Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์และปัจจัยที่เกี่ยวข้องในสตรีที่มารับบ…
ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์และปัจจัยที่เกี่ยวข้องในสตรีที่มารับบริการคลอดบุตรจากโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย Mizan-Tepi โรงพยาบาลทั่วไป Tepi และโรงพยาบาล Gebretsadik Shawo ทางตะวันตกเฉียงใต้ของประเทศเอธิโอเปีย
อาการและอาการแสดง
- preeclampsia เป็นภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะและ / หรือภาวะบวมที่ผิดปกติหรือมีอาการครบทั้ง 3 อย่างซึ่งความรุนแรงของภาวะนี้แบ่งได้เป็น 2 ระดับคือ
-
- ความดันโลหิตสูงที่พบหลังจากไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์เป็นภาวะความดันโลหิตสูงโดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะหรือภาวะบวมผิดปกติเกิดขึ้นชั่วคราวในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์หรือภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดโดยไม่มีอาการ preeclampsia หรือความดันโลหิตสูงอยู่ก่อน ภาวะนี้มักวินิจฉัยได้ในช่วงหลังคลอดแล้วระดับความดันโลหิตจะลดลงสู่ปกติประมาณ 1 วันหลังคลอด
- Eclampsia เป็นภาวะที่รุนแรงที่สุดของการมีความดันโลหิตสูงในหญิงมีครรภ์พบไข่ขาวในปัสสาวะและ / หรือภาวะบวมผิดปกติโดยร่วมกับอาการชักโดยมีอาการนำมาก่อนเช่น ปวดศีรษะ ตามัวหรือจุกแน่นลิ้นปี
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
- เลือดออกในสมองอาจเสียชีวิตได้
- ไตวายเฉียบพลันน้ำคั่งในปอด
- การแข็งตัวของเลือดผิดปกติทำให้เลือดออกง่าย แต่หยุดยากตกเลือดก่อนและหลังคลอดได้ง่าย
- อาจเกิดภาวะตาบอดชั่วคราวจะดีขึ้นภายใน 10-14 วันหลังคลอด
-
- บาดเจ็บจากการชักเช่นกัดลิ้น, ตกเตียง
- อาจต้องยุติการตั้งครรภ์โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ถ้าโรคมีความรุนแรงมากจนเป็นอันตรายต่อมารดา
ผลต่อทารก
- แท้ง, ทารกเสียชีวิตในครรภ์และแรกเกิด
- คลอดก่อนกำหนดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดและการยุติการตั้งครรภ์เพื่อการรักษา
- เจริญเติบโตช้าในครรภ์จากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอทำให้แรกเกิดน้ำหนักน้อยไม่แข็งแรง
คำจำกัดความ
เกิดจากความไม่สมดุลของสารเคมีที่ร่างกายสร้างขึ้นในขณะตั้งครรภ์ทำให้หลอดเลือดตีบตัวมากกว่าปกติและมีน้ำรั่วซึมออกมาจากหลอดเลือดส่งผลให้แรงดันในหลอดเลือดสูงและมีอาการบวม ผลของหลอดเลือดที่ตีบแคบทำให้หลอดทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้น้อยลงรวมทั้งทารกในครรภ์ด้วย
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Gestational hypertension) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่พบภาวะ proteinuria ร่วมด้วย และความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
ความดันโลหิตสูง คือ ภาวะที่มี systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg(1)
ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือ proteinuria คือ ภาวะที่มี urine protein ≥ 300 mg ในปัสสาวะที่เก็บต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง หรือ urine protein creatinine index (UPCI) ≥ 0.3 หรือ urine dipstick ≥ 1+(1, 2) แต่ urine dipstick จะใช้เฉพาะกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย urine protein 24 hr. หรือ UPCI ได้
สาเหตุ
สาเหตุที่แท้จริงนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงบางประการ ที่ส่งผลให้สตรีตั้งครรภ์มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่
- อายุ (age) จากการศึกษาหลายการศึกษาพบว่าอายุที่น้อยกว่า 20 ปี และอายุที่มากกว่า 35 ปี มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์
- ตั้งครรภ์ครั้งแรก (primigravida) เป็นปัจจัยที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูงชนิด รุนแรง
3.มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์มาก่อน (previous preeclampsia) โดย พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการ เกิดภาวะความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์ครั้งต่อมามากกว่า 7 เท่า ของสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มี ภาวะความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
4.มีประวัติเป็นความดันโลหิตสูงในครอบครัว (family history of preeclampsia) พบว่าสตรี ตั้งครรภ์ที่มีประวัติความดันโลหิตสูงในครอบครัวมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิต สูงชนิดรุนแรง ประมาณ 15 เท่า ของสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีประวัติความดันโลหิตสูงในรอบครัว
5.ตั้งครรภ์แฝด (multiple pregnancy) การตั้งครรภ์แฝดเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะความดันโลหิตสูงมากขึ้น ประมาณ 3 เท่าของการตั้งครรภ์โดยทั่วไป
-
-
8.ดัชนีมวลกาย (body mass index) พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม ต่อตารางเมตรมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 4 เท่าของสตรีตั้งครรภ์ ที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
9.มีประวัติเป็นโรคทางอายุรกรรมบางอย่างมาก่อน (pre-existing medical conditions) ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไต หรือโรค autoimmune
-
พยาธิสภาพ
1.ระบบประสาทพบเส้นเลือดในสมองหดเกร็ง มีการทำลายของ Endothelial cell ใน สมอง ทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตาย จะมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัดเห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เห็น มีปฏิกิริยาสะท้อนที่เร็วเกินไป (Hyperreflexia) มีการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (Clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และมีอาการชัก
2.ระบบหัวใจและหลอดเลือด มีการเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) อย่างมากในระยะต้นๆ อาจเกิดดันตรายต่อเยื่อบุหลอดเลือด (Endothelial cell) ส่งผลให้ Cardiac output ลดลง และสารนำระหว่างในและนอกหลอดเลือด (Vascular permeability) เสียไป สารนํ้าในหลอดเลือดรั่วออกตั้งตามเนื้อเยื่อต่างๆ ส่งผลให้ปริมาตรการไหลเวียนเลือด ลดลงร่วมกับมีความเข้มข้นของเลือดสูงขึ้น (Hemoconcentration)
- ระบบโลหิตวิทยา จากการทำลายของ Endothelial cell พบว่ามีผลทำให้เม็ดเลือด แดง และเกล็ดเลือดถูกทำลายมากยิ่งขึ้น มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและเกล็ดเลือดลดลง เกิด ภาวะแทรกซ้อนทีเรียกว่า HELLP syndrome (H : Hemolysis of red blood cell, EL : Elevated liver enzyme, LP : Low platelete count)การตรวจเม็ดเลือดแดง จะพบ Small irregularly shaped red cells และ Echinocytes การตรวจเอนไซม์ในตับ จะพบการเพิ่มของ Alanine aminotransferase (ALT) และ Aspartate aminotransferase (AST) หมายความว่ามีการตายของเนื้อตับและมีเลือดออกในตับ ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Thrombocytopenia) คือ มีเกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
4.ระบบการทำงานของปอด ทำให้เกิดภาวะปอดบวมซึ่งมีผลมาจากการลดลงของ Plasma oncotic pressure และการเพิ่ม Permeability ในหลอดเลือดชัน Endothelial จึงทำให้มี นำเข้าสู่ Pulmonary interstitial space ได้
5.ระบบปัสสาวะพบว่ามีการทำลายของชั้น Endothelial ของหลอดเลือดในไต ซึ่งมีผล ทำให้เกิดการบวมของ Glomerular cell ในขณะที่หลอดเลือดฝอยภายในหดรัด ทำให้เกิด Glomerular filtration rate ลดลง ส่งผลให้ Creatinin และ Uric acid เพิมขึ้น พบโปรตีนใน ปัสสาวะ ถ้ามีอาการรุนแรงอาจพบปัสสาวะออกน้อยและไตวายได้ในที่สุด
6.ระบบการทำงานของตับ จากการถูกทำลายของ Endothelial มักพบว่าเกิดรอยโรคที่ ตับ ได้แก่ มีเลือดออก และเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ การมีเลือดออกจากรอยโรคมักเกิด บริเวณแคปซูลของตับ หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะแคปซูลแตก (Capsule rupture) มัก พบมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่
7.การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก จากการลูกทำลายของ Endothelial มี ผลทำให้หลอดเลือดในแนวเฉียงของมดลูก (Spiral arteries) แคบลงและเหยียดออกจาก Intervillous space ซึ่งปีนส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อ จึงทำให้มีหลอดเลือดไปเลี้ยงบริเวณรก น้อยกว่าปกติ ส่งผลให้ทารกได้รับเลือดจากมารดาน้อยลง มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth retardation)
การดูแลรักษา
1.การป้องกันไม่ให้เกิดความดันโลหิตสูงมีความรุนแรงเพิ่มขึ้น ซึ่งสามารถปฏิบัติได้โดยการพักผ่อน การรับประทานอาหาร การรับประทานยาตามแผนการักษา และมีแบบแผนการดำเนินชีวิต ที่เหมาะสม
1.2 การรับประทานอาหารเพื่อป้องกนภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ได้แก่ อาหารโปรตีน อาหารที่ให้พลังงานสูงและมีแคลเซียมสูง โดยเฉพาะแคลเซียม ควรได้รับอย่างน้อย 800 มิลลิกรัมต่อวัน และใยอาหารอย่างน้อย 25 กรัมต่อวัน สามารถรับประทานได้จากนมหรือผลิตภัณฑ์จากนม เต้าหู้ปลาที่รับประทานได้ทั้งกระดูก หรือผักใบเขียว และไม่จำเป็นต้องงดอาหารเค็มเพราะการงดปริมาณโซเดียมอาจมีผลกระตุ้นระบบการทำงานของเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน renin (-angiotensin-aldosterone system) ซึ่งจะเป็นปัญหาทำให้มีความดันโลหิตสูงขึ้น ควรให้ข้อมูลแก่สตรีตั้งครรภ์ในการมีผู้ช่วยเหลือให้ได้รับการสนับสนุนเรื่องการรับประทานอาหารที่เหมาะสมและเพียงพอหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หรือมีภาวะเบาหวานร่วมด้วย ควรรับประทานอาหารที่เหมาะสมกบสภาวะนั้น ๆ
1.3 การรับประทานยาตามแผนการรักษา มีการศึกษาเกี่ยวกับยาเพื่อป้องกันการเกิด ภาวะพรีอีแคลมป์เชียซึ่ง สามารถปฏิบัติได้โดยการรับประทานแคลเซียมเสริมโดยเฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค ในกลุ่มที่ได้รับแคลเซียมจากอาหารปริมาณน้อยและมีความพร่องแคลเซียม ซึ่งปลอดภัยต่อมารดาและทารก นอกจากนี้การรับประทานยาแอสไพริน aspirin ซึ่งเป็นสารต้านการแข็งตัวของเลือด (antiplatelet) ขนาดต่างๆ ในสตรีตั้งครรภ์เสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค พบว่ามีประโยชน์ปานกลางในการป้องกัน และลดภาวะแทรกซ้อน เช่น ทารกตัวเล็กหรือเสียชีวิต ควรเริ่มให้ตั้งแต่อายุครรภ์12-18 สัปดาห์ ในขนาด60-80 มิลลิกรัม/วัน และหยุดการให้ยาเมื่ออายุครรภ์36สัปดาห์ หรือ1สัปดาห์ก่อนคลอด ส่วนกรณีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ควรรับประทานยาลดความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องเพื่อควบคุมระดับยาและความดันโลหิตตามแผนการรักษา
