Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต -…
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)
การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย หรือ palliative care เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว และทําให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ หรือ ตายดี
ข้อสังเกตเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤต
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่อสารในหัวขCอแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
Professional culture
บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทํางานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต การตายของผู้ป่วยอาจทําให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว ซึ่งอาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out) หรือเกิดความกังวลจากหน้าที่การงานได้ง่าย
ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
ผู้ป่วยที่เข้ารักษาผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง เป็นสิ่งที่ทําให้ญาติเสียใจมาก และมีแนวโน้มที่จะไม่ต้องการการรักษาแบบ palliative care
ความไม่แน่นอนของอาการ
การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง อาจส่งผลให้ผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้
Multidisciplinary team
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา ส่งผลให้แพทย์มุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ ทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม มีความเป็นไปได้สูงที่ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
ทรัพยากรมีจํากัด
เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียู รวมทั้งอุปกรณ์หรือเครื่องมือต่าง ๆ มีจํากัด ดังนั้นการดูแลแบบ palliative ช่วยลดอัตราการครองเตียงในหอผู้ป่วยวิกฤติได้
สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
ไอซียูเป็นหอผู้ป่วยที่มีอัตราการตายสูงแต่สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มี
เสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
ทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว การสื่อสาร การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ ข้อดี คือ ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care ข้อจํากัด คือ รูปแบบการดูแลแบบนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้
ABCD
Attitude หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพ การดูแลผู้ป่วยนี้ต้องระวังการนําประสบการณ์หรือทัศนคติของทีมผู้ดูแลมาใช้กับผู้ป่วยและญาติ
Behavior หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ให้ความสําคัญ สบตา หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ ไม่แสดงทีท่ารีบร้อน
Compassion หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน ค้นหาว่าการเจ็บป่วยส่งผลกระทบผู้ป่วยและญาติอย่างไรบ้าง
Dialogue หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ปวย มิใช่ตัวโรค พยายามหาให้พบว่าสิ่งที่สําคัญของผู้ป่วยจริง ๆ คืออะไร และกระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติได้มีโอกาสสะท้อนความรู้สึกต่าง
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
ICU admission after hospital stay at least 10 days
Surprise question "No"
Multi-system/organ failure at least three systems
Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
Status post cardiac arrest
Terminal dementia
ข้อดี
ทีม palliative care เป็นทีมที่ชํานาญมีความรู้
สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
ลดการเกิด “ICU strain” หรือ ความเครียดที่เกิดจากการทํางานในไอซียู
เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู เมื่อผู้ป่วยไม่ต้องรักษาใน ICU ทีม palliative care สามารถให้ดูแลต่อเนื่องได้
ข้อจํากัด
ทีม palliative care อาจไม่ได้มีทุกโรงพยาบาล หรืออาจมีความขัดแย้งระหว่างผู้ร่วมงาน
แบบผสมผสาน
แพทย์เวชบําบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคนและถ้าหากเมื่อใดก็ตามมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คําปรึกษาในโรงพยาบาล ก็ควรให้ทีม palliative care เข้าดูแลร่วมด้วย
องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
การสื่อสาร
ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว
ปืดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ปMวยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดตัวตนของผู้ป่วย มุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสําคัญ
ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด
บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเปrนการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียู เช่น หาดูว่าใครคือผู้แทนทางสุขภาพของผู้ป่วย สํารวจความต้องการจองผู้ป่วยและครอบครัว
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวดภาวะสับสน
การวางแผนหรือการตั้งเป้าหมายการรักษา
ควรทําการพูดคุยเกี่ยวกับการวางแผนและการคุยเป้าหมายการรักษา สาเหตุที่ควรใช้หัตถการต่าง ๆ ซึ่งก่อให้เกิดความทรมานกับผู้ป่วย ดังนั้น ควรพูดคุยเพื่อดูว่าการรักษาเหล่านี้ จะตรงตามความปรารถนาของผู้ป่วยหรือไม่
การดูแลผู้ป่วยที่กําลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
จัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุด ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้น อาจเสนอพิธีทางศาสนาให้ผู้ป่วยและครอบครัว
การเตรียมตัวผู้ป่วย
ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ
ยุติการเจาะเลือด ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น
ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ให้ยาที่มักจําเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟีน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะ
อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
แพทย์ควรทําการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ เพื่อประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและเป็นการทําให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทําการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรพูดคําบางคํา เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้” เป็นต้น
ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคําแนะนําการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย