระทบมือ (fluid thrill)
ฟังเสียง FHS ไม่ได้ยินหรือได้ยินไม่ชัดเจน
น้ําหนักตัวมารดาเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็วมากกว่า 1 กิโลกรม/สัปดาห์
การรักษา
การเจาะดูดน้ำคร่ำออก(amnioreduction)
การรักษาด้วยยาprostaglandinsynthetaseinhibitors
รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
ให้ยาขับปัสสาวะหากพบมีภาวะบวม
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug) ในรายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
การเจาะถุงน้ำาในระยะคลอดให้น้ำคร่ำไหลช้าที่สุด
การพยาบาล
ประเมินการเกิดภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำจากการซักประวัติอาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย
ดูแลเพื่อบรรเทาอาการอึดอัดแน่นท้องจากการขยายตัวของมดลูก
จัดท่ามารดานอนตะแคงยกศีรษะสูงเล็กน้อยประมาณ30องศา
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure
แนะนําให้มารดารับประทานอาหารที่ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง
แนะนําให้มารดาสวมใสเ่สื้อผ้าที่หลวมสบาย
ดูแลให้ได้รับการเจาะดูดน้ำคร่ำออกตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยการประเมินสัญญาณชีพ, FHS, การหดรัดตัวของมดลูก ก่อนและหลังการรักษา
น้ําคร่ำน้อยกว่าปกติ (oligohydramnios)
ความหมาย
การตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำน้อยกว่า 300 มิลลิลิตร ภาวะน้ําคร่ำน้อยอาจพบร่วมกับความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกําหนด
ผลกระทบ
ผลต่อมารดา
มีโอกาสผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติเนื่องจากทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ fetal distress
ผลต่อทารก
มีโอกาสคลอดก่อนกําหนดถ้าเกิดในอายุครรภ์น้อยทารกมักมีความพิการรุนแรง
ภาวะปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia) เนื่องจากมีการกดต่อผนังทรวงอก
Amnioticbandsyndromeคือการเกิดเยื่อพังผืดรัดและดึงรั้งมือและแขนหลายบริเวณ
ทารกอยู่ในภาวะคับขัน(fetaldistress)
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(IUGR)
การวินิจฉัย
การวัดโพรงน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดในแนวดิ่ง (maximum ventrical pocket, MVP) โดยการ สํารวจโพรงน้ําคร่ําเพื่อหาส่วนที่ลึกที่สุดหากพบว่าMVPมีค่าน้อยกว่า1หรือ2เซนตเิมตรให้ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
การวัดดัชนีน้ำคร่ำ amnioticfluidindex(AFI)มีค่าน้อยกว่า5เซนติเมตร
การรักษา
การเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion)ด้วยnormalsaline/ringerslactate5% glucose เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ปอดแฟบ ความพิการผิดรูปของ ใบหน้าและแขน ขา
การดื่มน้ํามากๆทําให้ปรมิาณน้ําคร่ําเพิ่มขึ้นเล็กน้อยและได้ผลชั่วคราวเท่านั้น
การพยาบาล
อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าวและแนวทางการรักษา
2.ดูแลให้ได้รบัการใส่สารน้ําเข้าไปในถุงน้ําคร้ํา(amnioinfusion)ตามแผนการรักษาของแพทย์
รับฟังปัญหาแสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้หญิงตั้งครรภ์ระบายความรู้สึก
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Intra Uterine Growth Restriction [IUGR])
ประเภทของ IUGR
ทารกโตช้าในครรภ์แบบได้สัดส่วน (symmetrical IUGR)
ทารกในกลุ่มนี้จะมีการเจริญเติบโต ช้าทุกระบบของร่างกาย ทั้งส่วนที่กว้างของศีรษะ (BPD) เส้นรอบศีรษะ (HC) เส้นรอบท้อง (HC) ความยาวกระดูกต้นขา (FL) มีค่าต่ำกว่าเกณฑ์ขั้นต่ำในอายุครรภ์นั้น ๆ
ทารกโตช้าในครรภ์แบบไม่ได้สัดส่วน (asymmetrical IUGR)
พบได้ร้อยละ 80 ซึ่งทารกจะเจริญเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งมีผลต่อ ขนาดของเซลล์มากกว่าจํานวนเซลล์ พบว่าอัตราการเจริญเติบโตของส่วนท้อง (AC) จะช้ากว่าส่วนศีรษะ (HC)
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจครรภ์พบว่าขนาดของมดลกูเล็กกว่าอายุครรภ์3เซนติเมตรขึ้นไป
การชั่งน้ำหนักของสตรีตั้งครรภ์พบว่าน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพมิ่ขึ้นของน้ํำหนัก
การซักประวัติเพื่อค้นหาสาเหตุและปัจจัยส่งเสริมของการเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าใน ครรภ์เช่นโรคประจําตัวของมารดาได้แก่โรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (ultrasound)
วัดเส้นรอบท้อง (Abdominal Circumference = AC)
วัดขนาดของศีรษะทารก (Biparietal diameter = BPD)
วัดเส้นรอบศีรษะ (Head circumference = HC)
วัดความยาวของกระดูกต้นขา (femur length = FL)
ปริมาณน้ําคร่ำ(amniotic fluid volume)
เกรดของรก (placenta grading)
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
แนะนํามารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารเสพติด
แนะนําให้มารดาพักผ่อนมาก ๆ โดยเฉพาะการนอนตะแคงซ้าย ซึ่งจะช่วยให้การไหลเวียนเลือดที่รกดีขึ้น ทารกจะได้รับสารอาหารและออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น
ติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยแนะนําให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน การทํา NST, OCT นอกจากนี้ควรได้รับการตรวจสุขภาพโดยการ U/S โดยตรวจซ้ําทุก 2-3 สัปดาห์
ระยะหลังคลอด
ให้การดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypothermia, polycythemia
ระยะคลอด
ควรติดตาม ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด เพราะทารกมีโอกาสเสี่ยง
ที่จะเกิดภาวะ fetal distress ได้สูง
ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก 1⁄2 - 1 ชั่วโมง
หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้
กุมารแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อม
การรักษา
ค้นหาและลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดอันตราย และภาวะแทรกซ้อนกับทารกในครรภ์ เช่น การซักประวัติของมารดาการตรวจด้วยU/Sเพื่อค้นหาความพกิารของทารกโดยละเอียดการตรวจ โครโมโซม
2.ตรวจเฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดโดยการตรวจU/Sทกุ 2-3สัปดาห์เพื่อติดตามการเจริญ เติบโตของทารกในครรภ์ และการประเมินสุขภาพของทารกโดยวิธี NST สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
กําหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม
การตั้งครรภ์ที่มีจํานวนทารกมากกว่า 1 คน (multiple pregnancy)
ชนิด
แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวหรือแฝดแท้ (monozygotic twins / identical twins)
เป็นแฝดที่ เกิดจากการปฏิสนธิจากไข่ 1 ใบ และตัวอสุจิ 1 ตัว แล้วมีการแบ่งตัวในระยะเวลาต่าง ๆ กันภายใน 14 วันหลังจากการปฏิสนธิ ทารกแฝดชนิดนี้จะมีรูปร่าง หน้าตา เพศ และลักษณะทางพันธุกรรมเหมือนกัน
แฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ หรือแฝดเทียม (dizygotic twins/ fratemal)
เป็นการตั้งครรภ์แฝด ที่เกิดจากไข่ 2 ใบผสมกับอสุจิ 2 ตัว amnion 2 อัน และ chorion 2 อัน มีรก 2 อัน
