Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดชนิดรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio plcentae) - Coggle…
ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดชนิดรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio plcentae)
ประวัติการเจ็บป่วย
สตรีตั้งครรภ์ G2P1001 GA 34 wks last 2 ปี
1 วันก่อนมาเริ่มมีอาการบวมที่เท้ากดบุ๋ม วัด BP = 170/10 mmHg Pulse 100 ครั้ง/นาที RR = 20 ครั้งต่อนาที มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว แต่ไม่มีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ร่วมกับมีอาการปวดท้องมาก มีเลือดออกทางช่องคลอด มาโรงพยาบาลแพทย์ตรวจร่างกายพบระดับยอดมดลูก 3/4 เหนือสะดือ ท้องแข็ง คลำส่วนของทารกในครรภ์ไม่ได้ ฟัง FHS ไม่ได้ เริ่มมีอาการบวมกดบุ๋ม 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล แต่ไม่ได้ไปพบแพทย์ที่ไหน
การวินิจฉัย
การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์ คลอดก่อนกำหนด
การตรวจร่างกาย พบเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับมีอาการเจ็บครรภ์ (painful bleeding) มีการหดรัดตัวของมดลูกแบบ tetanic หรือมดลูกแข็งเหมือนไม้กระดาน มีอาการกดเจ็บที่มดลูก น้ำคร่ำมีเลือดปน ฟังเสียงหัวใจหรือคลำส่วนของทารกไม่ได้ รวมทั้งอาจมีอาการและอาการแสดงของการเสียเลือด เช่น ซีด ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น ซึ่งในสตรีตั้งครรภ์รายนี้ตรวจร่างกายพบระดับยอดมดลูก 3/4 เหนือสะดือ ท้องแข็ง คลำส่วนของทารกในครรภ์ไม่ได้ ฟัง FHS ไม่ได้
การตรวจทางท้องปฏิบัติการ ได้แก่ ในรายที่รุนแรงค่า Hb และเกร็ดเลือดจะต่ำ ระดับไฟบริโนเจนในพลาสมาต่ำกว่า 150 mg/dL และพบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (PT/PTT)
การตรวจพิเศษ ได้แก่ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) ดูตำแหน่งรกจะพบ retroplacenta blood clot และช่วยวินิจฉัยแยกจากภาวะรกเกาะต่ำ
อาการและอาการแสดง
tetanic contraction และมีความเจ็บปวดจากมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง
อาจฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ไม่ได้
painful vagina bleeding ลักษณะเลือดมีสีคล้ำ หรืออาจไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด หากรกเริ่มลอกจากส่วนกลางของรก
ถ้าเสียเลือดอย่างรุนแรง ระดับของยอดมดลูกจะสูงขึ้นและมดลูกหดรัดตัวแข็งเกร็ง
มีอาการแสดงของการตกเลือดที่รุนแรงกว่าปริมาณเลือดที่ออกให้เห็นทางช่องคลอด และกดเจ็บบริเวณมดลูก
พยาธิสภาพ
เกิดจากการที่มีเลือดออกในชั้น decidua basalis ทำให้รกแยกตัวออกจากผนังมดลูก
เลือดที่ออกเปลี่ยนเป็นก้อนเลือด (hematoma) กั้นอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูกและกดเนื้อรกไว้
หากเลือดออกไม่มาก อาจไม่แสดงอาการให้เห็น จะตรวจได้ภายหลังรกคลอดซึ่งจะเห็นรอยกดของก้อนเลือดบนเนื้อรกด้านแม่
ถ้ารกลอกตัวก่อนกำหนดไม่นานจะไม่สามารถแยกจากรกที่คลอดปกติได้
ในบางรายที่มีการฉีกขาดของหลอดเลือดระหว่างรกและผนังมดลูกเพิ่มมากขึ้น จะทำให้เลือดขังและเซาะทำให้พื้นที่ของการแยกตัวของรกขยายวงกว้างออกไปเรื่อยๆ และมดลูกไม่สามารถหดรัดตัวเพื่อที่จะทำให้เส้นเลือดตีบได้เนื่องจากยังมีทารกอยู่ในโพรงมดลูกจนกระทั่งเลือดอาจเซาะไปจนถึงเยื่อหุ้มทารกกับผนังมดลูก และเลือดอาจจะออกมาให้เห็นทางช่องคลอดได้ ซึ่งเป็นชนิด revealed หรือ external hemorrhage หรือในบางรายเยื้อหุ้มทารกยังติดอยู่กับผนังมดลูกศีรษะทารกแนบชิดอยู่กับผนังมดลูกหรือเลือดที่ออกยังเซาะมาไม่ถึงขอบรกทำให้เลือดยังขังอยู่ในโพรงมดลูกซึ่งเป็นชนิด concealed หรือ internal hemorrhage