1.4 แบบแผนการดำเนินชีวิตเพื่อเป็นการป้องกันในกลุ่มที่ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์จึงควรมีการใช้ชีวิตที่เหมาะสม เช่น การไม่ดื่มสุรา หรือสูบบุหรี่ แต่ควรออกกาลังกายสม่ำเสมอ รับประทานยาโฟเลตที่ได้รับเมื่อมาฝากครรภ์ หลีกเลี่ยงการมีน้ำหนักตัวมากกว่าปกติ เป็นต้น
1.1 สตรีตั้งครรภ์ควรมีการนอนหลับพักผ่อนอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมงในตอนกลางคืนและ30นาที -1ชั่วโมง ในช่วงกลางวันโดยส่งเสริมให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักผ่อนในท่าตะแคงเนื่องจากจะช่วยลดการกดทับของหลอดเลือดใหญ่ทำให้การไหลเวียนเลือดในร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ดีขึ้น โดยเฉพาะเลือดไหลเวียนไปที่รกในครรภ์จึงได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้นและเชื่อวาการนอนพักผ่อนในท่าตะแคงจะช่วยให้มีการขับโซเดียมออกจากร่างกายได้เร็วกว่าเมื่อมีกิจกรรมเคลื่อนไหวร่างกายตามปกติ ดังนั้นจึงช่วยให้อาการบวมลดลง และช่วยในการลดความดันโลหิต
2.การเฝ้าระวังเพื่อลดความรุนแรงที่เกิดจากการมีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์โดยการปฏิบัติดังต่อไปนี้
2.1การนับการดิ้นของทารกเนื่องจากการเกิดหลอดเลือดหดเกร็งจะกระทบต่อการไหลเวียนเลือดที่รก ดังนั้น สตรีตั้งครรภ์จึงควรประเมินภาวะทารกในครรภ์โดยการสังเกตการดิ้นของทารกเช่น การนับให้ได้อย่างน้อย 10 ครั้งใน 1 วัน พร้อมจดบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนครั้งของการดิ้นของทารก และถ้าพบอาการผิดปกติเช่น ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง หรือทารกไม่ดิ้นให้รีบมารับการรักษาทันที
-
2.3 การมาฝากครรภ์ ควรมาฝากครรภ์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอ อาจมาพบแพทย์ ทุก 3-4 วันตามแผนการรักษา หรือพิจารณาความถี่ของการนัดเป็นรายบุคคลตามความรุนแรงของโรคเพื่อติดตามและประเมินอาการเปลี่ยนแปลง และรับการรักษาที่ถูกต้องเมื่อมีอาการรุนแรงขึ้น
3.การดูแลตนเองทางด้านจิตใจเมื่อมีภาวะความดันโลหิตสูงชนิดไม่รุนแรงขณะตั้งครรภ์เกิดขึ้นทำให้สตรีตั้งครรภ์รู้สึกคลุมเครือ ไม่เข้าใจเกี่ยวกับสภาวะที่ตนเองเป็นอยู่เพราะไม่เข้าใจหรือรู้สึกได้ต่อการที่มีความดันโลหิตสูง หรือมีโปรตีนในปัสสาวะจนกว่าจะแสดงอาการหรือผลกระทบ เช่น ปรากฏอาการบวม และจำเป็นต้องได้รับการรักษาจึงจะทำให้เข้าใจมากขึ้น นอกจากนี้สตรีตั้งครรภ์จึงควรที่จะเรียนรู้วิธีผ่อนคลายความเครียด เช่น การใช้เทคนิคการหายใจ การฟังเพลง การผ่อนคลายกล้ามเนื้อเพื่อนาไปใช้ในการดูแลตนเอง
การวินิจฉัย
- SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป
- Proteinuria ≥ 300 mg/24 hr. หรือ ≥ 1+ dipstick
- Proteinuria ≥ 2 g/24 hr. หรือ ≥ 2+ dipstick
- Serum creatinine ≥ 1.2 mg/dL.
-
- ค่า LDH เพิ่มขึ้น ซึ่งเกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดขนาดเล็ก
-
- ค่า ALT หรือ AST เพิ่มขึ้น
-
-
-
Eclampsia
- การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษโดยการชักนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
Chronic hypertension
-SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ในราย ที่ไม่ได้เป็น gestational trophoblastic disease
-
-Proteinuria ≥ 300 mg/24 hr. ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง แต่ไม่มี proteinuria อยู่เดิมในช่วงอายุครรภ์ น้อยกว่า 20 สัปดาห์
-Proteinuria หรือความดันโลหิตที่เพิ่มมากขึ้นทันที หรือเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดัน โลหิตสูง และมี proteinuria อยู่เดิมในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์