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ประวัติที่สนับสนุน ได้แก่ ประวัติการตั้งครรภ์แฝดในครอบครัวโดยเฉพาะญาติทางฝ่ายผู้หญิง อายุมารดามากในครรภ์หลัง มารดาตัวใหญ่ และประวัติการใช้เทคโนโลยีการช่วยเจริญพันธุ์ซึ่งเป็น ประวัติที่ถือว่ามีความสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์แฝดมาก เช่น ได้รับยากระตุ้นไข่ การฉีดน้ําเชื้อเข้าโพรง มดลูก หรือการทําเด็กหลอดแก้ว
การตรวจร่างกายตรวจหน้าท้องตรวจภายใน
ขนาดของมดลูกโตมากกว่าอายุครรภ์ (size > date)
คลําพบมี ballottement ของศีรษะหรือคลําได้ทารกมากว่าหนึ่งในบริเวณที่ต่างกันของมดลูก
คลําได้ small part มากกว่าปกติ
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ได้ 2 แห่งซึ่งฟังได้ชัดในตําแหน่งที่ต่างกันและอัตราการเต้นที่แตกต่างกัน
ยังคลําทารกได้ที่มดลูก หรือคลําพบส่วนนําของทารกจากการตรวจภายในหลังจากทารกคนหนึ่งคลอดแล้วร่วมกับมดลูกยังมีขนาดใหญ่อยู่ แม้ว่าทารกจะคลอดออกมาแล้ว
การตรวจพิเศษ
ตรวจด้วยอัลตราซาวด์เป็นวิธีวินิจฉัยภาวะครรภ์แฝดได้มากที่สุดในปัจจุบันและ
สามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก
ระดับฮอร์โมน estriol, HCG, HPL สูงกว่าปกติ
การถ่ายภาพรังสีทางหน้าท้อง (radiographic examination
การรักษา
ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด(earlydiagnosis)เพื่อสามารถวางแผนการอย่างเหมาะสม
ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด
ดูแลการเจริญเติบโตของทารกอย่างใกล้ชิดตรวจหาและวินิจฉัยภาวะIUGR
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะอันตรายต่อทารกในระยะคลอดและทารกแรกคลอดได้รับการดูแล
จากผู้เชี่ยวชาญ
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ แนะนําให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5,
หมู่ โดยเพิ่มปริมาณอาหารจากความต้องการของหญิงตั้งครรภ์ปกติ 1,000 kcal/day (เท่ากับ 3,500 kcal/day)
เฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม เช่น ธาตุเหล็กวันละ 60-90 mg กรดโฟลิ ควันละ 1 mg
เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์
ควรงดมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกําหนดในไตมาสที่ 3 ของการ ตั้งครรภ์
ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หากติดตามจากระดับยอดมดลูกอาจจะ ประเมินได้ลําบาก ควรติดตามด้วยการทํา อัลตราซาวด์
ป้องกันการคลอดก่อนกําหนด
ทารกพิการแต่กําเนิด (congenital anormality)
โรคเพดานโหว่
การพยาบาล
ดูแลด้านจิตใจสําหรับบิดา มารดา ที่ทารกมีปัญหาปากแหว่าง เพดานโหว่ เพื่อลดความ วิตกกังวลของบิดา มารดา
ให้คําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิดที่พบปัญหาปากแหว่ง เพดานโหว่ เช่น เตรียมลูกสูบยางแดงไว้เพื่อดูดเสมหะในปากหรือจมูก สังเกตลักษณะการหายใจผิดปกติ หายใจ ลําบาก หายใจเร็ว หอบ
ดูแลการให้นมแม่
ดาวน์ซินโดรม
การวินิจฉัย
การตรวจโครโมโซมโดยวิธี chorionic villus เมื่ออายุครรภ์ 9-12 สัปดาห์ หรือการทํา amniocentesis เมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
การซักประวัติครอบครัว หรือ มารดาที่มีอายุมากกว่า 35 ปี
การรักษา
การรักษาในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ มุ่งเน้นให้เด็กสามารถ ช่วยเหลือตัวเองได้
ทารกศีรษะบวมน้ําหรือภาวะน้ําคั่งในโพรงสมอง (Hydrocephalus)
การดูแลทารก
ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ ท่านอน การหายใจ การให้ความอบอุ่น