ในกรณีที่เลือดไม่สามารถไหลออกทางช่องคลอดได้ อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการแตกของเยื่อหุ้มทารก เป็นผลให้เลือดไหลเข้าไปปนกับน้ำคร่ำ และเลือดอาจแทรกเข้าไปอยู่ในใยกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้มดลูกมี irritability และ tone สูง มดลูกหดรัดตัวแข็งเกร็งตลอดเวลา กดเจ็บ
หากเลือดเซาะเข้าไปคั่งในกล้ามเนื้อมดลูกมากขึ้นจะเป็นผลให้มดลูกมีสีแดงคล้ำหรือสีม่วงเป็นจ้ำๆ และมดลูกหดรัดตัวไม่ได้ซึ่งเรียกว่า Couvelaire uterus หรือ Utero-placental apoplexy
บางรายเลือดอาจเซาะเข้าไปใน broad ligament และอาจซึมผ่านชั้น serosa ของมดลูกเข้าไปในช่องท้องได้
การที่มีเลือดออกปริมาณมากทำให้ปริมาตรของเลือดในร่างกายต่ำลง (hypovolemia) เกิดภาวะช็อกจากการเสียเลือด หรือเกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (consumptive coagulopathy) ซึ่งเป็นภาวะที่ร่างกายสูญเสีย fibrinogen ไปมากจึงทำให้ระดับ fibrinogen ในเลือดต่ำลง (hypofibrinogenemia) รวมทั้ง coagulation factors ตัวอื่นๆ จะลดลงด้วย จึงมีผลทำให้เกิดอาการเลือดไม่แข็งตัวทั่วร่างกาย (disseminated intravascular coagulopathy: DIC)
บางรายอาจเกิดมี tromboblastin จาก decidua และรกเข้าไปในกระแสเลือดของสตรีมีครรภ์ เกิดภาวะน้ำคร่ำอุดตันในหลอดเลือด (amniotic fluid embolism) ซึ่งจะไปกระตุ้นให้มีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดก็ fibrinogen ในเลือดที่ต่ำอยู่แล้วจึงถูกใช้หมดไป ส่งผลให้เกิด DIC ตามมา ความดันโลหิตต่ำลง ปัสสาวะออกน้อยเนื่องจากเลือดไหลผ่านไตไม่เพียงพอ และเกิดภาวะไตวายได้
การพยาบาล
ในรายที่เลือดออกมากให้ absolute bed rest จัดท่าตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน 4-5 ลิตร/นาที
ให้สารน้ำและเลือดตามแผนการรักษา
งดอาหารและน้ำทางปาก
บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก
งดตรวจทางช่องคลอดและทางทวารหนัก
เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด หมู่เลือด การนับเม็ดเลือด เกล็ดเลือด การแข็งตัวของเลือด และอื่นๆ ตามแผนการรักษา
หากมีภาวะช็อกให้รายงานแพทย์ทันที จัดให้นอนราบ ไม่หนุนหมอน และห่มผ้าให้อบอุ่น
เตรียมช่วยคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอดตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังการตกเลือดในระยะหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะ hypovolemic shock เนื่องจากสูญเสียเลือดมาก
ปวด เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว และเนื้อเยื่อบอบช้ำจากภาวะ retroplacental bleeding
การรักษา
แตกต่างกันไปในแต่ละราย ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ ภาวะสุขภาพของสตรีมีครรภ์และทารกในครรภ์ เพื่อคงระดับปริมาตรเลือดในร่างกาย แก้ไขภาวะโลหิตจาง
ในกรณีที่เลือดออกมาให้เลือดหรือสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ
ให้ออกซิเจน
สวนปัสสาวะค้างเพื่อประเมินปริมาณน้ำเข้า-ออก
ประเมิน central venous pressure (CVP)
ประเมินภาวะ DIC
ประเมินภาวะ hypovolemic shock
พิจารณาผ่าตัดคลอดโดยเร็ว
ในกรณีที่เลือดออกไม่มาก และตั้งครรภ์ยังไม่ครบกำหนด อาจพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก หาก
ครรภ์ครบกำหนดแล้ว อาจเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อช่วยเร่งคลอด