ให้การพยาบาลตามอาการ วัดขนาดของรอบศีรษะทารกทุกวัน
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจสภาพของทารก
บันทึกอาการและการพยาบาล
ทารกศีรษะเล็ก (Microcephaly)
การพยาบาล
ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่วไป ได้แก่ การดูแลเกี่ยวกับท่านอน การหายใจ การ ให้ความอบอุ่น
ให้การพยาบาลตามอาการและอาการแสดง
สังเกตการณเ์ ปลี่ยนแปลงต่าง ๆ และอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก เก่ียวกับระบบ Motor และ Mental retardation
อธิบายให้บิดามารดาเข้าใจเกี่ยวกับ สภาพของทารก
ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด(neuraltubedefects:NTDs)
เยื่อหุ้มไขสันหลังยื่น (Spina bifida)
การพยาบาล
ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดโดยทั่ว ๆ ไป โดยเฉพาะท่านอนให้นอนในท่าตะแคง หรือ นอนคว่ํา
2.ให้การพยาบาลตามอาการและการพยาบาลกอ่นผ่าตัดในรายที่เป็นน้อยซึ่งอาจช่วยได้
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ
การให้ folic acid ในสตรีตั้งครรภจ์ ะช่วยลดอัตราการเกิดโรคกระดูกสันหลังโหว่ได้
ทารกตายในครรภ์ (Dead Fetus in Utero [DFU])
การวินิจฉัย
จากการซักประวัติมารดาพบทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลง หรือสังเกตได้ว่าอาการของการ ตั้งครรภ์หายไป
การตรวจร่างกาย
น้ำหนักตัวของมารดาคงที่หรือลดลง เต้านมมีขนาดเล็กลง
คลํายอดมดลูกพบว่าไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ ไม่พบว่าทารกมีการเคลื่อนไหว หรือบางรายที่ทารกเสียชีวิตมานานอาจคลําพบกะโหลกศีรษะทารกยุบตัวหรือผิดรูปได้
ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้
พบสิ่งคัดหลั่งสีน้ําตาลไหลออกทางช่องคลอด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยการ ultrasound
ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจ หรือการเคลื่อนไหวของทารก
การเกยกันของกะโหลกศีรษะ (overlapping) เรียกว่า spalding sign ซึ่งจะพบได้ภายหลังที่ทารกเสียชีวิตแล้ว 5 วัน
มีการหักงอของกระดูกสันหลัง เนื่องจากการเปื่อยยุ่ยของเอ็นที่ยึดกระดูกสันหลัง
ตรวจพบแก๊สในหัวใจ เส้นเลือดใหญ่ หรือช่องท้องทารก เรียกว่า Robert sign
ฮอร์โมน Estriol: E3 ในปัสสาวะลดลง หลังจากทารกเสียชีวิตแล้ว 24-48 ชั่วโมง
เอ็นไซม์ Amniotic fluid creatinekinase เพิ่มขึ้น 2 วันหลังจากที่ทารกเสียชีวิตและจะมีค่าเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ทารกเสียชีวิต
การพยาบาล
ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ใช้คําพูดที่สุภาพ และนุ่มนวล
แนะนําให้สามีและครอบครัวให้กําลังใจ ปลอบใจ เพื่อให้มารดามีกําลังใจและการปรับตัวอย่าง เหมาะสม
ประเมินความต้องการสัมผัสกับทารกแรกคลอดที่เสียชีวิต
ดูแลให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตามผลการตรวจเลือดเพื่อหาระยะการแข็งตัวของเลือด clotting time ระดับของfibrinogen ในกรณีที่ทารกตายในครรภ์เกิน 2 สัปดาห์
ให้ได้รับยายับยั้งการหลั่งน้ํานมตามแผนการรักษาของแพทย์
การรักษา
ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ขนาดของมดลูกโตไม่เกิน 14 สัปดาห์ ทําการ dilatation and curettage หรือ suction curettage
ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ เหน็บยา prostaglandin ได้แก่ PGE2 และ misoprostol ทางช่องคลอด หรือให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดํา
ไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ให้ oxytocin ปริมาณความเข้มข้นสูง ทางหลอดเลือดดํา